Perifeeriset hermosairaudet Medianus-, Radial- ja Ulnar-hermoissa: MR Imaging Features

KOKEEN 1 OPPIMISTAVOITTEET

Tämän artikkelin lukemisen ja kokeen suorittamisen jälkeen lukija osaa:

-.	Kuvaamaan perifeeristen neuropatioiden arvioinnissa käytettävät MR-kuvantamisen perusprotokollat.
-.	Tunnista ja kuvaa normaali anatomia mediaani-, radiaali- ja ulnaarihermon alueella.
-.	Tunnista mediaani-, radiaali- ja ulnaarihermon usein esiintyvien neuropatioiden MR-kuvantamisen piirteet.

Esittely

PERIFEERISTEN NEUROPATIOIDEN ARVIOINNISSA lääkärit ovat perinteisesti tukeutuneet ensisijaisesti tietoihin, jotka on saatu tarkasta kliinisestä anamneesista, perusteellisesta fyysisestä tutkimuksesta ja sähködiagnostisista testeistä, joissa on käytetty sähkömykografiaa, hermojohtumistutkimuksia ja somatosensoristen provosoitujen potentiaalien nauhoituksia (,1,,2). Koska tällaiset diagnostiset testit ja tutkimukset eivät kuitenkaan anna tilatietoa hermosta ja ympäröivistä rakenteista, niiden antamat tiedot ovat joskus riittämättömiä diagnoosin asettamiseksi (,3). Epäselvissä tapauksissa lääkärit voivat pyytää täydentävää kuvantamistutkimusta joko ultraäänitutkimuksella (US) tai magneettikuvauksella (MR). Perifeeristen neuropaatioiden lisätutkimuksiin käytettävän kuvantamismenetelmän valinta riippuu poikkeavuuden anatomisesta sijainnista, lääkärin mieltymyksestä, paikallisesta saatavuudesta ja radiologin yksilöllisestä kokemuksesta kustakin menetelmästä.

MR-kuvausta pidetään hyödyllisenä neuromuskulaaristen häiriöiden arvioinnissa. Se tarjoaa hermojen korkearesoluutioisen kuvauksen ja mahdollistaa primaaristen poikkeavuuksien, kuten hermoa puristavan massavaurion, sekä sekundaaristen poikkeavuuksien, kuten hermon laajentumisen ja hermotulehduksen aiheuttaman voimistumisen, visualisoinnin (,4). Joissakin tapauksissa primaarinen hermopoikkeavuus ei kuitenkaan välttämättä näy. Tällaisissa tapauksissa signaalin voimakkuuden muutosten havainnointia lihaksessa, jota epänormaali hermo hermottaa, voidaan käyttää hermovaurion diagnosoimiseen ja paikallistamiseen (,5).

Perifeeriset neuropatiat voidaan luokitella syyn mukaan joko sisäänsulkeutuneisiin (entrapment) tai muihin kuin sisäänsulkeutuneisiin (non-entrapment) neuropatioihin. Keskihermon, värttinähermon ja kyynärhermon entrapmentoituneille neuropatioille (joita kutsutaan myös hermon kompressio-oireyhtymiksi) on ominaista mekaanisen tai dynaamisen kompression aiheuttamat hermon toiminnan muutokset. Hermon puristusoireyhtymät johtuvat anatomisista rajoitteista tietyissä paikoissa. Anatomisiin paikkoihin, jotka ovat alttiita hermon sulkeutumisoireyhtymille, kuuluvat kohdat, joissa hermo kulkee fibroosseoottisten tai fibromuskulaaristen tunnelien läpi tai tunkeutuu lihakseen (,6). Jos näissä paikoissa on pienikin poikkeama normaalista anatomiasta tai olosuhteista – esimerkiksi anatominen muunnos tai degeneratiivinen muutos – käytävä voi kaventua, ja seurauksena voi olla hermon takertuminen. Joissakin tapauksissa liikakäytöstä johtuva toistuva rasitus voi kaventaa entisestään jo ennestään kapeaa väylää ja johtaa hermon puristumiseen. Potilailla, joilla on ei-tukkeutuvia neuropatioita, voi esiintyä traumaattisia hermovammoja, tulehdustiloja, polyneuropatioita ja massavaurioita sellaisissa anatomisissa paikoissa, joissa tukkeutumista ei tyypillisesti tapahdu.

Tässä artikkelissa tarkastellaan yläraajan yleisimpien perifeeristen neuropatioiden anatomiaa ja magneettikuvantamisilmiöitä. Käytämme termiä yläraajan perifeeriset neuropatiat kokoamaan yhteen mediaani-, ulnaari- ja radiaalihermon poikkeavuudet. Koska nämä kolme hermoa lähtevät plexus brachialiksen eri hermosäikeistä, käsittelemme vain hermopoikkeavuuksia, jotka vaikuttavat plexus brachialiksen distaalisiin hermoihin. Erityistä huomiota kiinnitetään hermokompressio-oireyhtymiin, joita esiintyy yleisimmin yläraajoissa.

Teknisiä näkökohtia

Vakiomuotoisia MR-pulssisekvenssejä käytetään normaalien ja epänormaalien ääreishermojen ja niitä ympäröivien kudosten anatomisten piirteiden visualisointiin. Kokemuksemme mukaan aksiaalitaso on käyttökelpoisin yläraajan perifeeristen hermojen arvioinnissa, koska kaikki nämä hermot ovat raajan sisällä pitkittäissuunnassa. T1-painotteisten spin-echo-sekvenssien (SE) käyttö mahdollistaa hienojen anatomisten yksityiskohtien, myös hermon faskikulaarisen rakenteen, kuvaamisen. Normaali hermo näyttäytyy T1-painotteisissa kuvissa sileänä pyöreänä tai soikeana rakenteena, jonka magneettikuvaussignaali on yhtä voimakas kuin viereisen lihaksen signaali. Perifeerisiä hermoja ympäröi usein hyperintensiivisen signaalin reunus. T1-painotteinen sekvenssi, kun sitä käytetään solunulkoisen gadoliniumpohjaisen kontrastiaineen antamisen jälkeen, voi olla hyödyllinen osoitettaessa hermosäikeiden anatomista suhdetta niihin läheisesti liittyviin massavaurioihin (ks. tämän artikkelin kohta ”Massavauriot”). Normaalit hermot eivät näytä vahvistuneilta gadoliniumpohjaisen kontrastiaineen laskimonsisäisen antamisen jälkeen. Normaalien perifeeristen hermojen magneettikuvaussignaali T2-painotteisissa kuvissa, jotka on otettu nopealla SE- tai lyhyellä inversioaikaisella inversiotakaisinsaantisekvenssillä (STIR), on isointensiivinen tai lievästi hyperintensiivinen verrattuna normaalin lihaksen signaalin voimakkuuteen. Hermosäikeiden signaalin voimakkuus voi olla hieman korkeampi kuin perineuriumin ja sisäisen perineuraalisen kudoksen signaalin voimakkuus.

Valinta perinteisen SE- ja nopean SE-tekniikan välillä on mieltymyskysymys. Laitoksessamme käytetään STIR- ja T2-painotteisia rasvasuppressoituja nopeita SE-sekvenssejä ensisijaisesti siksi, että ne vaativat vähemmän aikaa kuin tavanomaiset SE-sekvenssit. STIR-sekvenssien etuna on homogeenisempi rasvasuppressio kuin T2-painotteisilla rasvasuppressoiduilla sekvensseillä, erityisesti anatomisilla alueilla, joilla on epäsäännöllisiä pintoja.

