Pitkän SFA:n tukoksen kirous

TAPAUKSEN ESITTELY

45-vuotias nainen sairastaa voimakasta klaudikaatiota vasemmassa alaraajassa (Rutherfordin luokka 3). Hänellä on laaja sairaushistoria, johon kuuluu lupus antikoagulantti, sepelvaltimotauti, jota on hoidettu perkutaanisella sepelvaltimotoimenpiteellä (PCI), munuaisvaltimotauti, jota on hoidettu oikeaan munuaisvaltimoon asennetulla lääkkeellä vapautuvalla stentillä (DES), aivoverisuonitapaturma, dyslipidemia, tyypin 2 diabetes mellitus, jatkuva tupakoinnin väärinkäyttö ja edellinen oikea femoropopliteaalinen ohituskaistaläpivientisiirre, johon oli liittynyt tromboosi ja joka aiheutti trombektomian tarpeen. Hänelle ei ole aiemmin tehty vasemman alaraajan toimenpiteitä tai leikkauksia. Hänen lääkityksensä sisältää aspiriinia, klopidogreelia ja statiinia.

Potilas raportoi vasemman vasikan alueen epämukavuudesta ja lyhyen matkan klaudikaatiosta (< 50 jalkaa), joka tuntuu samanlaiselta kuin oireet, joita hänellä oli ollut oikean alaraajaan liittyen, mikä viime kädessä johti femoropopliteaaliseen ohitusleikkaukseen. Tutkimuksessa vasen jalka on lämmin ja siinä on haavaumia, turvotusta ei ole, ja kapillaarien täyttyminen on viivästynyt. Molemminpuoliset reisipulssit ovat tunnusteltavissa. Vasemman polvilumpion pulssi on monophasinen käsidoppler-ultraäänellä, mutta emme pysty havaitsemaan dorsalis pedis -valtimon (DP) tai tibialis posterior -valtimon (PT) pulsseja.

Mitä ei-invasiivista testiä (testejä) on tilattava? Kun otetaan huomioon tämän potilaan monimutkainen perifeerisen valtimotaudin (PAD) anamneesi, tilaisitko toiminnallisen testauksen tai CTA:n vai siirtyisitkö suoraan angiografiaan?

Tohtori Sharma: Jos todetaan, että vasemman alaraajan vaikea klaudikaatio on elämäntapaa rajoittava, anatomista kuvantamista, kuten duplex-ultraäänitutkimusta tai CTA:ta juoksutuksineen, voidaan varmasti harkita. Mittaisin silti nilkka-käyräindeksin (ABI), koska hänelle todennäköisesti tehdään interventio, ja tätä ABI:tä käytettäisiin lähtötasona, kun potilasta seurataan pitkällä aikavälillä. Lisäksi, koska hänelle on tehty aiempi oikean alaraajan interventio, vasemman puolen ABI on todennäköisesti otettu aiemmin. Jos pseudoklaudikaatiosta on huolta, rasitus-ABI:n ottaminen nyt olisi hyödyllistä, koska nykyisessä ABI:ssä olisi todennäköisesti laskua verrattuna aiempaan ABI:hen todellisessa klaudikaatiossa. Jos pseudoklaudikaatiosta on huolta eikä ABI-arvo muutu rasituksen jälkeen verrattuna edelliseen ABI-arvoon, olisi perusteltua tutkia, onko hänellä muita syitä, kuten selkärangan ahtauma.

Tohtori Jolly: Pidän funktionaalisten testien (ABI, duplex) ottamisesta lähtötilanteessa useista syistä. Ensinnäkin se antaa objektiivista kliinistä tietoa, jonka voi vahvistaa potilaan oireiden ja anatomian perusteella. Toiseksi se toimii perustana, jonka perusteella onnistumista voidaan mitata muillakin kuin kliinisillä oireilla toimenpiteen jälkeen. Ja lopuksi sitä itse asiassa vaaditaan osana Vascular Quality Initiative -rekisteriä.

Tohtori Madassery: Käytäntönäni on tehdä useimmille potilaille, jotka esittävät tämän kliinisen skenaarion, ei-invasiiviset tutkimukset, jotka koostuvat ABI:stä ja tarvittaessa liikunnasta sekä segmentaalisen paineen arvioinnista. Diabeetikoilta ja munuaisten vajaatoimintapotilailta otan mieluummin myös varpaiden paineet ja varvasrintaindeksin (TBI). Näin saadaan tietoa, joka voi ohjata seuraavia vaiheita. Myös transkutaanisia happimittauksia voidaan hyödyntää. Segmenttipaineiden arviointi antaa tärkeää tietoa taudin tasosta, mikä auttaa tapauksen lähestymistavassa. Minulle ABI/TBI- ja varvaspaineet toimivat ennen toimenpidettä ja seurantaa käytettävänä vertailuvälineenä. Pidättäydyn poikkileikkauskuvantamisesta, ellei fyysinen tutkimus anna aihetta huoleen yhteisen reisivaltimon (CFA) / aortoiliaakiaalisen valtimon sairaudesta tai ellei anamneesissa ole laajoja verisuonikirurgisia toimenpiteitä. Useimmille potilaille, joilla on suuri kalkkitaakka, CTA:lla on rajallinen arvo distaalisten raajojen verisuonten arvioinnissa. En löydä monia syitä siirtyä suoraan angiografiaan ilman noninvasiivisia tutkimuksia.

