Abstract
Kliininen ongelma
Painevammat ovat merkittävä terveysongelma maailmanlaajuisesti. Vaikka ilmaantuvuus, esiintyvyys, kustannukset, sairastuvuus ja kuolleisuus vaihtelevat suuresti raportointilähteestä riippuen, ongelman vakavuus on kiistaton. Ongelman ratkaiseminen on meidän kaikkien edun mukaista. Kaikista toimenpiteistä, joita terveydenhuoltotiimi voi ja joita sen pitäisi tehdä vähentääkseen painevammojen esiintyvyyttä ja yleisyyttä, mikään käytäntö ei ole tärkeämpi kuin paineen poistaminen.
Noin 50 % kaikista painevammoista syntyy vartalon vartalon alueella, erityisesti ristiselän ja lonkkaluun alueella. Paineen poistaminen tältä alueelta on erityisen vaikeaa vuoteeseen sidotulta henkilöltä, mutta paras mahdollisuutemme siihen on kääntää riskihenkilöä 30 astetta sivusuunnassa. ”Kääntäminen” on teoreettisesti optimaalinen menetelmä paineen poistamiseksi ristiluun ja solisluun alueelta, koska tämä asento hypoteettisesti ”kallistaa” ja nostaa henkilön ristiluuta ja solisluuta juuri niin pitkälle, että paine poistuu, mutta ei liian pitkälle, jotta henkilö asettuisi vastakkaisen puolen isomman trokanterin päälle.
On täysin järkevää, että kääntäminen paineen poistamiseksi vähentää painevammoja. Kääntäminen on niin selvästi oikea tapa toimia, että toimenpidettä pidetään maailmanlaajuisesti hoitostandardina, joka on yleinen kaikissa tilanteissa, joissa painevammoja voi esiintyä ja esiintyy.
Mutta jos kääntäminen toimii niin hyvin, miksi painevammat sakraali- ja koccyx-alueella ovat edelleen yleisiä? Näemme edelleen laajalle levinnyttä esiintyvyyttä, erityisesti yhteisöllisesti hankituissa tapaturmissa. Painevammat ovat kuitenkin aivan liian yleisiä jopa kaikkein kehittyneimmissä terveydenhuoltoympäristöissä, joissa lääketieteellisen hoidon, hoitohenkilökunnan, ennaltaehkäisevien protokollien noudattamisen ja asiantuntemuksen pitäisi olla enemmän kuin riittäviä niiden ehkäisemiseksi.
Viimeinen hallinta
Kun tiedetään, että kääntyminen on avainasemassa vammojen ehkäisemisessä, tutkimuksessa on keskitytty kääntymistaajuuden tutkimiseen vastausten löytämiseksi. Rationaalisena lähtökohtana on se, että on olemassa teoreettinen kynnysarvo kääntymisten väliselle ajalle, joka on juuri riittävän tiheä estämään tai parantamaan painevammoja. Terveydenhuollossa vallitsevan, syvään juurtuneen ajattelutavan mukaan riskihenkilöä tulisi kääntää kahden tunnin välein. On olemassa monia hyvin suunniteltuja tutkimuksia, joissa q2h-paradigmaa testataan. Vaikka käytännöllisesti katsoen kaikissa tutkimuksissa on havaittu, että tiheä kääntäminen vähentää painevammojen määrää mitattavasti, tulokset vaihtelevat edelleen suuresti sen suhteen, kuinka usein käännyttämisen tiheys on tarkkaan ottaen alhaisin. Suoraa vastausta kääntymistiheyttä koskevaan kysymykseen ei ole vieläkään saatu.
Aiempien käännöstutkimusten merkittävä rajoitus, joka saattaa selittää tulosten vaihtelun, on se, että itse kääntöasentoa ei ole standardoitu ja että tiedot ristiselän alueelle mittauksen aikana kohdistuvista todellisista paineista puuttuvat. Käytännössä sairaanhoitajat ovat tottuneet siihen, että käännetty asento epäonnistuu usein. Sairaanhoitajan on vaikea, ellei jopa mahdotonta tietää, onko käännetyssä asennossa saavutettu riittävä paineen aleneminen, ja on yleisesti tiedossa, että tyynyt ”painuvat pohjaan” ja kiilat ”liukuvat ulos”. Sitten on helppo havaita, milloin potilas ei enää ole kääntyneessä asennossa, mikä voi tapahtua jo 15 minuutissa. Yleisin syy tuen ”epäonnistumiseen” on potilaan siirtyminen tai valitukset, jolloin asento tai tuki tai molemmat ovat potilaan kannalta sietämättömiä ja muutoksia on tehtävä. Aivan liian usein tämä säätö on potilaan palauttaminen makuuasentoon.