Potilailla, joilla epäillään perifeeristä neuropatiaa, lihasten signaaliominaisuuksien perusteellinen arviointi T1-painotetuissa SE- ja T2-painotetuissa rasvasuppressoiduissa kuvissa tai STIR-kuvissa on ensiarvoisen tärkeää. Koska hermoa ja siihen kohdistuvaa vammaa ei aina voida visualisoida edes korkearesoluutioisessa magneettikuvauksessa käyttämällä erityisiä pintakeloja, signaalimuutosten esiintyminen ja malli lihaksissa voi olla avainasemassa hermon toimintahäiriön diagnosoinnissa. MR-kuvantamisella voidaan helposti osoittaa poikkeavuudet, kuten neurogeeninen lihasturvotus tai rasvainen lihasatrofia. STIR-sekvenssit ovat erityisen herkkiä kuvattaessa lihasödeemaa (,5,,7). Neurogeenistä lihasödeemaa esiintyy denervaation akuuteissa ja subakuuteissa vaiheissa, ja se johtaa T2-relaksaatioajan pidentymiseen magneettikuvauksessa T2-painotetuilla tai STIR-sekvensseillä jo 24-48 tuntia denervaation jälkeen. Sitä vastoin lihasten denervaation merkit näkyvät elektromyografiassa vasta 2-3 viikkoa hermovaurion alkamisen jälkeen (,8,,9). Lihasturvotus johtuu kapillaarien laajentumisesta vaurion kehittymisen akuutissa vaiheessa, jota seuraa kuitujen rappeutuminen ja subakuutissa vaiheessa subarkolemmaalisten vacuolien kehittyminen (,8). Lisäksi suorat neurogeeniset vaikutukset, paikallisista vasodilataattoreista johtuvat sekundaariset kapillaarimuutokset, paikalliset metaboliset vaikutukset ja verenkierron muutokset katsotaan tekijöiksi, jotka voivat vaikuttaa neurogeeniseen lihasödeemaan (,8,,10,,11). Rasvalihasten surkastumista tapahtuu, kun lihasten krooninen denervaatio on täydellinen. Rasvalihasatrofia kehittyy useiden kuukausien denervaation jälkeen, ja se näkyy selvimmin tavallisissa T1-painotteisissa SE-kuvissa, jotka kuvaavat pienentynyttä tilavuutta ja suurempaa signaalin intensiteettiä verrattuna normaalin lihaskudoksen kuviin (,12).

Mediaanihermon ansastumisoireyhtymät

Mediaanihermo saa alkunsa plexus brachialiksen mediaalisesta ja lateraalisesta nivelsäiemenestä (C6:n ja C8:n välissä, T1). Hermo seuraa kainalovaltimoa ja sijaitsee olkavarren lihaksen yläpuolella. Se tulee kyynärvarteen pronator teres -lihaksen kahden pään välistä. Hieman distaalisesti tästä kohdasta se erottaa anteriorisen interosseus-haaran (ante-brachialishermon) ja kulkee sitten flexor digitorum superficialis ja profundus -lihasten välissä. Ennen kuin se kulkee flexor retinaculumin alta ja karpaalitunneliin, siitä erkanee pinnallinen kämmenhaara. Distaalisesti karpaalitunnelin kohdalla se jakautuu digitaaliseen ja lihashaaraan. Kyynärvarren proksimaalisessa osassa (juuri kyynärpäästä distaalisesti) hermo hermottaa pronator teres -lihasta, flexor carpi radialis -lihasta, palmaris longus -lihasta ja flexor digitorum superficialis -lihasta. Anteriorinen interosseous-hermo syöttää flexor digitorum profundus-, flexor pollicis longus- ja pronator quadratus -lihaksia. Medianushermon hermottamia käden sisäisiä lihaksia ovat muun muassa abductor pollicis brevis, opponens pollicis ja flexor pollicis brevis -lihaksen pinnallinen pää (,5).

Medianushermon lukkiutumisen aiheuttamia neuropatioita ovat muun muassa suprakondylaarisen processuksen oireyhtymä, pronaattorin oireyhtymä, etummaisen interosseaalihermon oireyhtymä ja karpaalitunnelin oireyhtymä.

Suprakondylaarisen prosessin oireyhtymä

Määritelmä.-

Suprakondylaarisen prosessin oireyhtymä on hyvin harvinainen neuropatia, joka vaikuttaa keskihermoon distaalisen olkaluun tasolla. Tätä tilaa sairastavilla potilailla distaalisen olkaluun anteromediaalisella pinnalla on tavanomaisissa röntgenkuvissa nähtävissä luinen uloke, jota kutsutaan suprakondylaariseksi processukseksi. Suprakondylaarinen processus voi liittyä mediaaliseen epikondyyliin kuitukaistaleella, joka tunnetaan nimellä Struthersin ligamentti (,13).

Alkuperä.-

Suprakondylaarinen processus on synnynnäinen anatominen variaatio, jota tavataan normaalisti monilla sammakkoeläimillä, matelijoilla ja nisäkkäillä, mutta harvoin ihmisillä. Struthersin ligamentti on jäännös latissimus dorsi -lihaksen jänteisestä insertiosta mediaalisessa epikondyylissä, rakenne, jota tavataan tyypillisesti kiipeilevillä nisäkkäillä (,14).

KLIINISET LÖYDÖKSET.-

Potilaat kokevat sairastuneessa kädessä puudutuksen aiheuttamaa parestesiaa ja tunnottomuutta. Joillakin potilailla esiintyy heikkoutta ja surkastumista pitkittyneen keskihermon puristuksen vuoksi (,14). Paikallinen kipu on havaittavissa fysikaalisessa tunnustelussa niillä, joilla on murtuma suprakondylaarisessa processuksessa (,15). Kyynärpään ojentaminen voi aiheuttaa oireita, kuten parestesiaa ja puutumista. Joillakin potilailla suprakondylaarinen processus on tunnusteltavissa olkaluun distaalisessa osassa. Lihasvoimassa voidaan havaita eroja sairastuneen käden ja vastakkaisen käden välillä. On kuitenkin otettava huomioon myös kahdenvälisen suprakondylaarisen processuksen oireyhtymän esiintyminen (,16). Elektrodiagnostiset tutkimukset voivat paljastaa merkkejä hermopuristuksesta, mutta joissakin tapauksissa elektrodiagnostisten testien tulokset voivat olla myös normaaleja (,15). Erotusdiagnostiikkaan olisi sisällytettävä arteria brachialiksen korkea haarautuminen, pronator teres -lihaksen korkea lähtöpaikka, coracobrachialis-lihaksen anomaalinen insertio ja muut anatomiset variantit, jotka voivat aiheuttaa keskihermon puristusta (,6).

MR-kuvantamisen piirteet.-

MR-kuvantamislöydöksiä potilailla, joilla on suprakondylaarisen processuksen oireyhtymä, ei ole kuvattu hyvin (,14,,15), mutta ne ovat luultavasti merkityksettömiä, koska suprakondylaarinen processus näkyy hyvin tavanomaisissa röntgenkuvissa. Suprakondylaarisen processuksen lisäksi magneettikuvissa voidaan nähdä Struthersin ligamentti ja sen anatominen suhde keskihermoon (,14). Lisäksi magneettikuvaus voi olla hyödyllinen suprakondylaarisen processuksen röntgenologisesti näkymättömän murtuman havaitsemisessa (,15).

Pronatorin oireyhtymä

Määritelmä.-

Pronatorin oireyhtymälle on ominaista krooninen kyynärvarren kipu, joka johtuu keskihermon takertumisesta tai kompressiosta pronaattorin (pronator teresin) lihaksen tasolla.

Lähteet.-

Pronator-oireyhtymä johtuu keskihermon takertumisesta tai puristumisesta pronator teres -lihaksen humeraalisen (pinnallisen) ja ulnaarisen (syvän) pään väliin pronaattorihermon (pronaattorin teres-lihaksen) kaksoiskantalihaksen aponeuroosin (lacertus fibrosus) kohdalla tai fleksor digitorum superficialis -lihaksen lähtökohdan kaaren kohdalla (,kuva 1). Puristus ja kiinnittyminen voivat johtua anatomisista rajoitteista, jotka johtuvat asianomaisten jänteiden tai lihasten synnynnäisistä poikkeavuuksista, kuten pronator teres -lihaksen vatsan hypertrofiasta tai biceps brachii -lihaksen aponeuroottisesta pidentymisestä (,17). Nämä tilat voivat olla kliinisesti piileviä vuosikausia ja tulla sitten yhtäkkiä näkyviin toistuvan pronaatio-supinaatiorasituksen jälkeen (,17). Pronaattori-oireyhtymän harvinaisempia syitä ovat posttraumaattinen hematooma, pehmytkudosmassat, pitkittynyt ulkoinen kompressio ja kyynärpään murtuma (esim. Volkmanin murtuma) (,3).

