Oikean munasarjan papillaarinen seroottinen rajakasvain

Historia

14-vuotias aiemmin terve tyttö valitti 6 viikkoa kestänyttä lisääntyvää vatsakipua, joka oli alkanut periumbilikaaliselta alueelta ja sen jälkeen lokalisoitunut oikeaan alakulmaan. Hän oli lihonut vähentyneestä ruokahalusta huolimatta. Aiemmalla lääkärikäynnillä annettiin antasideja ja laksatiiveja, mutta kipu ei sen jälkeen poistunut tai vähentynyt. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin vatsanesteen aalto ja arkuus oikeassa alaneljänneksessä. Laboratoriotutkimusten tulokset osoittivat, että täydellisten verisolujen määrä oli 11,1 × 109/l (normaali vaihteluväli 4,8-11,8 × 109/l) ja erytrosyyttien laskeutumisnopeus oli lievästi koholla 30 mm/h (normaali vaihteluväli 0-20 mm/h). Seerumin CA-125-määrityksen tulokset, jotka saatiin 3 päivää sairaalaan tulon jälkeen, osoittivat selvästi kohonnutta syöpäantigeenipitoisuutta, 351 U/ml (normaali vaihteluväli 0-34 U/ml).

Kuvantamislöydökset

Kuvantamisarviossa, jossa käytettiin kontrastiaineella tehostettua vatsan ja lantion tietokonetomografiaa (TT), näkyi lantion molemmilla puolilla sijainnut suuri, heterogeenisesti laajeneva pehmytkudosmassa, jossa oli useita lonkeronmuotoisia ulkonemia. Massan mitat olivat 10 × 4 × 8 cm. Askites oli laaja, ja useita pehmytkudoskyhmyjä oli hajallaan omentumissa, vatsakalvolla sekä maksan ja pernan vatsakalvon pinnalla (,kuva 1). Lisäksi havaittiin useita mesenteriaalisia ja retroperitoneaalisia imusolmukkeita, joiden läpimitta oli alle 1 cm.

Doppler-ultraäänitutkimuksella (US) saaduissa lantion transabdominaalisissa kuvissa näkyi suuri kasvain, joka liittyi pääasiassa oikeaan lisäkivekkeeseen ja joka ulottui takimmaiseen cul-de-saciin ja vasempaan lisäkivekkeeseen. Useita kystisiä alueita, joista joillakin oli keskellä alue, jolla oli keskinkertainen kaikuvuus ja jossa oli huomattava verisuonitus, olivat hallitsevat US-piirteet (,Kuva 2,).

Patologinen arviointi

Tutkimuksellisessa laparotomiassa todettiin massiivinen askites. Oikeaan munasarjaan oli kiinnittynyt suuri kukkakaalinmuotoinen massa ja vasemman munasarjan pinnalla oli pienempi mutta samanlainen massa. Vatsakalvossa ja suoliliepeessä oli useita kasvainimplantteja. Vatsakalvon implantista otetun histopatologisen pikajäädytysleikkeen arvioinnissa todettiin munasarjojen epiteelisolukasvain. Potilaalle tehtiin oikeanpuoleinen salpingo-oophorektomia, vasemmanpuoleinen osittainen oophorektomia, omentektomia, useiden vatsakalvoimplanttien poisto ja retroperitoneaalisten imusolmukkeiden arviointi. Oikeassa munasarjassa oli 12 × 8 × 5 senttimetrin kokoinen 234-g mureneva harmaanruskea rakeinen papillaarinen kasvainmassa, jossa oli kiinteä valkoinen sidekudosydän. Keskeinen 3 cm:n kystinen alue ympäröi useita granulaarisia papillaarisia ulokkeita (,kuva 3). Resekoitu oikea munasarjamassa koostui suurelta osin runsaasti eksofyyttisestä papillaarisesta seroottisesta kasvaimesta, jossa oli melko laajoja mikropapilloja eli tupsuja, jotka viittasivat pahanlaatuisen potentiaalin rajamailla (,kuva 4). Vasemman munasarjan subtotaalisesta resektiosta ja useista serosaalisista kasvainimplantaateista saatujen kudosnäytteiden analyysi osoitti samanlaisia histologisia komponentteja. Stroomainvaasiota (kuten täysimittaisessa karsinoomassa) ei esiintynyt.

