Oireet muut kuin rintakipu voi olla tärkeää diagnoosissa ”Hiljainen iskemia” tai ”Hiljaisuuden äänet”

Tapauksen esittely: Vuonna 2001 rutiinitutkimuksissa 58-vuotiaalla miehellä, jolla oli suvussaan sydänsairauksia, oli normaalia korkeammat kolesteroliarvot ja korkea verenpaine. Lääkärin suositus oli syödä vähemmän pikaruokaa ja ottaa antikolesterolilääkitystä, joka lopetettiin, kun kolesterolitaso laski. Hänen verenpaineongelmansa hoidettiin onnistuneesti. Hänen rasituskokeensa oli onnistunut, ja hän alkoi harrastaa liikuntaa 2-3 kertaa viikossa sekä noudattaa South Beach -dieettiä. Potilas ei valittanut rintakipua, eikä sydändiagnostisia lisätestejä suositeltu. Akuutti hengenahdistus ja lievä rintakipu vuonna 2004 johtivat sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen, joka edellytti välitöntä nelinkertaista ohitusleikkausta. Potilas ilmaisi myöhemmin mielipiteensä siitä, että ihmisten, joilla on sukuanamneesi, korkea kolesteroli ja korkea verenpaine, tulisi harkita angiografiaa, vaikka heillä ei olisi oireita.

Tausta

Arviolta 2-3 miljoonalla vakaata sepelvaltimotautia sairastavalla ihmisellä Yhdysvalloissa on nykyään näyttöä oireettomasta iskemiasta. On yleisesti hyväksytty, että ≈20 % ei-kohtauksellisista sydänkuolemista ja lähes puolet äkillisistä sydänkuolemista johtuu jo olemassa olevasta, mutta diagnosoimattomasta kardiovaskulaarisesta aivoverenkiertohäiriöstä.1 Nykyaikaisen kliinisen kardiologian tärkeäksi tavoitteeksi tulisikin asettaa äänettömän ja siksi epäilemättömän taudin paljastaminen, jotta voitaisiin vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien esiintyvyyttä tai jopa kuolemantapauksia alttiilla henkilöillä. Tätä silmällä pitäen American Heart Associationin Prevention V -konferenssissa2 ehdotettiin toimistokokeiden ja muiden ei-invasiivisten lisämenetelmien käyttöä valikoiduilla potilailla.

On alettu hyväksyä, että yhden tai useamman KHK:n klassisen riskitekijän esiintyminen, vaikka ei olisikaan tyypillistä rintakipua, ja päinvastoin, että tyypillinen rintakipu, vaikka ei olisikaan olemassa riskitekijöitä, edellyttää kardiologista arviointia. Huolta aiheuttavat kuitenkin ne suhteellisen nuoret ihmiset, joilla ei ole diagnosoituja riskitekijöitä ja joilla ei ole rintakipua. Onko olemassa muita subjektiivisia ilmenemismuotoja, jotka voivat olla tai voivat olla oireita subkliinisestä sepelvaltimoiden ateroskleroosista, joka aiheuttaa sydänlihasiskemiaa? Onko olemassa muita ilmauksia kuin kipu, jotka on ehdottomasti saatava potilaan, perusterveydenhuollon lääkärin ja varsinkin kliinisen kardiologin tietoisuuteen hiljaisen sydänlihasiskemian mahdollisuudesta ja jotka edellyttävät lisätutkimuksia?

Dyspnea

Lääkäri katsoo usein, että hengenahdistus ei ole vakava varoitusmerkki; se voidaan kuitata kohtuuttomaksi fyysiseksi rasitukseksi, emotionaaliseksi kiihtymykseksi tai jopa mahdollisesti tupakoinnin aiheuttaman keuhkosairauden seuraukseksi. Hengenahdistuksen ja iskeemisen sydänlihaksen välistä suoraa yhteyttä ei tunneta täysin, ja useimmiten tämän oireen katsotaan liittyvän sydämen vajaatoimintaan. Pelkkä hengenahdistus ilman rintakipua positiivisen rasituskokeen selvänä merkkinä kuvattiin vuonna 1968 Phibbsin ja työtovereiden3 toimesta. He havaitsivat tämän oireen yksinään 25,6 prosentilla potilaista EKG-positiivisen rasituskokeen yhteydessä, kun taas klassista anginaalisesta kivusta kärsi vain 17,3 prosenttia tutkituista. Suuressa sarjassa potilaita, jotka lähetettiin arvioimaan hengenahdistusta4 , 42 prosentilla, joilla oli pelkästään tämä oire, oli rasituskaikukardiografiassa iskeemia, kun taas 19 prosentilla oli rintakipua. Kolmen vuoden seurannan aikana kuolemantapauksia ja muita kuin kuolemaan johtaneita infarkteja esiintyi huomattavasti useammin potilailla, joilla oli hengenahdistus, kuin potilailla, joilla ei ollut hengenahdistusta. Hyperventilaatio voi olla myös ”hiljaisuuden ääni”, koska se sisältyi epätyypillisiin oireisiin, joita arvioitiin ikääntyneessä väestössä angiografisen KHK:n varalta, eikä se eronnut tyypillisestä anginaalisesta kivusta KHK:n esiintymisen ennustamisessa kummallakaan sukupuolella.5