Kliiniset löydökset.-

Potilailla, joilla on pronaattori-oireyhtymä, esiintyy kipua ja puutumista kyynärpään ja kyynärvarren volaarisessa puoliskossa sekä kädessä. Lihasheikkoutta ei yleensä esiinny. Fyysinen tutkimus tuottaa kipua pronator teres -lihaksen tunnustelussa, joka voi tuntua kiinteältä tai näyttää kovalta massalta. Positiivinen Tinelin merkki (dysestesia, joka syntyy napauttamalla hermoa) voi olla läsnä. Elektrodiagnostisten testien tulokset ovat usein normaalit. Toisinaan pronaattori teres-, flexor carpi radialis- ja flexor digitorum superficialis -lihaksissa havaitaan denervoitumisen merkkejä elektromyografiassa. Johtonopeus keskihermoa pitkin voi olla viivästynyt antecubital fossa -alueella. Erotusdiagnoosiin tulisi kuulua kaularangan radikulopatia, brachiaalinen plexopatia, thoracic outlet -oireyhtymä ja ylirasitusoireyhtymät, erityisesti karpaalitunnelin oireyhtymä (,17,,18).

MR-kuvantamisen piirteet.-

Normaali mediaanihermo näkyy kyynärpään kohdalla usein huonosti, koska perifaskiaalisen rasvan määrä on tällä alueella vähäinen (,19). Keskihermo näkyy yleensä aksiaalikuvissa pronator teres -lihaksen ja brachialis-lihaksen välissä. Se voi näkyä normaalina paikassa, johon se on jäänyt. Joissakin tapauksissa havaitaan hermovaurion seurauksia, kuten paksuuntumista tai signaalipoikkeavuuksia. Pronaattori-oireyhtymän anatominen perusta on usein huomaamaton magneettikuvauksessa, ellei hermon läheisyydessä ole massaa tai luinen murtuma. Kun aksonidegeneraatiota esiintyy, tyypillinen lihasten denervaatiomalli on siis avainasemassa pronaattori-oireyhtymän diagnosoinnissa. Pronator teres -lihaksessa ja muissa keskihermon hermottamissa lihaksissa, jotka sijaitsevat distaalisesti vauriokohdasta, voi esiintyä epätavallisen suurta signaalin voimakkuutta T2-painotteisissa rasvasuppressio-, STIR- tai T1-painotteisissa kuvissa (,Kuva 2,).

Interosseuksen etummaisen hermon oireyhtymä

Määritelmä.-

Interosseuksen etummaisen hermon oireyhtymä (tunnetaan myös nimellä Kiloh-Nevinin oireyhtymä) johtuu interosseuksen etummaisen hermon takertumisesta tai puristumisesta kyynärvarren proksimaalisessa osassa. Useimmilla vaurioilla, jotka johtavat tähän oireyhtymään, on distaalinen sijainti, joka on tyypillinen pronaattori-oireyhtymää aiheuttaville vaurioille (,kuva 3).

Alkuperä.-

Lisimpiä syitä anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymään ovat suora traumaattinen vaurio ja ulkoinen kompressio. Traumaattinen hermovaurio voi olla seurausta leikkauksesta, laskimopunktiosta, injektiosta tai kipsipaineesta. Anteriorisen interosseous-hermon ulkoinen puristus voi johtua erilaisista poikkeavuuksista, kuten pronator teres -lihaksen ulnaarisen (syvän) pään jänteestä lähtevästä kookkaasta jänteestä, pehmytkudosmassasta, kuten lipoomasta tai ganglionista, liitännäislihaksesta, pinnallisesta taivuttajalihaksesta lähtevästä kuitukaistaleesta tai verisuoniperäisestä poikkeavuudesta (,6).

Kliiniset löydökset.-

Tyypillisesti potilaat, joilla on anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymä, kokevat tylsää kipua kyynärvarren volaaripuolella yhdistettynä akuuttiin lihasheikkouteen. Lihasheikkous koskee peukaloa, etusormea ja toisinaan keskisormea, koska näiden sormien syviä taivuttajalihaksia hermottaa anteriorinen interosseus-hermo (,6). Peukalon yksittäinen heikkous, jota esiintyy joillakin potilailla, voi viitata siihen, että kyseessä on yksittäinen faskikkeli, joka hermottaa pitkää pollicis flexoria (,20). Koska etummainen välikarsinahermo ei hermota ihoa, oireyhtymään ei liity tunnottomuutta.

Potilaat, joilla on etummaisen välikarsinahermon oireyhtymä, eivät pysty muodostamaan O-kirjainta peukalolla ja etusormella. Tämä tyypillinen löydös, jota kutsutaan ympyrän merkiksi, johtuu flexor pollicis longus -lihaksen tai flexor digitorum profundus -lihaksen innervaation puutteesta (,6). Lihasvoima ja kyynärvarren ympärysmitta voivat olla heikentyneet sairastuneessa kädessä verrattuna sairastumattomaan käteen (,21). Elektrodiagnostiset tutkimukset voivat paljastaa kyseisten lihasten denervoitumisen (,22). Etummaisen välikarsinahermon oireyhtymän erotusdiagnostiikkaan kuuluvat pollicis flexor longus -jänteen yksittäiset vauriot, nivelreuma, murtumat (humeraali-, radiaali- tai ulnaarimurtumat) ja proksimaalisempi mediaanihermon vaurio, jossa etummaisen välikarsinahermon hermosäikeet kärsivät valikoivasti tai etupainotteisesti (niin sanottu etummaisen välikarsinahermon pseudo-oireyhtymä) (,23,,24). Mononeuriitti, kuten Parsonage-Turnerin oireyhtymä (neuralginen amyotrofia), voi jäljitellä kliinisesti anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymää (,25).

MR-kuvantamisen piirteet.-

Anteriorinen interosseus-hermo näkyy tavallisesti magneettikuvissa fleksor digitorum superficialis ja fleksor digitorum profundus -lihasten välillä. Potilailla, joilla on tyypillinen akuutisti tai subakuutisti alkanut anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymä, aksiaaliset T2-painotteiset rasvasuppressoidut tai STIR-kuvat kuvaavat lisääntynyttä signaalin voimakkuutta flexor digitorum profundus -lihaksessa, flexor pollicis longus -lihaksessa ja pronator quadratus -lihaksessa (,Kuva 4,,,). Koska neljäs ja viides sormi eivät ole osallisina anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymässä, vastaavien taivuttajalihasten MR-signaalin voimakkuus on normaali (,4). Useimmat anatomiset rajoitteet ja muut anteriorisen interosseus-hermon oireyhtymää aiheuttavat tekijät eivät näy magneettikuvauksessa (,kuva 5,,,). Jos magneettikuvauksessa kuitenkin nähdään hermon fokaalinen kiinnittyminen tai puristuminen, tämä anatominen tieto voi auttaa kirurgia välttämään pitkiä leikkausviiltoja, jotka kulkevat antecubital fossa -alueen poikki, ja se voi auttaa minimoimaan kirurgisen toimenpiteen invasiivisuuden (,6). Diagnostisen hyödyllisyytensä lisäksi MR-kuvantaminen soveltuu hyvin hoidon vaikutusten seurantaan potilailla, joilla on anteriorinen interosseaalinen hermosyndrooma, erityisesti konservatiivisen hoidon vaikutusten seurantaan, johon kuuluu toiminnan muuttaminen, immobilisaatio, tulehduskipulääkitys tai fysioterapia (,21). T2-painotteisen lihassignaalin voimakkuuden tai poikkeavuuksien normalisoituminen STIR-kuvissa osoittaa hermon toiminnan palautumista, kun taas T1-painotteisen MR-signaalin voimakkuuden poikkeavuuksien kehittyminen lisäksi osoittaa etummaisen interosseus-hermon oireyhtymän pahenemista ja kroonistumista (esim. lihasten rasvoittuvan surkastumisen myötä) (,8).

Kämmenselkäydintunnelin oireyhtymä

Määritelmä.-

Kämmenselkäydintunnelin oireyhtymä on yleisin yläraajan perifeerinen neuropatia, ja se johtuu keskihermon kompressiosta poikittaisen karpaaliligamentin alla. Tämä oireyhtymä vaivaa useimmiten keski-ikäisiä naisia.

Alkuperä.-

Kämmenselkäydintunnelin oireyhtymä voi olla seurausta mistä tahansa prosessista, joka aiheuttaa keskihermon puristumisen kämmenselkäydintunnelissa (,26). Mahdollisia puristuksen syitä ovat erilaiset synnynnäiset, tulehdukselliset, infektioperäiset, idiopaattiset ja metaboliset tai endokriiniset prosessit ja tilat (esim. diabetes, raskaus ja kilpirauhasen vajaatoiminta) sekä trauma (,Kuva 6,,) ja massavauriot (esim. ganglion, lipooma, neurofibrooma, fibrolipomatoottinen hamartooma) (,Kuva 7,) (,27). Toistuva käyttö voi myös edistää karpaalitunnelioireyhtymän kehittymistä.