Keskustelu

Munasarjojen papillaariset seroottiset rajakasvaimet, jotka tunnetaan myös nimellä munasarjojen kasvaimet, joiden pahanlaatuinen potentiaali on vähäinen, kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1929, ja Maailman terveysjärjestö (WHO) määritteli ne erillisluokitettaviksi 1970-luvun alussa. Kuten useimmat epiteeliperäiset munasarjakasvaimet, papillaariset rajakasvaimet ovat peräisin seroosi- tai mukiinisoluista. Nämä kasvaimet ovat munasarjojen epiteliaalisten kasvainten alaryhmä, johon liittyy munasarjojen ulkopuolista tautia, mutta joiden taudinkulku on indolentti ja ennuste suotuisampi kuin pahanlaatuisille kasvaimille tyypillisillä vastaavilla kasvaimilla (,1-,4). Borderline-luokkaan kuuluu noin 4-14 prosenttia kaikista munasarjojen epiteelisoluista. Borderline-kasvaimiin sairastuneiden naisten keski-ikä on noin 10 vuotta nuorempi ilmenemishetkellä kuin pahanlaatuisiin munasarjojen epiteelikasvaimiin sairastuneiden naisten keski-ikä. Borderline-kasvaimia esiintyy pääasiassa teini-ikäisillä ja nuorilla naisilla, kuten tässä raportoidussa tapauksessa (,5,,6). Kasvaimet ovat kliinisesti piileviä, kunnes ne saavuttavat pitkälle edenneen koon tai vaiheen. Eräässä tutkimuksessa yleisimmät alkuvaiheen oireet olivat vatsakipu, lisääntyvä vatsan ympärysmitta tai paisuminen ja vatsan massat. Kuusitoista prosenttia potilaista oli diagnoosihetkellä oireettomia (,7).

Munasarjojen epiteelikasvaimet, olivatpa ne sitten hyvänlaatuisia, vähän pahanlaatuisia tai pahanlaatuisia, ovat ensisijaisesti kystisiä kasvaimia (joko yksi- tai monilokulaarisia) (,8). Yleensä kiinteän kudoksen määrä korreloi pahanlaatuisuuden todennäköisyyden kanssa (,9,,10). Borderline-kasvaimilla on taipumus kehittyä eksofyyttisesti munasarjan pinnalle tunkeutumatta taustalla olevaan stroomaan. Papillaariset ulokkeet ovat tyypillisiä ja usein runsaita epiteelikasvaimissa, joiden pahanlaatuisuuspotentiaali on vähäinen, kun taas hyvänlaatuisissa kystadenoomissa niitä ei tyypillisesti esiinny tai ne ovat merkityksettömiä. Papillaarisia ulokkeita esiintyy myös monissa pahanlaatuisissa munasarjojen epiteelikasvaimissa, vaikka solidit elementit ovat usein tällaisten kasvainten hallitseva piirre (,10-,12). Eräässä tutkimuksessa papillaarisia ulokkeita havaittiin 13 prosentissa hyvänlaatuisista kasvaimista, 67 prosentissa matalan pahanlaatuisen potentiaalin kasvaimista ja 38 prosentissa pahanlaatuisista kasvaimista tietokonetomografiassa tai magneettiresonanssikuvissa (,11). Rajakasvaimen diagnoosia olisi harkittava, kun nuorilla potilailla havaitaan munasarjakasvain, jossa on runsaasti papillaarisia ulokkeita. Koska kuvantamisen spesifisyys ei mahdollista rajakasvaimen varmaa erottamista pahanlaatuisesta seroosisesta munasarjakasvaimesta, molemmat kasvaintyypit edellyttävät eksploratiivista laparotomiaa kirurgista ja patologista vaiheistusta varten (,13).

Raportoitu retroperitoneaalisen lymfaattisen osallistumisen ilmaantuvuus, joka havaittiin kirurgisessa staging-tutkimuksessa potilailla, joilla oli borderline-munasarjakasvaimia, oli eräässä tutkimuksessa 21 %; vaikka potilaiden nodaalinen status ei vaikuttanut merkittävästi eloonjäämiseen, potilailla, joilla oli paikallinen intraperitoneaalinen tauti ja nodaalinen osallistuminen, oli korkeampi uusiutumisprosentti (,14).

