Siirrännäisen valmistelu ja implantointitekniikat
Al Lower ja Shumway kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1960 ortotooppisen sydämensiirron vakiotekniikan, joka koostuu biatriaalisista anastomoseista, jolloin vältytään yksittäisiltä kammio- ja keuhkovaltimoiden kytkennöiltä (kuvio. 50-4).22 Nykyisin suurin osa sydämensiirtokeskuksista käyttää kuitenkin bikavaalitekniikkaa, koska se säilyttää eteisten morfologian ja kinetiikan ja on yksinkertaisempi silloin, kun tarvitaan rekonstruktiota aikaisemman synnynnäisen sydänkorjauksen jälkeen. Kun riittävä hemodynaaminen seuranta on toteutettu ja vastaanottaja on asianmukaisesti nukutettu, tehdään mediaani sternotomia ja sydän ripustetaan sydänpussin kehikkoon. Jos aiemmat sternotomiat on tehty, on ryhdyttävä asianmukaisiin varotoimiin, mukaan lukien nivusten paljastaminen steriilissä kentässä reisiluun ohitusleikkausta varten. Kun rintakehään on päästy, pääkeuhkovaltimo leikataan irti aortasta haarautumisen jälkeen ja sydänpussin heijaste mobilisoidaan pois aortan kaarelta. Normaalisti käytetään aortan ja bicavalin kanylointia.
Jos vastasyntyneellä vastaanottajalla on HLHS, aortan kaaren verisuonet mobilisoidaan proksimaalisesti ja niitä kontrolloidaan snareilla, ja laskeva rinta-aortta leikataan 2-3 cm:n tasolle ductus arteriosus -insertion alapuolelle. Oikea ja vasen keuhkovaltimo mobilisoidaan ja kontrolloidaan snareilla kardiopulmonaalista ohitusleikkausta varten. Heparinisoinnin jälkeen pääkeuhkovaltimo kanyloidaan valtimovirtausta varten, ja oikeaan eteiseen asetetaan yksi laskimokanyyli, koska käytetään verenkiertopysähdystä. Välittömästi kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen aloittamisen jälkeen keuhkovaltimot kiristetään tiukasti ja keho perfusoidaan avoimen ductus arteriosuksen kautta. Vastaanottaja jäähdytetään 18 °C:een verenkiertopysähdystä varten.
Kun luovuttajaelin on saatavilla leikkaussalissa ja potilas on jäähdytetty riittävästi, verenkiertopysähdys aloitetaan, kaarisuonet suljetaan tiukasti ja potilas verestetään laskimosäiliöön. Aortta halkaistaan juuri läpän yläpuolelta ja viilletään pituussuunnassa aortan kaaren pienempää kaarta pitkin 1-2 cm aortan laskevan aortan kanavan asettumiskohdan alapuolelle. Ductus ductus sidotaan keuhkovaltimon viereen ja jaetaan, minkä jälkeen pääkeuhkovaltimo leikataan juuri haarautumiskohdan alapuolelta. Oikean eteisen viilto aloitetaan ylempänä umpilisäkkeen tyvestä. Viilto viedään sitten alaspäin sepelvaltimon sivuonteloon ja eteisen väliseinän yli vasempaan eteiseen. Oikean eteisen viillon ylempi osa viedään seuraavaksi väliseinän yli vasemman eteisen katon avaamiseksi. Vasemman eteisen sivuseinämä viilletään vasemman keuhkovaltimon yläpuolelle siten, että vasemman eteisen umpisuoli sisältyy näytteeseen.
Luovutuselin valmistellaan selkäpöydällä kylmään suolaliuokseen. Oikea eteinen viilletään alemmasta laskimokammiosta sivusuunnassa umpisuolen tyvelle; sinusolmukkeen aluetta vältetään, jos halutaan tehdä eteisanastomoosit eikä kammioanastomoosit. Keuhkovaltimon yhtymäkohta poistetaan vasemman eteisen takaosasta, jolloin jäljelle jää aukko, joka on kooltaan verrattavissa vastaanottavan vasemman eteisen mansetin kokoon. Keuhkovaltimo leikataan juuri haarautumiskohdan alapuolelta laajan anastomoosin aikaansaamiseksi. Aortta leikataan sen mukaan, minkä verran sitä tarvitaan vastaanottajan kohdalla. On huolehdittava siitä, että tarkistetaan ja suljetaan asianmukaisesti avoinna oleva foramen ovale, jota esiintyy usein, erityisesti imeväisten sydämissä. Tämän laiminlyönti voi johtaa huomattavaan postoperatiiviseen oikealta vasemmalle suuntautuvaan shunttaukseen keuhkoverenpainetaudin yhteydessä.
Implantaatio aloitetaan muodostamalla anastomoosi vasemman eteisen lateraaliseinämän välille vasemman eteisen umpilisäkkeen tasolta alaspäin. Vasemman kammion venttiili asetetaan oikean ylemmän keuhkovaltimon kautta, ja vasemman eteisen anastomoosi viimeistellään rekonstruoimalla eteisen sisäinen väliseinä. Tämän jälkeen rekonstruoidaan aortan kaari. Oikean eteisen anastomoosi aloitetaan alemman laskimokammion suuaukosta ja viedään sitten ylemmäs eteisen väliseinää pitkin. Nouseva aortta kanyloidaan sitten uudella pussinaruompeleella, ilma poistetaan ja kardiopulmonaalista ohitusleikkausta jatketaan. Narut irrotetaan pään verisuonista ja lämmittäminen aloitetaan. Keuhkoanastomoosi tehdään sitten päästä päähän. Jos aika sallii, tämä vaihe voidaan tehdä verenkiertopysähdyksen aikana kuivemmassa kentässä. Riittävän lämpenemisen jälkeen potilas vieroitetaan kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta ja kanyylit poistetaan (kuva 50-5).22 Oikean eteisen, vasemman eteisen ja joskus keuhkovaltimon painekatetrit asetetaan ennen ohitusleikkauksen lopettamista ja viedään ulos viillon alapuolella olevan ihon läpi.
Iäkkäämmille lapsille, joilla on kardiomyopatia, tai pikkulapsille, joilla ei ole aortan kaaren epänormaaliuksia, vastaanottajatoimenpide on samankaltainen kuin se, joka tehdään aikuisille. Nouseva aortta mobilisoidaan sydänpussin heijasteeseen ja sitä käytetään valtimokanylointiin. Lapsi jäähdytetään 28-34 °C:een, koska implantointi tehdään aortan ristipuristuksessa eikä verenkiertopysähdyksessä. Kun vasemman eteisen anastomoosi on saatu valmiiksi, oikean eteisen liitos voidaan ommella joko suoraan tai käyttämällä bicaval-tekniikkaa, jos aiempi kavo-pulmonaalinen liitos on tehty. Tämä voi vähentää trikuspidaaliregurgitaation esiintyvyyttä tietyillä potilailla. Aortan anastomoosi viimeistellään sitten päästä päähän -periaatteella keskellä nousevassa aortassa. Keuhkovaltimon anastomoosia voidaan tehdä tai olla tekemättä aortan ristipuristuksen aikana riippuen siitä, kuinka kauan implantointitoimenpide kestää.
Lukemattomia muita variaatioita implantointimenetelmästä voidaan käyttää riippuen vastaanottajan anatomiasta. On kuvattu muunnelmia, joissa otetaan huomioon persistoiva vasen ylempi laskimo, aiempi kavopulmonaalinen shuntti tai Fontan-toimenpide, korjattu suurten valtimoiden transpositio ja situs inversus totalis.