Kliiniset löydökset.-

Karpaalitunnelioireyhtymää sairastavilla potilailla esiintyy polttavaa ranteen kipua, joka voi säteillä joko proksimaalisesti olkapään ja kaulan alueelle tai distaalisesti sormiin. Usein kuvataan vaivihkaa alkavaa parestesiaa tai puutumista peukalossa, etusormessa (toisessa), keskisormessa (kolmannessa) ja neljännen sormen radiaalipuolella; tämä puutumismalli vastaa käden keskihermon hermotuskuviota. Oireet pahenevat usein öisin, ja niitä pahentaa ranteen toistuva taivuttaminen ja ojentaminen, rasittava tarttuminen tai altistuminen tärinälle. Myöhäisemmässä vaiheessa potilaat kokevat käden kömpelyyttä thenar-lihaksen heikkouden vuoksi (,1). Fysikaalisessa tutkimuksessa, jossa käytetään lyömäsoittoa, voidaan havaita pistelyä (Tinelin merkki) keskihermossa ranteen kohdalla. Aistihermon toiminta voi olla epänormaalia, ja se on helppo arvioida testaamalla kevyellä kosketuksella tai nuppineulanpistolla. Phalenin manööverin (ranteen äärimmäinen taivutus dysestesian testaamiseksi), Flick-testin (käden ravistelu oireiden lievittymisen havaitsemiseksi) ja lyömäsoiton (Tinelin merkin havaitsemiseksi) tulokset ovat usein positiivisia potilailla, joilla on karpaalitunnelin oireyhtymä. Vaikeissa tai kroonisissa tapauksissa voi esiintyä thenar eminence -lihaksen surkastumista (,28). Medianushermon johtumistestaus voi paljastaa viivästyneen johtumissignaalin ranteessa, ja neulaelektrodeilla tehtävä elektromyografia voi auttaa havaitsemaan käden sisäisten lihasten denervoitumisen (,22,,27). Karpaalitunnelioireyhtymää sairastavien potilaiden erotusdiagnostiikkaan kuuluvat keskushermoston vauriot, kaularangan radikulopatia, brachiaalinen plexopatia, kyynärpään ulnaarinen neuropatia ja muut yläraajan fokaaliset neuropatiat, mukaan lukien proksimaaliset keskihermon vauriot (,27).

MR-kuvantamisen piirteet.-

Hermo medianus havaitaan tavallisesti toisen flexor digitorum superficialis -jänteen pinnalla tai flexor digitorum superficialis -jänteiden ja flexor pollicis longus -jänteen välissä (,27). Aksiaalisissa poikkileikkausnäkymissä hermo näyttää yleensä soikealta karpaalitunnelin proksimaalisessa osassa, ja se on yhä litteämpi pisiformisen luun tasolla ja karpaalitunnelin distaalisessa osassa. Karpaalitunneli-oireyhtymää sairastavien potilaiden MR-kuvantamislöydökset voivat liittyä suoraan hermoon (koko, muoto, signaalin voimakkuus) tai muuhun karpaalitunnelin sisältöön. Karpaalitunnelin oireyhtymässä hermon laajentuminen arvioidaan parhaiten pisiformisen luun tasolla, jossa sen halkaisija on 1,6-3,5 kertaa niin suuri kuin distaalisen radioulnaarisen nivelen tasolla (,29,,30). Keskihermon litistymistä tätä oireyhtymää sairastavilla potilailla voidaan parhaiten arvioida vertaamalla hermon halkaisijaa hamate-koukun tasolla ja distaalisen radiuksen tasolla (,30). MR-löydöksiin voi kuulua myös hermon signaalin voimakkuuden lisääntyminen T2-painotetuissa rasvasuppressio- tai STIR-kuvissa ja flexor retinaculum -kalvon taipuminen hamate-koukun tasolla (,27,,30).

Kaikkien näiden MR-merkkien herkkyys ja spesifisyys karpaalitunnelin oireyhtymälle ovat kuitenkin alhaiset (herkkyys 23 %-96 %; spesifisyys 39 %-87 %), eikä MR-kuvantamisella tästä syystä ole merkitystä karpaalitunnelin oireyhtymän kliinisessä arvioinnissa (,31). MR-kuvantamisesta on kuitenkin kliinistä hyötyä silloin, kun karpaalitunnelioireyhtymän syynä on kasvain (esim. neurofibrooma), niveltulehdus (esim. kihtipunkki, reumaattinen tenosynoviitti) tai synnynnäinen poikkeavuus (esim. poikkeavat luumurilihakset), sekä arvioitaessa ranteen leikkauksen jälkeistä tilaa.

Posteriorinen interosseaalinen hermosyndrooma ja radiaalihermo

Posteriorinen interosseaalinen hermosyndrooma on hermosädehermon takertumisen tai puristumisen aiheuttama neuropatia. Radiaalihermo saa alkunsa plexus brachialiksen takaosasta (C5-C8, T1). Hermo seuraa olkavarren valtimoa dorsaalisesti, kiertyy olkavarren ympäri, kulkee teres major -lihaksen alta ja laskeutuu sitten kolmipäisen reisilihaksen mediaalisen ja lateraalisen vatsan välistä, minkä jälkeen se kulkee olkavarren kierteisen uran läpi. Noin 10 cm proksimaalisesti lateraalisesta epikondyylistä radiaalihermo kulkee kyynärvarren dorsaalipuolelta kyynärpään volaaripuolelle lateraalisen intermuskulaarisen septumin kautta. Heti lateraalisen epikondyylin etupuolella hermo jakautuu syvään motoriseen haaraan ja pinnalliseen sensoriseen haaraan. Syvä motorinen haara tunkeutuu supinaattorilihaksen läpi ja kulkee alaspäin pitkin interosseaalisen kalvon dorsaalista puolta. Kun syvä motorinen haara on lähtenyt supinaattorilihaksesta, sitä kutsutaan posterioriseksi interosseus-hermoksi. Sädekehähermon pinnallinen sensorinen haara seuraa sädekehävaltimoa ja hermottaa peukalon sekä etu- ja keskisormen selkäpuolta. Yläkäsivarren tasolla radiaalihermosta lähtee motorisia haaroja, jotka syöttävät triceps- ja anconeus-lihaksia. Kyynärpään tasolla ennen supinaattorilihakseen tuloa radiaalihermo antaa haaroja, jotka syöttävät brachioradialis-, extensor carpi radialis longus-, extensor carpi radialis brevis- ja supinaattorilihaksia. Jälkimmäisen distaalisesti radiaalihermon tavallisin haarautumiskuvio on extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor pollicis longus ja extensor indicis -lihaksiin (,5,,32).

Määritelmä

Posterior interosseous nerve syndrome, johon viitataan myös nimellä deep radial nerve syndrome tai supinator syndrome, on seurausta radial nerve entrapment tai compression at the level of the supinator muscle, in the proximal forearm (,Fig 8). Oireyhtymä voi ilmetä kliinisesti kahdessa eri muodossa, ja johtavana oireena voi olla joko kipu tai lihasheikkous (,33).

Lähteet

Säteishermon puristuminen voi tapahtua eri kohdissa. Yleisin hermon puristuskohta on supinaattorilihaksen proksimaalisessa reunassa. Tältä tasolta voi löytyä Frohsen kaari. Frohsen arcade on synnynnäinen muunnos, jota esiintyy 30-50 prosentilla väestöstä, ja se määritellään brachialis- ja brachioradialis-lihasten väliseksi kuitumaiseksi kiinnikkeeksi (,32,,34). Harvinaisempia mahdollisia radiaalihermon puristuskohtia ovat muun muassa radiohumeraalisen nivelkapselin etupuolella olevat kuitupitoiset kiinnikkeet ja kaistaleet, takimmaisen interosseaalihermon poikki kulkevat epänormaalit rekurrenssiverisuonet (Henryn talutushihna), extensor carpi ulnaris -lihaksen ja extensor digitorum minimi -lihaksen välinen intermuskulaarinen väliseinämä ja extensor carpi radialis brevis -lihaksen marginaalissa sekä supinaattorilihaksen distaalisen marginaalin kohdalla esiintyvät kuitupitoiset kiinnikkeet (,35). Takimmaisen interosseus-hermon oireyhtymä johtuu toisinaan liikakäytöstä (esim. urheilijoilla tai viulistilla), ulkoisesta puristuksesta (esim. kainalosauvojen käytöstä johtuvasta puristuksesta), sädekehän pään murtumasta, pehmytkudoskasvaimista (ganglion, lipooma), septisestä niveltulehduksesta, nivelkierukan chondromatoosista tai nivelreuman aiheuttamasta nivelreumatulehduksesta (,34,,36-,42).