Doppler-USA:n avulla havaittavissa oleva intraperitoneaalisen verenkierron ilmaantumisprosentti borderline-kasvaimissa on samankaltainen kuin pahanlaatuisissa kasvaimissa: Virtaus näkyy 90 prosentissa rajakasvaimista ja 92 prosentissa pahanlaatuisista kasvaimista. Resistenssi- ja pulsatiliteetti-indeksit ovat myös merkittävästi pienemmät karsinoomissa ja munasarjojen rajakasvaimissa kuin hyvänlaatuisissa kasvaimissa (,15). Väridoppler-USA:n ja seerumin CA-125-testin yhdistettyä käyttöä on suositeltu hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten munasarjakasvainten erottamiseksi toisistaan (,16). Pitkälle edenneissä vaiheissa esiintyy kasvainimplantteja kontralateraaliseen munasarjaan, omentumiin ja vatsakalvon pintaan, vaikkakin ne käyttäytyvät hyvänlaatuisesti ja jäävät sijaitsemaan alla olevien kudosten pinnalle, toisin kuin pahanlaatuisen munasarjakarsinooman invasiiviset kasvainimplantit. Vähemmistöön rajakasvaimista liittyy invasiivisia vatsakalvoimplantteja, jotka voivat uusiutua tai edetä ja käyttäytyä kuten matala-asteiset karsinoomat (,19-,21). Kontralateraalinen munasarja ja vatsakalvo olisi tutkittava huolellisesti seurantakuvantamisen yhteydessä kaikilla potilailla, joita hoidetaan pitkälle edenneen taudin vuoksi, erityisesti niillä, joiden tautiin liittyy invasiivisia kasvainimplantteja. CT- ja MR-kuvantaminen ovat yhtä käyttökelpoisia munasarjojen ulkopuolisen taudin havaitsemisessa (,8) kuin pahanlaatuisten munasarjakasvainten havaitsemisessa.

Kasvaimen invasiivisuus voidaan todeta laparotomiassa, mikä on olennaista stagingin kannalta (,9). Ennuste on erinomainen, kun tauti rajoittuu munasarjaan (I-vaiheen tauti); eloonjäämisprosentti on 99,5 %. Kirurgista poistoa pidetään parantavana vaiheen I taudissa. Vaiheen II-IV tautia sairastavilla potilailla luotettavin ennusteellinen indikaattori on vatsakalvon kasvainimplantin tyyppi (invasiivinen tai ei-invasiivinen). Eräässä katsausartikkelissa raportoitiin, että potilaiden, joilla oli pitkälle edenneen vaiheen kasvain ja noninvasiivinen kasvainimplantti, eloonjäämisprosentti oli 95,3, kun taas invasiivisen kasvainimplantin saaneiden potilaiden eloonjäämisprosentti oli 66 (,20). Pitkälle edenneen taudin hoidossa käytetään usein leikkauksen ja kemoterapian yhdistelmää, vaikka adjuvanttihoidon tehokkuutta ei ole vielä osoitettu prospektiivisissa kliinisissä tutkimuksissa (,19). Koska monet potilaat, joilla on munasarjojen rajakasvaimia, ovat hedelmällisessä iässä, hoito hedelmällisyyttä säästävällä leikkauksella on tärkeää; tämä vaihtoehto on kuitenkin yleensä varattu potilaille, joilla on I-vaiheen tauti. Yhden tutkimuksen tulokset osoittivat, että potilaiden, joille tehtiin kystektomia (kontralateraalisen oophorektomian kanssa tai ilman sitä), uusiutumisprosentti oli korkeampi kuin potilailla, joille tehtiin munasarjan oophorektomia primaarikasvaimen kanssa (58 % ja 23 %); kuolleisuus oli kuitenkin alhainen molemmissa potilasryhmissä (,22).

Kirurginen hoito tässä raportoidussa tapauksessa koostui oikeanpuoleisesta salpingo-o-oophorektomiasta, vasemmanpuoleisesta subtotaalisesta oophorektomiasta ja kasvaimen poistosta. Adjuvanttia kemoterapiaa ei annettu. Koska potilas ja hänen perheensä olivat haluttomia jatkamaan välitöntä totaalista kohdunpoistoa ja molemminpuolista salpingo-ooporektomiaa, potilasta on seurattava tiiviisti uusiutumisen varalta, sillä taudin osia saattaa jäädä vasempaan munasarjaan.

.