Klusterikohtauksia, jotka eivät reagoi bentsodiatsepiiniin, levetirasetaamiin tai PB:hen, voidaan pitää refraktorisina ja vaativat aggressiivisempaa hoitoa (Platt, 2014). Lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet ovat yleisimmin käytettyjä aineita resistentin SE:n hoidossa, koska niiden vaikutus alkaa nopeasti, niiden puoliintumisaika on lyhyt ja ne aiheuttavat aivojen aineenvaihduntanopeuden vähenemistä. Näitä lääkkeitä tulisi käyttää vain tehohoitoympäristössä, koska tarvitaan jatkuvaa verenpaineen seurantaa ja mieluiten keskuslaskimopaineen seurantaa. Propofolin, ketamiinin ja deksmedetomidiinin on ehdotettu olevan tehokkaita eläimille, joilla on refraktorisia hätäkohtauksia, kun niitä käytetään IV:nä vakioannoksina (Platt, 2014).
Pitkäkestoinen hoito klusterikohtauksen aikaan
Seuraavia vaihtoehtoja olisi pidettävä kotihoitona niille eläimille, joilla tiedetään esiintyvän klusterikohtauksia. Hoitoja ei ole tarkoitettu keinoksi välttää eläinlääkärin hoitoa ja neuvontaa, vaan ne tarjoavat ”paikan päällä” toteutettavan hoidon, joka voi estää klusterkohtausten esiintymisen tai ainakin vähentää 24 tunnin aikana esiintyvien kohtausten määrää. Näin ollen omistajia voidaan neuvoa kokeilemaan jotakin alla olevista vaihtoehdoista ensimmäisen kohtauksen ilmaantuessa.
Oraalinen kloratsepaatti
Kloratsepaatti (kloratsepaattidikalium) on bentsodiatsepiinipro-lääke, joka vaikuttaa tehostamalla GABA:n toimintaa aivoissa. Oraaliset annokset 0,5-2 mg/kg kahdeksan tunnin välein voivat aiheuttaa sedaatiota ja ataksiaa, mutta tällaiset oireet voivat hävitä kolmen tai neljän päivän kuluttua hoidosta (Platt, 2014). Pohjimmiltaan tämä lääke on lyhytaikainen kouristuslääke, joka voi olla tehokas suun kautta annettuna. Anekdoottisesti tätä lääkettä voidaan antaa pulssimuotoisena hoitona eläimen saaman ylläpitolääkityksen lisänä aloittaen suositellun annoksen alapäästä. Tämän lähestymistavan onnistuminen voi riippua siitä, miten hyvin omistaja sietää sitä seuraavaa rauhoittavaa vaikutusta ja pystyykö hän ennustamaan klusterin ensimmäisen kohtaustapahtuman perusteella (Platt, 2014). Hoidon kesto voi olla lyhyt (yhdestä kolmeen päivään). Kirjoittaja ei suosittele tämän lääkkeen käyttöä fenobarbitaalia saaville koirille tai kissoille, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä.
Oraalinen tai rektaalinen levetirasetaami
Levetirasetaamin farmakokinetiikka vaikuttaa suotuisalta suun kautta annosteltaessa CS:n aikana. Suun kautta annettuna biologinen hyötyosuus on lähes 100 prosenttia. Levetirasetaamin intervalli- tai pulssimuotoista oraalista annosteluohjelmaa voidaan käyttää kuten kotona annettavien klusterikohtausten hoidossa. Jos eläin saa jo fenobarbitaalia, suositellaan suurempaa levetirasetaamiannosta (yli 20 mg/kg) (Packer ym., 2015). Samoin kuin kloratsepaatin käytössä, tässä tilanteessa tämän lähestymistavan onnistuminen voi riippua klusteriaktiivisuuden ennustamisesta, mutta tämän lääkkeen tapauksessa rauhoitus on vähäistä eikä maksan aineenvaihdunta ole huolenaihe. Dokumentoitu protokolla on noin 60 mg/kg:n aloitusannoksen antaminen sen jälkeen, kun kohtaus on ilmennyt tai omistaja on tunnistanut pre-ictal-oireet, ja sen jälkeen noin 20 mg/kg kahdeksan tunnin välein, kunnes kohtauksia ei esiinny 48 tuntiin (Packer et al., 2015). Jos koiralle on jo määrätty tätä lääkettä ylläpitokohtausten hallintaan, voidaan käyttää pienempää annosta, joka on räätälöitävä lääkkeen rauhoittavien vaikutusten mukaan; noin 40 prosenttia koirista, jotka saavat 60mg/kg suun kautta, on ataktisia ja/tai rauhoitettuja. Vaihtoehtona levetirasetaamin ylläpitohoidolle on itse asiassa ehdotettu levetirasetaamin pulssihoitoprotokollan käyttöä, jotta voitaisiin vähentää toleranssia, jota tämän lääkkeen pitkäaikaiskäytössä voidaan havaita (Packer ym., 2015).
Oraalista reittiä voivat omistajat käyttää helposti kotona. Epilepsiapotilaiden postictal-vaihe voi kuitenkin heikentää nielemiskykyä, mikä estää tämän reitin käytön aspiraatioriskin vuoksi, jolloin hoidon aloittaminen viivästyy. Tästä syystä tämän lääkkeen rektaalista annostelua on tutkittu ja se on osoittautunut menestyksekkääksi CS:n osalta koirilla, kun sitä käytetään annoksella 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). Useimmissa tapauksissa tavoitepitoisuudet plasmassa saavutetaan nopean imeytymisen jälkeen 30 minuutin kuluessa lääkkeen antamisesta (Peters et al., 2014).