Kliiniset löydökset

Potilailla, joilla on posteriorinen interosseus-hermon oireyhtymä, esiintyy pääasiassa kyynärvarren kipua, oire, joka ei ole posterioriselle interosseus-hermon oireyhtymälle spesifinen. Toiset potilaat, joilla on n. interosseus posterior -oireyhtymä, kuvaavat johtavaksi oireeksi ojentajalihasten heikkoutta. Koska keskihermon pinnallinen sensorinen haara haarautuu takimmaisen välikarsinan hermo-oireyhtymässä puristuskohtien yläpuolelta, oireyhtymässä ei esiinny aistihäiriöitä tai tunnottomuutta. Kipua esiintyy kyynärvarren proksimaalisessa osassa ja hermon arkuutta supinaattorilihaksen tasolla (,34). Tinelin merkkiä ei esiinny. Käden tyypillinen asento on nähtävissä potilailla, joilla on posteriorinen interosseus-hermon oireyhtymä: Koska sormien ojentajalihakset ovat vaurioituneet, sormien ojentamista on vaikea tai mahdotonta ylläpitää. Sormet notkistuvat välittömästi kämmenen suuntaan heti, kun ulkoinen ojennus lopetetaan vapaaehtoisesti. Lisäksi käsi poikkeaa radiaalisesti ranteen ojennuksen aikana, koska extensor carpi ulnaris -lihas on heikko. Ranteen tahatonta fleksaatiota palmarin suuntaan, jota esiintyy täydellisessä radiaalihermon halvauksessa, ei esiinny potilailla, joilla on posteriorisen interosseaalihermon oireyhtymä (,6). Takimmaisen interosseushermon oireyhtymässä esiintyy epätäydellisiä muotoja, joissa vain useat sormet notkistuvat riippuen siitä, mihin lihaksiin oireyhtymä vaikuttaa (,34). Elektrodiagnostisissa tutkimuksissa puristuskohdassa nähdään johtumishäiriö tai sädekehähermon johtumisviiveiden pidentyminen. Sähködiagnostisten tutkimusten tulokset voivat kuitenkin monilla potilailla olla normaaleja tai epäselviä, eikä vakiintuneita elektrofysiologisia diagnoosikriteerejä ole vielä olemassa (,34). Nervus interosseuksen posteriorisen oireyhtymän erotusdiagnoosiin kuuluvat yleisesti lateraalinen epikondyliitti eli tenniskyynärpää sekä muut kyynärvarren krooniset kipuoireyhtymät (,43).

MR-kuvantamisen piirteet

Useimmilla ihmisillä radiaalihermo on helposti havaittavissa aksiaalisissa T1-painotteisissa kuvissa matalan signaalin intensiteetiltään matalana rakenteena kyynärpään nivelen kohdalla, jossa hermo kulkee brachialis- ja brachioradialis-lihasten välissä (,3). Nervus interosseus posterior voidaan tunnistaa myös distaalisemmin, missä se tunkeutuu supinaattorilihakseen. Puristuksen seurauksena takimmainen välikarsinahermo voi näkyä T2-painotteisissa rasvapainotetuissa tai STIR-kuvissa suurella signaalin voimakkuudella. Potilailla, joilla on posteriorisen interosseous-hermon oireyhtymä, kompressiivisen anatomisen rakenteen suora visualisointi on harvoin mahdollista magneettikuvauksessa. Toisinaan Frohsen kaari voi näkyä matalan signaalin intensiteetin kaistaleena supinaattorilihaksen proksimaalisessa reunassa (,1). Takimmaisen interosseus-hermon oireyhtymän diagnoosi perustuu kuitenkin ensisijaisesti lihaksen denervaatiokuvioon, joka voi viitata hermovaurion tasoon. Yleensä proksimaalinen vaurio vaikuttaa kaikkiin sädehermon hermottamiin lihaksiin, kun taas distaalisemmin sijaitseva vaurio voi säästää lihaksia, joita hermottavat motoriset haarat, jotka lähtevät proksimaalisemmin vauriosta (,19). Vaurion tarkka sijainti voidaan tällaisissa tapauksissa määrittää jopa ilman, että anatomista rakennetta, joka puristaa takimmaista interosseaalihermoa, voidaan suoraan visualisoida. Tällä hetkellä on kiistaa siitä, mikä on asianmukainen kirurginen hoito. Tulevaisuudessa MR-kuvantamisen avulla saaduilla tiedoilla voi kuitenkin olla huomattavaa arvoa posteriorisen interosseous-hermon oireyhtymän kirurgisen suunnittelun ja hoidon kannalta (,6).

Kulmahermon ansastumisoireyhtymät

Kulmahermo saa alkunsa plexus brachialiksen mediaalisesta selkäytimestä (Plexus brachialis) eli plexus brachialiksen keskijänteestä (C8 ja T1). Hermo seuraa olkavarsi- ja kainalovaltimoa mediaalisesti ja alaspäin olkaluun keskiosaan. Tämän jälkeen hermo kulkee dorsaalisesti, läpäisee mediaalisen intermuskulaarisen väliseinän, laskeutuu triceps-lihaksen mediaalista päätä pitkin ja menee lopulta kyynärpään mediaalisen kondyylin kohdalla sijaitsevaan cubital tunneliin. Kubitaalitunnelista distaalisesti ulnaarihermo sijaitsee flexor carpi ulnaris -lihaksen kahden pään välissä ja kulkee distaalisesti flexor carpi ulnaris -lihaksen ja flexor digitorum pro-fundus -lihaksen välissä ranteen volaaripuolelle (,5). Ranteessa ulnaarihermo kulkee Guyonin kanavassa. Distaalisesti Guyonin kanavaan nähden se jakautuu pinnalliseen ja syvään motoriseen haaraan. Syvä motorinen haara kulkee ensin lateraalisesti hypothenaarisiin lihaksiin ja jatkaa sitten mediaalisesti syvälle käden sisäisiin lihaksiin. Yläkäsivarren tasolla ei ole lihaksia, joita kyynärhermo hermottaa. Kyynärpään tasolla kyynärhermosta lähtee motorisia haaroja flexor carpi ulnaris -lihakseen ja flexor digitorum profundus -lihaksen ulnaariseen puoliskoon. Jälkimmäisen radiaalipuoliskoa hermottaa anteriorinen interosseous-hermo (ks. ”Medianushermon ansastumisoireyhtymät”). Kyynärvarren distaalisessa osassa kyynärhermosta lähtee dorsaalinen sensorinen haara, joka hermottaa kämmenselän ulnaarista puolta. Kämmenessä pinnallinen haara hermottaa palmaris brevis -lihasta, kämmenen ulnaarisen puolen ihoa sekä neljännen ja viidennen sormen ulnaarista puolta. Syvä motorinen haara syöttää hypothenar-lihaksia (eli abductor digiti minimi, flexor digiti minimi ja opponens digiti minimi), flexor pollicis brevis -lihaksen syvää päätä, adductor pollicis -lihasta, dorsaalista ja kämmenen välikämmenlihasta sekä käden kolmatta ja neljättä luumurilihasta (,44).

Hermon ulnaarihermon takertumisen aiheuttamia neuropatioita ovat cubital tunnelin oireyhtymä ja Guyonin kanavan oireyhtymä.

Cubital tunnelin oireyhtymä

Määritelmä.-

Cubital tunnelin oireyhtymä on toiseksi yleisin perifeerinen neuropatia yläraajassa. Hermon kohtalainen puristuminen kyynärpäätunnelissa, kuten kyynärpäätunnelin tilavuuden fysiologisesta vähenemisestä kyynärpään taivutuksen aikana johtuva puristuminen, voi olla normaalia, eikä se välttämättä johda neuropatiaan (,45). Kubitaalitunnelin oireyhtymä johtuu kyynärhermon patologisesta puristuksesta tai vaurioitumisesta kyynärhermon tunnelissa, jossa hermo kulkee kyynärhermotunnelin retinaculumin (joka tunnetaan myös nimellä epikondyloolekranon ligamentti tai Osbornen kaistale) alla (,6).