Jos emme ensin tiedä, onko potilaan kääntyneessä asennossa saavutettu paras mahdollinen paineen aleneminen ja kuinka kauan tämä alipaineistettu tila säilyy, emme pysty määrittämään optimaalista kääntymistiheyttä painevammojen ehkäisemiseksi.
Nykyinen lähestymistapa
Tämän tapaustutkimuksen hypoteesi on, että suorat paineet kääntyneessä asennossa vaihtelevat suuresti asennon tukemiseen käytetystä tukilaitteesta riippuen. Testasimme neljää säännöllisesti käytettyä käännetyn asennon tukemiseen tarkoitettua laitetta. 1) tavallinen tyyny; 2) pitkä, suorareunainen kolmion muotoinen kiilatyyny, joka on leikattu 30/60/90 asteen kulmaan; 3) puolikuun muotoinen kiilatyyny, joka on leikattu tasakylkiseen kolmioon 20/20/80 asteen kulmaan; ja 4) kaksiosainen malli, jossa on kaksi pientä suorareunaista kolmion muotoista kiilatyynyä, jotka on leikattu 30/60/90 asteen kulmaan. Kohteemme on 53-vuotias neliraajahalvaantunut mies. Kädessä pidettävän painemittarin avulla mittasimme suorat paineet ristiluun, isomman trokanterin, pakaroiden ja lapaluun kohdalta kunkin tukilaitteen tukemana. Mittasimme myös kunkin tukilaitteen saavuttaman likimääräisen kääntymiskulman rintalastasta ja lantion keskeltä. Pyysimme koehenkilöä ilmoittamaan kunkin laitteen suhteellisen mukavuuden vertailuarvona tuen kestävyydelle pidemmän ajanjakson ajan.
Tulokset
Paineen alenemisen taso lateraalisessa kääntyneessä asennossa vaihtelee dramaattisesti käytetystä laitteesta ja laitteilla saavutetusta kääntymiskulmasta riippuen. Korkein ristiluuta vasten mitattu paine kääntyneessä asennossa oli 24 mmHg suuresta kolmion muotoisesta kiilasta (liittyy todennäköisesti siihen, että tämä kiila oli suorassa kosketuksessa ristiluun ja painemittarin kanssa). Alin mitattu paine oli 3 mmHg puolikuun muotoisesta kiilasta. Hyvin lähellä alin mitattu paine oli 5 mmHg kaksiosaisesta kiilasta. Tyynyjen paine oli kiilaa alhaisempi (16 mmHg) ja mukavuus paras (3 asteikolla 0-10), mutta ne tukivat vain 15 asteen kulmaa lantiosta mitattuna, jolloin koehenkilö oli lähempänä ”bottom out” -kulmaa. Paras kokonaispaineen alenema saavutettiin puolikuun muotoisella kiilalla, joka mitattiin laskemalla kaikkien paineiden keskiarvo.
Apaineen alenemisessa muihin mitattuihin luisiin ulokkeisiin ja tukilaitteiden välisissä kääntymiskulmissa oli merkittävää vaihtelua kullakin tukilaitteella. Merkittävää on huomata oli, että molemmat kolmio 30/60/90 kiilakokoonpanot tukivat kohdetta >45 asteen kääntökulmassa. Tämä kulma aiheutti liiallisen paineen vastakkaiseen suureen trokanteeriin, joka nousi 70 mmHg:iin kaksiosaisella kiilajärjestelmällä. Koehenkilö valitti liiallista epämukavuutta myös kaksiosaisella järjestelmällä.
Implikaatiot ja jatkotutkimukset
Jatkotutkimukset, joissa mitataan kunkin tukilaitteen kykyä ylläpitää riittävää tukea ja paineenalennusta ajan mittaan, ovat perusteltuja. On todennäköistä, että paineet ja kääntökulma muuttuvat suuresti lyhyessä ajassa. Tärkeitä näkökohtia ovat tukilaitteen ja potilaan vakaus, patjan pintaan uppoamisen taso, paineiden jakautuminen, kääntökulma, sängyn pään kulma ja liukuminen. Sen tutkiminen, miten fyysinen liike, fysiologinen tila ja potilaan mukavuus voivat vaikuttaa asentoon ja paineen alenemiseen, auttaisi suuresti parantamaan kääntämisen tehokkuutta.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): A multisite randomized clinical trial in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Collaboration to Operationalize Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevention Best Practice Recommendations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4. Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8.Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers?. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. A white paper for Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges ”Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Painehaavojen ehkäisy ja hoito, kliinisen käytännön ohjeet. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: A Randomized Evaluation. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: Käytännönläheinen satunnaistettu kliininen tutkimus (LS-HAPI-tutkimus). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16.Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. A pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges ”Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…