Näyttöä robottien tehokkuudesta
”Yleisesti ottaen robottiavusteinen laparoskooppinen kirurgia on turvallista ja toteutettavissa”, sanoo Christopher Schabowsky, joka on ohjelmapäällikkö ECRI-instituutissa, yhdysvaltalaisessa voittoa tavoittelemattomassa organisaatiossa, joka arvioi uusia terveydenhuollon teknologioita. ”Kaiken kaikkiaan, jos kirurgi ja leikkaustiimi ovat riittävän koulutettuja, se on yhtä turvallista kuin avoleikkaus ja laparoskooppinen leikkaus.”
Mutta robottikirurgian edut ovat ”toimenpidekohtaisia”, Schabowsky sanoo. Monissa leikkauksissa, erityisesti niissä, jotka perinteisesti tehdään minimaalisesti invasiivisesti, se näyttää olevan tasavertainen. Joissakin – lähinnä niissä, joita on vaikea tai mahdoton tehdä minimaalisesti invasiivisesti ilman robottia – robottikirurgia johtaa vähäisempään verenhukkaan, lyhyempään sairaalassaoloon ja nopeampaan toipumiseen.
Esimerkkinä radikaali eturauhasen poistoleikkaus, jota on vaikea tehdä minimaalisesti invasiivisesti ilman robottia. Ennen kuin Ottawan sairaala sai da Vinci -robotin, se teki suurimman osan toimenpiteistä avoimesti. ”Vain noin 5 prosenttia radikaaleista eturauhasen poistoleikkauksista tehtiin laparoskooppisesti ennen robotin hankkimista, ja nyt se on 95 prosenttia”, Breau sanoo.
Radikaalit eturauhasen poistoleikkaukset ovat yksi suosituimmista robottiavusteisesti tehtävistä toimenpiteistä – Yhdysvalloissa noin 80-85 prosenttia radikaaleista eturauhasen poistoleikkauksista tehdään robottiavusteisesti. Siksi ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toimenpiteestä, joka julkaistiin hiljattain Lancetissa, aiheutti jonkin verran keskustelua. Tutkimuksessa potilaita seurataan kahden vuoden ajan toimenpiteen jälkeen, ja tässä julkaisussa raportoitiin vain tulokset 12 viikkoon asti leikkauksen jälkeen. Siinä ei kuitenkaan havaittu eroja elämänlaadussa, mukaan lukien virtsaamistoiminnoissa tai seksuaalitoiminnoissa, avoimen ja minimaalisesti invasiivisen robottileikkauksen läpikäyneiden välillä. Tutkimuksessa havaittiin, että robottileikkauksen läpikäyneet menettivät kolme kertaa vähemmän verta, vaikka yksikään potilas ei tarvinnut verensiirtoja kummassakaan ryhmässä. Sairaalassaoloaika oli myös lyhyempi, 3,27 päivästä 1,55 päivään.
HQO:n vuonna 2014 tekemässä katsauksessa tarkasteltiin Ontarion potilaiden tuloksia. Siinä todettiin, että robottiavusteisen radikaalin eturauhasen poistoleikkauksen saaneet tarvitsivat huomattavasti harvemmin verensiirtoja (alle 1 % verrattuna 11 %:iin) ja heidän sairaalassaoloaikansa oli lyhyempi.
Kahdessa vuonna 2012 julkaistussa järjestelmällisessä katsauksessa tarkasteltiin pitkäaikaisempien tutkimusten tuloksia, ja niissä havaittiin, että robottiavusteisen leikkauksen saaneilla potilailla oli vuoden kuluttua huomattavasti vähemmän seksuaalisia toimintahäiriöitä ja inkontinenssia.
Lyhyemmät sairaalajaksot ja vähäisempi verenhukka ovat riittävä hyöty Breaulle, joka väittää, että ”jotenkin kustannuksia tarkastellaan liikaa laitteiden kanssa verrattuna lääkkeisiin… Jos tämä olisi lääke, se olisi ilman kysymystä. Koska kyseessä on väline, kysymyksiä on paljon enemmän.”