Alkuperä.-

Kubitaalitunnelin oireyhtymän mahdollisia syitä ovat ylikuormitus, kyynärhermon subluksaatio synnynnäisen kuitukudoksen löysyyden vuoksi, olkavarren murtuma, jossa on irtokappaleita, tai kalluksen muodostuminen, epikondyylistä tai olecranonista nouseva nivelkipuja, lihasanomalia (esim. anconeus epitrochlearis -lihas), pehmytkudosmassa, ganglio, osteokondrooma, nivelreuman aiheuttama sekundaarinen niveltulehdus, infektio (esim. tuberkuloosi) ja verenvuoto. Muita mahdollisia syitä ovat akuutti tai krooninen ulkoinen puristus (esim. ”unihalvaus”, perioperatiiviset vauriot), trauma (esim. lekaniskurin käytöstä) ja flexor carpi ulnaris -lihaksen paksuuntuneen retinaculum- (tai kaarilihaksen) puristus (,6,,46,,47).

Kliiniset löydökset.-

Potilailla on tyypillisesti kipua kyynärpään mediaalipuolella, ja kipu pahenee yleensä kyynärpään taivutuksen yhteydessä. Lisäksi potilailla voi olla parestesiaa tai puutumista kämmenen ulnaarisessa osassa ja sormissa. Monilla on myös heikkoutta, joka vaikuttaa kaikkiin kyynärhermon hermottamiin lihaksiin. Fyysisessä tutkimuksessa havaitaan arkuutta kyynärpäätunnelin kohdalla. Kyynärhermossa voi tapahtua subluksaatio, kun sitä tunnustellaan mediaalisen epikondyylin kohdalla. Potilailla, joilla on kyynärhermon vaurio, on tyypillisesti havaittavissa käden kynsimäinen asento. Ihon tunto on heikentynyt kyynärhermon tuntoalueella. Elektrodiagnostisten testien tulokset voivat osoittaa joko hermon johtumisnopeuden pienenemistä tai hermon johtumisen täydellistä katkeamista kyynärpäässä. Kyynärhermon erotusdiagnostiikka voi auttaa määrittämään vaurion tarkan sijainnin (,2).

MR-kuvantamisen piirteet.-

Kubitaalitunnelissa normaali kyynärhermo näkyy parhaiten mediaalisen epikondyylin takana aksiaalisissa T1-painotteisissa magneettikuvissa, joissa se näyttäytyy pyöreänä hypointensiivisenä rakenteena, jota ympäröi rasva. Kubitaalitunnelin oireyhtymää sairastavilla potilailla hermo voi näkyä suurentuneena signaalin voimakkuutena T2-painotteisilla tai STIR-sekvensseillä otetuissa kuvissa (,kuva 10,). Kyynärhermon sijoiltaanmeno näkyy ehkä selvimmin kyynärpään taivutuksen aikana otetuissa aksiaalikuvissa (,3). Jos hermo on jäänyt jumiin, magneettikuvat voivat kuvata oireyhtymän syyksi nivelrikkoa, synoviittia, luu- ja lihaspoikkeavuuksia tai massoja. Ulnaarilihaksen denervoitumiseen viittaavia MR-kuvantamislöydöksiä ovat mm. flexor digitorum profunduksen, flexor carpi ulnariksen (,kuva 11,) ja minkä tahansa käden ulnaarisen intrinsic-lihaksen turvotus tai rasva-atrofia. Kyynärpään alueen magneettikuvauksia otetaan usein kliinisen diagnoosin perustelemiseksi tai cubital tunnel -oireyhtymän tai epäonnistuneen kyynärhermon siirtoleikkauksen syyn määrittämiseksi (,6). Lisäksi voidaan tehdä kaularangan, plexus brachialiksen, rintakehän ulostulon sekä ylä- ja kyynärvarren (mukaan lukien ranne ja käsi) magneettikuvaus niin sanotun kaksoispuristusilmiön poissulkemiseksi joillakin potilailla. Kaksoiskouristusilmiön esiintyessä puristus hermon yhdessä kohdassa aiheuttaa lisääntyneen alttiuden puristusneuropatialle koko hermon varrella (,34).

Guyonin kanavan oireyhtymä

Määritelmä.-

Guyonin kanavan oireyhtymä johtuu kyynärhermon vauriosta Guyonin kanavan (jota kutsutaan myös nimellä pisohamate-tunneli) tasossa (,Kuva 12). Guyonin kanavan katto koostuu kämmenen kämmenselän nivelsiteestä, palmaris brevis -lihaksesta ja hypothenaaristen lihasten lähtökohdista. Flexor digitorum profunduksen jänteet, poikittainen karpaaliligamentti, pisohamate- ja pisometakarpaaliligamentit sekä opponens digiti minimi muodostavat Guyonin kanavan pohjan. Mediaalinen reuna sisältää pisiformisen luun ja flexor carpi ulnaris -jänteen. Lateraalinen seinämä koostuu ekstrinsisten fleksoreiden jänteistä, poikittaisesta karpaaliligamentista ja kinkkiluun koukusta. Guyonin kanava alkaa volaaristen karpaaliligamenttien proksimaalisesta reunasta ja päättyy hypothenaaristen lihasten kuitukaareen (,48,,49).

Alkuperä.-

Mahdollisia syitä kyynärhermon vaurioille Guyonin kanavassa ovat muun muassa gangliot, lipoomat ja muut kystat; nivelsiteiden tai lihasten anomaliat; kyynärvaltimon aneurysmat; radiuksen, pisiformisen luun, kinkkaluun koukun tai muiden ranteen luiden murtumat; ja krooninen toistuva trauma, kuten ohjaustangon lamaantuminen polkupyöräilijöillä (,44,,50-,58).

Kliiniset löydökset.-

Potilailla esiintyy ranteen kipua, sensorisia poikkeavuuksia ja lihasheikkoutta, joka vaikuttaa sormiin. Guyonin kanavan oireyhtymässä oireet riippuvat vaurion sijainnista suhteessa kyynärhermon haarautumiseen. Yleisin vaurio (tyypin 1 vaurio) sijaitsee proksimaalisesti Guyonin kanavaan nähden, ja sille on ominaista tuntohäiriö yhdistettynä kaikkien ulnaaristen käden sisäisten lihasten heikkouteen. Syvän motorisen haaran eristetty vaurio, joka sijaitsee välittömästi distaalisesti haarautumiskohdasta (tyypin 2 vaurio), vaikuttaa kaikkiin kyynärpään sisäisiin käden lihaksiin, mutta ei aiheuta sensorista heikkenemistä. Syvän motorisen haaran vaurio, joka sijaitsee distaalisesti hypotenaarisiin haaroihin nähden (tyypin 3 vaurio), vaikuttaa interosseus- ja lumbricalilihaksiin, mutta säästää hypotenaariset lihakset. Tuntoaistin heikkeneminen ilman heikkoutta viittaa pinnallisen haaran eristettyyn vaurioon (tyypin 4 vaurio) (,44,,46). Fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan tyypillisesti arkuutta ranteen kyynärnuolihermon kohdalla, erityisesti potilailla, joilla kyynärnuolihermon sensoriset kuidut ovat vaurioituneet. Kahden pisteen erottelu- ja tuntotestien tulos voi olla epänormaali neljännen ja viidennen sormen ulnaarisessa osassa. Kämmenselän tuntotestien tulos on normaali, koska tätä aluetta hermottaa kyynärhermon dorsaalinen haara. Käden sisäisten lihasten heikkoutta tai surkastumista voi myös esiintyä, riippuen vaurion sijainnista ja vastaavasta lihasten denervaatiomallista. Voima voi heikentyä puristamisen ja tarttumisen aikana, ja pikkusormen abduktiomuodostuma (tunnetaan myös nimellä Wartenbergin merkki ulnaarihermon kohdalla) voi myös olla havaittavissa. Elektrodiagnostisten testien tulokset paljastavat pitkittyneen distaalisen motorisen latenssin tai johtumishäiriön ulnaaristen kuitujen varrella hypotenaarisiin lihaksiin tai ensimmäiseen selkälihakseen yhdistettynä dorsaalisen ulnaarihermon normaaliin sensoriseen vasteeseen (,2). Erotusdiagnoosiin kuuluvat ulnaarisen valtimon poikkeavuudet, proksimaalisemmat ulnaariset neuropatiat (esim. cubital tunnel -oireyhtymä, thoracic outlet -oireyhtymä, kaularangan radikulopatia), amyotrofinen lateraaliskleroosi, fokaalinen motoneuronimyelopatia, syringomyelia ja Pancoastin kasvain (,6,,59).