Pelkkä hengenahdistus voi olla akuutin sepelvaltimotautioireyhtymänkin oire, ja sitä todettiin esiintyvän 26 %:lla EuroHeart-aineiston potilaista.6 Brieger ja työtoverit7 havaitsivat, että niistä 8,4 %:sta potilaista, jotka esittivät oireensa ilman rintakipua, lähes puolella oli pelkkää hengenahdistusta. Potilailla, joilla oli hengenahdistusta tai muita epästabiilin angina pectoriksen kivuttomia ilmenemismuotoja, oli suurempi sairastuvuus ja kuolleisuus. Me8 olemme osoittaneet, että akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän epätyypilliset ilmenemismuodot, mukaan lukien hengenahdistus, yleistyvät merkittävästi iän myötä.

Dyspnea diabeetikkopotilaalla

Diabeetikkopotilailla, joiden pääasiallinen oire oli hengenahdistus, oli huomattavasti huonompi hoitotulos ja suurempi todennäköisyys iskeemisten poikkeavuuksien esiintymiselle perfuusion yksifotoniemissiokompuuttitietokonetomografiassa (SPECT-kuvaus) kuin niillä potilailla, jotka kärsivät tyypillisestä angina pectoriksen oireista tai jotka olivat oireettomia.9 Di Carli ja Hachamovitch10 käsittelivät oireettomien diabeetikkojen okkultoituneen aivoverenkiertohäiriön seulonnan ongelmaa ja korostivat poikkeavien SPECT-löydösten erinomaista tuottoa hengenahdistuksen yhteydessä. Rasitushengenahdistus ei kuitenkaan ole yhtä spesifinen iskemian diagnosoinnissa kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla, kuten Gupta ja työtoverit11 totesivat, koska se voi johtua anemiasta, tilavuuden ylikuormituksesta ja useista muista munuaisten vajaatoimintaan liittyvistä tekijöistä.

Palpitaatio

Potilaan subjektiivista tunnetta nopeasta, joskus epäsäännöllisestä sydämenlyönnistä, johon liittyy vapinan tunne rinnassa, kokemusta, jota kutsumme palpitaatioksi, lääkäri ei välttämättä tunnista merkkinä sydänlihasiskemiasta. Näin on siitä tunnetusta käsityksestä huolimatta, että iskemia on merkittävä merkki sydämen rytmihäiriöistä, lähinnä kammioperäisistä rytmihäiriöistä12 , varsinkin jos hiljaisen sydänlihasiskemian syyksi epäillään vasospastista mekanismia13 . Ambulatorisessa EKG-seurannassa on osoitettu rytmihäiriöiden lisääntyminen ohimenevien iskeemisten episodien aikana14,15 ja myös se, että sydämen kiihtyvyys yleensä edeltää ohimenevää hiljaista episodia ja usein jatkuu sen aikana.16 Tresch ja Aronow17 korostivat, että sydämen rytmihäiriöt voivat olla iäkkäiden potilaiden sydänlihasiskemian ilmentymä. Nyt tiedämme, että ohimenevästi iskeemisessä sydänlihaksessa tapahtuu rakenteellisia muutoksia.18 Lihassyiden hypertrofia ja lisääntynyt interstitiaalinen ei-muskulaarinen kudos kehittyvät erityisesti endokardiaalisessa kerroksessa, ja sydänlihaksen muuttuneet elektrofysiologiset ominaisuudet luovat rytmihäiriöalttiin ympäristön, jolla on hengenvaarallinen potentiaali. Wit ja työtoverit19 osoittivat sydänlihasiskemian merkittävät vaikutukset sydänlihassolun elektrofysiologisiin ominaisuuksiin. Vaikka tämä yhteys iskemian ja rytmihäiriöiden välillä vaikuttaa ilmeiseltä, ei ole dokumentoitu, että ohimenevien nopeiden tai epäsäännöllisten sydämenlyöntien havaitseminen voisi olla ainoa ilmaus muuten hiljaisesta iskeemisestä episodista.