Itse asiassa Ison-Britannian kansallisen terveystutkimuslaitoksen vuonna 2012 tekemässä katsauksessa verrattiin eturauhasen laparoskooppista poistoleikkausta robottiavusteiseen leikkaukseen. Siinä todettiin, että robottileikkauksella saavutettiin merkittäviä parannuksia erityisesti kaiken syövän poistamisen osalta. (Tutkimuksessa todettiin, että 18 prosentissa robottiavusteisista eturauhasen poistoleikkauksista ei ollut onnistuttu poistamaan kaikkea syöpää, kun taas 24 prosentissa laparoskooppisista leikkauksista oli onnistuttu poistamaan kaikki syöpä). Tutkimuksessa tarkasteltiin myös kustannuksia ja todettiin, että robottiavusteisen leikkauksen kustannus-hyötysuhde oli NHS:n normaalisti rahoittaman teknologian luokkaa (alle 30 000 puntaa laatukorjattua elinvuotta kohti). Katsauksessa korostettiin, että ollakseen kustannustehokkaita robotteja on käytettävä usein – noin 150-200 toimenpidettä vuodessa tai enemmän.
Yhdysvalloissa on havaittavissa suuntaus käyttää robotteja enemmän yleiskirurgiassa. Mutta tämä käyttö ei ole vielä perusteltua tutkimuksen perusteella, Schabowsky sanoo. ”ECRI todella silmäilee näyttöä, kun on kyse tyrien korjaamisesta, paksu- ja peräsuolen leikkauksista ja sappirakon poistosta”, hän sanoo. ”Juuri nyt sappirakon leikkaus on kaikkein kiistanalaisin, koska ellei siihen törmää epänormaalia anatomiaa, se on hyvin yksinkertainen leikkaus, ja se voidaan tehdä perinteisesti hyvin nopeasti ja helposti. Niinpä herää kysymys, miksi ottaisit robotin käyttöön – lisäisit oikeastaan vain leikkausaikaa ja kustannuksia.”
Kanadan terveysalan lääke- ja teknologiavirasto tarkasteli robottileikkausten kustannuksia vuonna 2012 tehdyssä havainnointitutkimusten katsauksessa (satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei ollut saatavilla). Se totesi, että eturauhasen poisto oli kallein robottiavusteinen leikkaus. Sydänkirurgia oli kaiken kaikkiaan halvin – itse asiassa robotin käytöstä johtuvat korkeammat leikkauskustannukset kompensoitiin lyhyemmillä sairaalassaoloajoilla ja potilaan tehohoidossa viettämällä lyhyemmällä ajalla. Tutkimuksessa arvioitiin myös, että 75 prosentissa tapauksista robottikirurgia oli kalliimpaa kuin avokirurgia ja minimaalisesti invasiivinen kirurgia, vaikka pienemmät sairaalahoitokustannukset otettiinkin huomioon.
Hankinta- ja ylläpitokustannusten lisäksi sairaalat käyttävät robottiavusteisiin toimenpiteisiin noin 3 500 dollaria tapausta kohti. ”Eturauhassyövän kohdalla menetämme noin 3 000-4 000 dollaria tapausta kohden”, sanoo Alan Forster, The Ottawa Hospitalin laadun, suorituskyvyn ja väestön terveyden varajohtaja. ”Olemme palveluntarjoajina tilanteessa, jossa meillä on epäselvää näyttöä, ja joudumme päättämään, pitäisikö meidän tarjota tätä vai ei.”
Haasteena on Cliffordin mukaan tasapainoilu innovaation tukemisen ja näytön vaatimisen välillä. Yksi tapa tehdä se olisi, että näitä robotteja käyttävät akateemiset sairaalat seuraisivat tuloksiaan ja osallistuisivat tähän liittyvään tutkimukseen – jotain, mitä ne eivät yleensä ole tehneet.
Forster on samaa mieltä. ”Väittäisin, että meidän pitäisi tehdä yhteistyötä terveysministeriön kanssa tässä asiassa ja varata pieniä rahamääriä satunnaistettujen tutkimusten tekemiseen. Jos tekisimme niitä koko maakunnassa ja saisimme vakiotulokset , kahden tai kolmen vuoden kuluttua meillä olisi vastaus.”
Kun robotit paranevat ja näyttöä kertyy, vastaukset näihin kysymyksiin toivottavasti selkiytyvät. ”Aivan kuten mikä tahansa terveydenhuollon teknologia, robottikirurgia paranee entisestään, kun laitteista tulee pienempiä ja ketterämpiä”, Schabowsky sanoo. ”Tarina tulee jatkossakin kehittymään.”