MR-kuvantamisen ominaisuudet.-

T1-painotteiset sekvenssit soveltuvat parhaiten kyynärhermon tunnistamiseen Guyonin kanavassa. T1-painotteisissa kuvissa hermo näkyy pyöreänä tai soikeana rakenteena, jota ympäröi pieni määrä rasvaa. Kyynärhermon haarautuminen näkyy yleensä hyvin, ja molempien haarojen kulkua voidaan seurata distaalisesti (,3). Potilailla, joilla on kyynärhermon vaurioita Guyonin kanavassa, on arvioitava hermon koko ja signaalin voimakkuus. Magneettikuvaus voi auttaa sulkemaan pois massavaurion, ja se voi osoittaa anomaalisen tai liitännäislihaksen tai kuitukaistaleen aiheuttaman puristuksen (,3). Lisäksi magneettikuvaus on erinomainen menetelmä käden sisäisten lihasten poikkeavuuksien havaitsemiseen (,Kuva 13,,,,). MR-kuvantamisessa havaittujen lihaspoikkeavuuksien kuvio korreloi hyvin lihasten denervaation kliinisten löydösten kuvion kanssa.

Nentrapmenttineuropatiat

Niiden anatomisesti määriteltyjen paikkojen lisäksi, joissa esiintyy kompressiohermosairauksia (entrapment-oireyhtymiä), perifeerisiä neuropatioita voi esiintyä missä tahansa paikassa mediaani-, ulnaari- ja radiaalihermon kulussa. Ei-sulkeutumisneuropatiat ovat perifeerisiä neuropatioita, jotka eivät johdu hermon puristumisesta alttiisiin anatomisiin paikkoihin. Nonentrapment-neuropatioihin kuuluvat hermovammoista ja infektioista johtuvat neuropatiat, tulehdukselliset demyelinoivat polyradikuloneuropatiat sekä massojen aiheuttamat polyneuropatiat ja neuropatiat.

Hermovammat

Vähemmistöä potilaista, joilla on akuutti perifeerinen hermovamma, ei lähetetä magneettikuvaukseen. Potilaat, joilla akuutti hermoleikkaus on diagnosoitu kliinisen anamneesin sekä fysikaalisten ja elektrodiagnostisten tutkimusten tulosten perusteella, joutuvat yleensä leikkaukseen. Monet vammat eivät kuitenkaan johda hermon leikkautumiseen (,1). Potilailla, joilla ei tapahdu hermon läpileikkausta, lääkäreiden voi olla vaikea erottaa toisistaan hermovauriot, jotka paranevat itsestään (Seddonin luokitusjärjestelmän mukaiset neurapraxiset ja aksonotmeettiset vauriot), ja hermovauriot, jotka eivät parane spontaanisti ja saattavat vaatia leikkausta (neurotmeettiset vauriot). MR-kuvantaminen voi auttaa erottamaan aksonotermiset ja neurotermiset vauriot toisistaan hermo- ja lihassignaalin voimakkuuden ominaisuuksien perusteella eri aikaväleillä hermovamman jälkeen (,57). Aksonotmeettisissa vaurioissa, joissa aksonit uusiutuvat ajan myötä, kaikki hermon tai hermotetun lihaksen poikkeavuudet häviävät kokonaan. Aksoniregeneraatioon tarvittava aika voi vaihdella hermovaurion vakavuudesta riippuen. Sitä vastoin MR-poikkeavuudet neurotmeettisissä vaurioissa eivät korjaannu ajan myötä, koska hermo ei uusiudu (,8,,11). Tyypillinen elektrodiagnostinen löydös neurapraxisissa hermovaurioissa on hermojohtumisen fokaalinen estyminen tai hidastuminen. Motoristen yksiköiden toimintapotentiaalit voivat olla normaaleja. Tyypillisiä magneettikuvauslöydöksiä neurapraxisissa hermovaurioissa ovat hermosignaalin voimakkuuden fokaalinen lisääntyminen T2-painotteisissa ja STIR-kuvissa, johon yhdistyy lihassignaalin voimakkuuden kohtalainen poikkeavuus tai ei lainkaan poikkeavuutta. Aksonotrooppisissa hermovaurioissa vammasta distaalisesti sijaitsevan hermon johtumisvaje havaitaan aluksi elektrodiagnostisissa testeissä, ja se saavuttaa huippunsa vähitellen 1-2 viikon kuluttua. Aksonotmeettiset vauriot paranevat muutamassa viikossa aksoniregeneraation jälkeen. Tyypillisiä MR-kuvantamislöydöksiä aksonotmeettisissa vaurioissa ovat hermosignaalin voimakkuuden ohimenevä lisääntyminen vammakohdan eteläpuolella T2-painotteisissa ja STIR-kuvissa, minkä jälkeen hermosignaalin voimakkuus normalisoituu aksoniregeneraation myötä. Lisäksi lihasten denervaation ohimeneviä merkkejä voi esiintyä jo 24-48 tunnin kuluttua vammasta, ja nämä merkit normalisoituvat vähitellen lihasten reinnervaation myötä. Elektrodiagnostisissa testeissä aksonidegeneraatio neurotmeettisissä vaurioissa ilmenee tyypillisesti pysyvänä hermojohtumisen puuttumisena distaalisesti vammasta. Magneettikuvauksessa lisääntynyt hermosignaalin voimakkuus T2-painotteisissa ja STIR-kuvissa häviää hyvin myöhään, ja ohimeneviä lihasten denervaation merkkejä (esim. neurogeeninen turvotus) seuraa tyypillisesti lihaksen tilavuuden väheneminen ja lihaksen rasva-atrofia (,1).

Vammautuneissa ääreishermoissa T2-painotteisissa ja STIR-kuvissa havaittava lisääntynyt signaalin voimakkuus voi heijastaa endoneuriaalista tai perineuriaalista turvotusta, joka on seurausta veri-hermoesteen muutoksista; muutokset vesipitoisuudessa, jotka johtuvat muuttuneesta aksoplasmavirtauksesta; tulehdus, joka ilmenee makrofagivasteena, tai aksonien ja myeliinin hajoamistuotteiden esiintyminen (,60,,61). Akuuttien hermovammojen ja hermojen toipumisen MR-kuvantaminen voi tulevaisuudessa edistyä käyttämällä uusia MR-kuvantamistekniikoita ja kontrastiaineita (esim. pieniä superparamagneettisia rautaoksidipartikkeleita), jotka voivat mahdollistaa makrofagien toiminnan kuvaamisen vahingoittuneissa hermoissa (,61). Yhdessä nämä tekniikat voivat auttaa lääkäreitä päättämään leikkauksen ja konservatiivisen hoidon välillä.

Infektiot

Erilaiset virus- ja bakteeri-infektioiden aiheuttajat voivat aiheuttaa neuropatian, jossa kliiniset oireet jäljittelevät fokaalisen hermostohäiriön oireita. Yleisimpiä tartunnanaiheuttajia ovat ihmisen immuunikatovirus, varicellazoster-virus, herpes simplex -virus, poliomyeliittivirus ja sytomegalovirus. Myös bakteeri-infektiot, kuten lepra, tuberkuloosi ja kurkkumätä, voivat aiheuttaa neuropaattisia oireita. Kliininen anamneesi, fyysinen tutkimus ja laboratoriokokeet ovat avainasemassa diagnoosin tekemisessä. MR-kuvantamisesta ei ole hyötyä perifeeristen hermojen arvioinnissa potilailla, joilla on infektioperäisiä neuropatioita.

Tulehdukselliset demyelinoivat polyradikuloneuropatiat

Tulehdukselliset demyelinoivat polyradikuloneuropatiat ovat immuunivälitteisiä neuropatioita, joille on ominaista useat demyelinaatiopesäkkeet ja aksonaalinen degeneraatio perifeerisissä hermoissa. Tulehduksellisten demyelinoivien neuropatioiden luokittelu perustuu siihen, onko niiden puhkeaminen akuutti vai krooninen.

