Onko olemassa kontraindikaatioita siirryttäessä intramuskulaarisesta ihonalaiseen Depo-Proveraan?

Kysymys
Minulla on useita teini-ikäisiä naispotilaita, jotka saavat intramuskulaarista Depo-Proveraa® ja voivat hyvin. Mitä minun pitäisi ottaa huomioon, ennen kuin siirrän heidät uuteen ihonalaiseen valmisteeseen? Ovatko huolenaiheet luun mineraalitiheyden vähenemisestä samat molemmissa valmisteissa?

Vastaus: Laurie E. Scudder, MS, NP-C Apulaisprofessori, terveystieteiden korkeakoulu, George Washingtonin yliopisto, Washington, D.C:n osavaltiossa; opetussuunnitelmakoordinaattori, Sairaanhoitajapraktiikkavaihtoehdot Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depot-medroksiprogesteroniasetaatti (Depo-Provera®, DMPA) on erittäin hyvä vaihtoehto nuorten ehkäisyyn. Lukuisat tutkimukset ovat dokumentoineet tämän menetelmän yleisen tehokkuuden ja hyväksyttävyyden teini-ikäisillä. Itse asiassa tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että DMPA:ta käyttävillä teini-ikäisillä oli huomattavasti pienempi todennäköisyys tulla raskaaksi kuin suun kautta otettavia tai laastariehkäisyvalmisteita käyttävillä teini-ikäisillä.

DMPA tukahduttaa hypotalamus-aivolisäke-munasarja-akselia, mikä johtaa hypoestrogeeniseen tilaan ja luun aineenvaihdunnan heikkenemiseen. Huoli luun mineraalitiheyden (BMD) vähenemisestä johti Food and Drug Administrationin (FDA) mustan laatikon varoituksen antamiseen vuonna 2005. Varoituksessa todettiin, että naisille olisi kerrottava BMD:n vähenemisen riskistä ja että valmisteen käyttö olisi rajoitettava kahteen vuoteen, ellei muita vaihtoehtoja suositella. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että BMD:n väheneminen lisäisi murtumariskiä. Lisäksi BMD:n aleneminen näyttää olevan suurelta osin, vaikkakaan ei ehkä kokonaan, palautuvaa, kun valmisteen käyttö lopetetaan. Huoli mahdollisesta BMD:n vähenemisestä on kuitenkin johtanut siihen, että DMPA:n määrääminen on vähentynyt.

Vaikka tästä haittavaikutuksesta nuorilla on joitakin avoimia kysymyksiä, suurin osa tähänastisesta näytöstä viittaa siihen, että tämän ehkäisymenetelmän edut tässä ikäryhmässä ovat suuremmat kuin nämä huolenaiheet, erityisesti nuorilla tytöillä, jotka eivät ole onnistuneet muilla menetelmillä. Maailman terveysjärjestö, Kanadan synnytys- ja naistentautilääkäreiden yhdistys (Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada) ja nuorisolääketieteen yhdistys (Society for Adolescent Medicine) suosittelevat yksimielisesti, että DMPA:ta voidaan käyttää turvallisesti edellyttäen, että potilasta valistetaan asianmukaisesti kalsiumin ja D-vitamiinin lisäravinteiden ottamisesta, kannustetaan painoa kannattelevaan liikuntaan, tupakoinnin lopettamiseen sekä alkoholin ja kofeiinin käytön vähentämiseen.

Viime aikoihin saakka DMPA:ta oli saatavana vain 150 mg/ml:n pitoisuuksiltaan lihasensisäisesti annosteltuna. Vuonna 2005 FDA kuitenkin hyväksyi 104 mg/ml:n ihonalaisen valmisteen (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Tämä uudempi valmiste on yhtä tehokas, vaikka annosta on pienennetty lähes 30 prosenttia, eikä siihen vaikuta paino tai rotu. Avoimissa tutkimuksissa, joihin sisältyi yli 16 000 sykliä, ei itse asiassa esiintynyt yhtään raskautta. Lihaksensisäisiä ja ihonalaisia valmisteita käyttävien naisten välillä ei näytä olevan merkittäviä eroja BMD:n menetyksessä.

Vähän kirjallisuudessa käsitellään näkökohtia, jotka ovat tärkeitä siirrettäessä potilaita lihaksensisäisistä valmisteista ihonalaisiin valmisteisiin. Kliinikoiden tulisi kuitenkin ottaa huomioon useita seikkoja:

1. Kustannukset — Uusi ihonalainen valmiste on kalliimpi, vaikka hinnat vaihtelevat. Kaikki sairausvakuutusyhtiöt eivät sisällytä DMPA-subQ-valmistetta lääkesuunnitelmiinsa.

2. Haittavaikutusprofiili — Molempiin valmisteisiin liittyy läpimurtoverenvuotoa, joskin mallit ovat jonkin verran erilaisia. Molemmilla valmisteilla läpilyöntivuoto ja tiputtelu häviävät useimmilla naisilla 3-4 syklin kuluessa. Muut haittavaikutukset, kuten akne, libidomuutokset, injektiokohdan reaktiot ja päänsärky, ovat samankaltaisia molemmilla valmisteilla.

3. Painonnousu — DMPA-subQ-valmisteen pakkausselosteessa todetaan, että keskimääräinen painonnousu kahdella valmisteella on samankaltainen. Anekdoottisesti monet kliinikot sekä Managing ContraceptionWebsite -verkkosivusto kuitenkin raportoivat, että ihonalaiseen valmisteeseen liittyy vähemmän painonnousua kuin lihaksensisäiseen valmisteeseen, tyypillisesti noin kolmanneksen vähemmän ensimmäisen käyttövuoden aikana.

4. Teho — Vaikka molemmat valmisteet ovat erittäin tehokkaita, DMPA-subQ:n kliinisissä tutkimuksissa käytettiin 14 viikon annosteluväliä, joka on viikon pidempi kuin lihaksensisäisen valmisteen. Vaikka molempien valmisteiden suositeltu annosteluväli on sama (12-14 viikkoa), ihonalainen valmiste saattaa tarjota jonkin verran pidemmän ajan tehokkaaseen ehkäisyyn nuorille naisille, jotka tulevat annoksen ottoon myöhässä.

5. Yksityisyys ja mukavuus — Vaikka ihonalaista valmistetta ei olekaan hyväksytty itsehoitovalmisteeksi, sitä on testattu itsehoitovalmisteena, ja sitä käytetään todennäköisesti off-label-käytössä tällä tavoin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ihonalainen valmiste on yhtä tehokas kuin lihaksensisäinen valmiste, ja haittavaikutusprofiilit, mukaan lukien BMD:n heikkeneminen, ovat samanlaiset. Murrosikäisten potilaiden siirtymisen lihaksensisäisestä DMPA-valmisteesta ihonalaiseen valmisteeseen ei pitäisi olla ongelmallista.