Väsymys

Potilas voi valittaa äkillistä kävelykyvyn rajoittumista ja tuntea olonsa ”äkillisesti heikoksi”. Braunwald20 pitää väsymystä ”yhtenä yleisimmistä oireista potilailla, joiden sydän- ja verisuonitoiminta on heikentynyt” ja myös ”yhtenä epäspesifisimmistä oireista”. Hän kuitenkin mainitsee, että väsymys voi olla ”mahdollinen” oire, joka voi edeltää akuuttia sydäninfarktia tai liittyä siihen. Thadani21 huomautti, että potilaan kävelymatkan heikkenemisen pitäisi kiinnittää lääkärin huomio iskemiaan, jos siihen liittyy rintakipua; ilman kipua tämä vaiva kuitenkin viittaa yleensä sydämen vajaatoiminnan diagnoosiin. Väsymys diabeetikoilla, jotka ovat muuten oireettomia, vaatii American Diabetes Associationin suositusten mukaan lisätestejä sydämen vajaatoiminnan varalta22. Huolimatta siitä, että sepelvaltimoiden verenkierron rajoittuminen, joka johtaa sydänlihasiskemiaan, on ilmeisesti hyvä syy tuntea itsensä ”heikoksi”, arvovaltaisissa teksteissä ei mainita väsymystä ohimenevän iskeemisen kohtauksen mahdollisena ilmauksena.

Erektiohäiriö

Tämä oire voi olla potentiaalinen merkkiaine, jonka avulla voidaan tunnistaa diabeetikkopotilaat, jotka tulisi seuloa piilevän KHK:n varalta; erään aihetta käsittelevän tutkimuksen kirjoittajat23 ehdottavat myös, että jos diabeetikkopotilailla epäillään piilevää KHK:ta, erityisesti jos lisäksi esiintyy muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä, on tarpeen tehdä rasitus-EKG ennen kuin erektiohäiriön hoito aloitetaan.

Genetiikka

Toinen tärkeä ”ääni” ennenaikaisen CAD:n kätkemisestä voidaan havaita henkilön sukuhistorian huolellisesta kuuntelusta. Potilaan vanhempien sairaushistoriasta voi kuulla vahvan varoitusmerkin, ja varoitus on vielä vahvempi, jos lääkäri kuuntelee potilaan sisarusten sairaushistoriaa. Nasir ja työtoverit24 tutkivat lähes 10 000 oireetonta henkilöä, ja jos vanhemmalla oli ennenaikainen sepelvaltimotauti, se liittyi miehillä 64 %:lla sepelvaltimotaudin esiintyvyyteen ja vielä suuremmalla esiintyvyydellä (78 %), jos yhdellä sisaruksella oli ennenaikainen sairaus. Vastaavat luvut naisilla olivat 36 % ja 56 %. Tämä ja muut äskettäin saadut tiedot voivat olla lisävälineitä perheriskipisteytykseen, jota voidaan soveltaa väestöseulonnassa riskiperheiden tunnistamiseksi, jotta voidaan tunnistaa perheet, joissa on riski ja joihin voidaan mahdollisesti puuttua.25 O’Donnellin26 kanssa voi vain olla samaa mieltä siitä, että vaikka koko genomin kattavia testejä olisi pian saatavilla genotyypin määrittämistä tai sekvensointia varten tautiin liittyvien geneettisten varianttien tunnistamiseksi, tarkalla perhehistorialla on todennäköisesti edelleen tärkeä rooli kliinisessä käytännössä riskin ennustamisessa ja ennaltaehkäisyssä.

Ohjeita kliiniselle lääkärille

Kuten Prevention V -konferenssissa korostettiin,2 riskinarviointi aloitetaan lääkärin vastaanotolla. Siinä missä potilas saattaa ymmärtää väärin epämääräisen tai epäselvän sydäntuntemuksen syyn ja merkityksen,27 lääkärin korvan ei pitäisi olla huomaamatta näitä iskemian ”ääniä”, koska tämä tila, jos sitä ei diagnosoida, pidentää varmasti taudin piilevää aikaa ja johtaa mahdollisesti vakaviin seurauksiin potilaalle. Koska CAD:n diagnosoimiseksi on nykyään käytettävissä monia uusia diagnostisia menetelmiä, niitä olisi sovellettava potilaaseen, vaikka prekordiaalista kipua ei esiintyisikään, jos muut oireet viittaavat mahdollisesti iskemiaan. Meidän olisi kuultava nämä ”hiljaisuuden äänet”, vaikka ne olisivat vain ”kuiskattuja”. Meidän ei pitäisi jättää käyttämättä kehittyneitä diagnostisia ja terapeuttisia mahdollisuuksiamme eikä antaa hiljaisen iskemian ”kasvaa syövän tavoin.”

Jalkahuomautukset