Yleisin akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia on Guillain-Barrén oireyhtymä, joka ilmenee nopeasti etenevänä lihasheikkoutena ja hyporefleksiana. Jalkoihin sairastutaan yleensä ensin, minkä jälkeen käsivarret ja kasvot osallistuvat nousevasti. Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavilla potilailla selkärangan ja hevosen kauda-alueen magneettikuvauksessa voi näkyä hermojuurten voimistumista tai lievää voimistumista intratekaalisissa hermojuurissa gadoliniumyhdisteen antamisen jälkeen. Tämä tehostuminen vastaa Guillain-Barrén oireyhtymälle tyypillisiä perineuriaalisia tulehdus- ja demyelinoivia prosesseja (,62).

Kroonisen tulehduksellisen demyelinoivan polyradikuloneuropatian (CIDP) useita muotoja on kuvattu. Ne on nimetty niihin liittyvien kliinisten ilmenemismuotojen ja oireiden mukaan seuraavasti: klassinen CIDP, sensorinen CIDP, multifokaalinen hankittu demyelinoiva sensorinen ja motorinen neuropatia, distaalinen hankittu demyelinoiva sensorinen neuropatia ja multifokaalinen motorinen neuropatia, johon liittyy tai johon ei liity johtumissalpaa (,63). Nämä tilat eroavat toisistaan paitsi kliinisten ilmenemismuotojensa myös elektrofysiologisten ja laboratorio-ominaisuuksiensa sekä hoitovasteidensa osalta. Luokittelujärjestelmää kehitetään kuitenkin edelleen, kun kehittyneet laboratorioanalyysit johtavat näiden monimutkaisten neurologisten häiriöiden parempaan ymmärtämiseen (,64). Tähän mennessä vain muutamia CIDP:n alatyyppejä on tutkittu MR-kuvantamisella. Tässä jaksossa esitetään lyhyt katsaus klassisen CIPD:n, multifokaalisen motorisen neuropatian ja monoklonaalisen gammopatian kanssa samanaikaisen CIDP:n MR-kuvantamisominaisuuksiin.

Klassisen CIDP:n MR-kuvantamisominaisuudet ovat samankaltaiset kuin multifokaalisen motorisen neuropatian. Klassiselle CIDP:lle on ominaista raajojen etenevä symmetrinen heikkous, kun taas multifokaalisessa motorisessa neuropatiassa on epäsymmetrinen jakautuminen (,Kuva 14,,,). Vaurioituneiden hermojen signaalin voimakkuutta voidaan havaita T2-painotteisissa tai STIR-kuvissa (löydös, joka voi liittyä hermojen diffuusiin turvotukseen), ja hermojen kontrastin voimistumista voidaan havaita T1-painotteisissa kuvissa gadoliniumkelaatin laskimonsisäisen antamisen jälkeen (,65). Näiden MR-kuvantamislöydösten patologista substraattia ei tunneta; signaalin voimakkuuden poikkeavuudet voivat kuitenkin johtua demyelinaatiosta tai veri-hermoesteen lisääntyneestä läpäisevyydestä, kun taas hermoturvotus voi johtua tulehduksesta ja turvotuksesta (,65). Klassisessa CIDP:ssä MR-kuvissa voidaan havaita toistuvasta demyelinisaatiosta ja remyelinisaatiosta johtuvia sipulisipulityyppisiä hypertrofisia muutoksia myös mediaani-, radiaali- ja ulnaarihermon varrella (,66).

CIDP:tä voi esiintyä myös yhdessä tuntemattoman merkityksen omaavan monoklonaalisen gammopatian kanssa. Joillakin potilailla kliinisten löydösten perusteella voi olla vaikeaa erottaa toisistaan CIDP, johon liittyy tuntemattoman merkityksen omaava monoklonaalinen gammopatia, ja distaalinen demyelinoiva perifeerinen neuropatia. Näillä potilailla MR-kuvat saattavat kuvata hermopoikkeavuuksien proksimaalista jakautumista, mikä on tyypillistä monoklonaaliseen gammopatiaan liittyvälle CIDP:lle eikä sitä esiinny distaalisissa demyelinoivissa perifeerisissä neuropatioissa (,64). Tyypillisiä löydöksiä selkärangan, plexus brachialiksen ja proksimaalisten mediaani-, radiaali- ja ulnaarihermojen magneettikuvauksessa ovat lisääntynyt signaalin voimakkuus T2-painotteisissa tai STIR-kuvissa sekä hermojuurten, selkäytimen ja proksimaalisten hermojen turvotus. Hermojen kontrastin voimistumista ei yleensä havaita (,64).

Polyneuropatiat

Polyneuropatiat erotetaan toisistaan vaurion sijainnin perusteella, joka voi vaikuttaa hermosolujen perikaryoniin (korkeiden elohopea-, alumiini- tai kadmiumpitoisuuksien tai lääkkeiden, kuten adriamysiinin ja vinkristiinin, yhteydessä); aksoniin (potilailla, joilla on diabetes mellitus, etanolimyrkytys, uremia tai tiamiinin tai pyridoksiinin puutos); hermotuppeen (potilailla, joilla on sfingolipidoosi, paraproteinemia tai perinnöllinen neuropatia, kuten Charcot-Marie-Toothin tauti); ja pehmytkudokseen, joka ympäröi ääreishermoja (potilailla, joilla on verisuonitulehdus tai aineenvaihduntatauti). Polyneuropatiaa sairastavilla potilailla aivojen tai selkärangan magneettikuvaus voi paljastaa keskushermoston osallistumisen. Perifeeristen hermojen MR-kuvantaminen ei ole vakiintunutta. Käsivarren magneettikuvaus voi kuitenkin osoittaa aksonaalisiin neuropatioihin liittyviä lihaspoikkeavuuksia. Tyypillisiä MR-kuvantamislöydöksiä ovat lisääntynyt lihassignaalin voimakkuus T1-painotteisissa kuvissa (seurausta kroonisesta denervaatiosta johtuvasta lihaksen rasvoittuneesta degeneraatiosta) ja T2-painotteisissa kuvissa (seurausta akuutista tai subakuutista lihasdegeneraatiosta) (,67).

Massavauriot

PERIFEERISTEN HERMOJEN MASSAA KOSKEVAT LEESIONTIT Perifeeristen hermojen massavaurioihin voidaan luokitella vauriot, jotka saavat alkunsa hermo- tai hermosolukkosoluista (ts. hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset hermostoon liittyvät kasvaimet), tai vauriot, jotka ovat peräisin ympäröivistä pehmeistä kudoksista. Hyvänlaatuisiin neurogeenisiin kasvaimiin kuuluvat schwannoomat (joita kutsutaan myös neurilemoomiksi) (,Kuva 15,); neurofibroomat; fibrolipomatoottiset hamartoomat (joita kutsutaan myös neuraalisiksi fibrolipoomeiksi, lipofibroomiksi, kapseloituneiksi neuromiksi tai makrodystrofiaksi (macrodystrophia lipomatosa)); traumaperäiset neuroomat; ja hermotupen gangliot. Pahanlaatuiset perifeeriset neurogeeniset kasvaimet luokitellaan laajasti pahanlaatuisten perifeeristen hermotuppeen liittyvien kasvainten käsitteen alle. Pahanlaatuisia perifeerisiä hermotupen kasvaimia ovat pahanlaatuiset schwannoomat, pahanlaatuiset tritonikasvaimet, pahanlaatuiset neurilemoomat, neurilemosarkoomat, neurofibrosarkoomat, neurogeeniset sarkomat ja neurosarkoomat (,68). Ympäröivistä pehmytkudoksista peräisin olevia massavaurioita ovat muun muassa gangliot ja muut kystat, suurentuneet imusolmukkeet, lipoomat (,Kuva 16,,), hemangioomat ja muut hyvän- tai pahanlaatuiset pehmytkudoskasvaimet sekä pahanlaatuisista kasvaimista, kuten melanoomasta tai rintasyövästä, peräisin olevat etäpesäkkeet.

Yhteenveto

Mediaani-, säde- ja kyynärnuolihermon hermoihin voi kohdistua monenlaisia perifeerisiä hermosairauksia. Vaikka perusteellinen kliininen tutkimus yhdistettynä elektrofysiologisiin tutkimuksiin on edelleen perifeeristen neuropaatioiden diagnostiikan kulmakivi, joissakin tapauksissa magneettikuvaus voi antaa hyödyllistä tietoa vaurion tarkasta anatomisesta sijainnista tai auttaa kaventamaan erotusdiagnoosia. Perifeeristä neuropatiaa sairastavilla potilailla MR-kuvaus voi selvittää sairauden alkuperän ja antaa hoidon tai kirurgisen suunnittelun kannalta ratkaisevaa tietoa.

.