TAPAUS JATKUU

ABI:t levossa ja rasituksessa tilataan. Potilas harjoittelee 2 minuuttia, mutta lopettaa vasemman jalan kivun vuoksi. Lepotilan ABI-tulokset ovat oikealla 1,03 ja vasemmalla 0,66. Harjoittelun jälkeen ABI-arvot ovat oikealla 0,74 ja vasemmalla 0 (ei palannut lähtötasolle).

Mitkä ovat seuraavat vaiheet tutkimuksessa-angiogrammi vs. CTA? Pitäisikö suonikartoitus tehdä? Mitä muuta haluatte tietää tämän potilaan anamneesista?

Tohtori Sharma: Teettäisin varmasti valtimoiden duplex-ultraäänitutkimuksen verisuonista vatsa-aortasta nilkan valtimoihin tai CTA:n, jossa on pikemminkin runoff kuin angiografia, anatomian määrittelemiseksi ensin. Näin selviäisi, olisiko leikkaus vai endovaskulaarinen hoito paras vaihtoehto.

Tohtori Madassery: D: ”Kliinisen anamneesin perusteella haluaisin tietää aiemmista endovaskulaarisista toimenpiteistä, mahdollisista laskimotautiablaatioista ja siitä, oliko oikean alaraajan ohitusleikkaus natiivi vai proteettinen (eli laskimosta kerätty). Oletukseni on, että ellei päälaskimovaihtoehtoa ole, on todennäköistä, että tämän potilaan kirurgiset vaihtoehdot voivat olla proteettisia. Mutta jos olen epävarma, hankkisin laskimokartoituksen.

Tohtori Jolly: Minulle päätös CTA:sta tai suorasta angiografiastrategiasta määräytyy pitkälti sen mukaan, epäilenkö aortoiliacista tautia. Minusta CTA:sta on paljon apua aortoiliakiaalisten toimenpiteiden suunnittelussa, mutta se ei ole yhtä hyödyllinen infrainguinaalisissa segmenteissä. Henkilökohtaisesti en pidä CTA:ta pelkän femoropopliteaalisen taudin osalta kustannustehokkaana tai tarpeellisena useimmiten. Arteriaalinen duplex-ultraäänitutkimus on yleensä tyydyttävä. Laskimokartoitusta voidaan harkita, mutta tässä nimenomaisessa potilaassa olisin hyvin varovainen suunnittelemaan strategian, joka ei johda hänen vasemman suuren sapenous-laskimonsa käyttöön. Hän on 45-vuotias nainen, jolle on jo tehty PCI ja joka tulee lähes varmasti kohtaamaan sepelvaltimon ohitusleikkauksen tarpeen elinaikanaan. Ei mainita, oliko hänen oikea femoropopliteaalinen ohitusvaltimotransplantaattinsa synteettinen vai laskimotransplantaatti.

TAPAUS JATKUU

Lisäksi anamneesista käy ilmi, että kolme vuotta ennen esittelyä hänen oikeaan pinnalliseen reisivaltimoonsa asetettiin viisi stenttiä (SFA:ta; neljä oli DES:iä), mutta ne menivät tukkeutumaan 10 kuukauden kuluessa, kun hänelle tehtiin ohitus. Potilaalle tehtiin sen jälkeen diagnostinen angiografia, joka paljasti vapaan distaalisen vatsa-aortan ja lievän sairauden molemminpuolisessa yhteisessä suoliliekkavaltimossa. Vasemmassa ulkoisessa suoliliekkavaltimossa ja CFA:ssa on 40 prosentin ahtauma, ja syvän reisivaltimon proksimaalinen ahtauma on 50 prosenttia (kuva 1). Vasemmanpuoleinen proksimaalinen SFA on tukossa, mutta distaalisesti se on palautunut, polvilumpion valtimo on avoin, ja jalkaterään on kolmen verisuonen virtaus.

Kun otetaan huomioon tämän potilaan PAD-historia ja epäonnistuneet toimenpiteet oikealla puolella, millaista hoitosuunnitelmaa tarjoaisit hänelle vasemman SFA:n pitkän kroonisen totaalisen tukoksen (CTO) osalta?

Tohtori Jolly: Tämä on todella vaikea päätös, koska ei voi jättää huomiotta sitä tosiasiaa, että potilas on osoittanut varhaisen epäonnistumisensa hyvinkin dramaattisella tavalla, vaikka erinomaista tekniikkaa on hyödynnetty. Tämä saattaa saada minut kallistumaan enemmän aterektomiaan, jota seuraa lääkeainepäällysteisen pallon (DCB) käyttö ja/tai DES:n käyttö väliaikaisesti, mutta tämän pituinen CTO tarvitsee lähes varmasti jonkinasteista scaffoldingia. Virtausta rajoittavat dissektiot, subintimaalinen rekanalisaatio ja suurempi embolisaatioriski ovat normaaleja tämäntyyppisissä tapauksissa. Olet toiveikas, että löydät pitkän segmentin talvehtivaa luumenia.

Tohtori Sharma: On tärkeää tietää, miksi stentit tukkeutuivat. Johtuiko se käytettyjen stenttien tyypistä, pysyvistä anatomisista vioista, joiden vuoksi stentit eivät todennäköisesti pysy avoimina, antitromboottisen hoidon noudattamatta jättämisestä ja/tai hänen jatkuvasta tupakoinnistaan, joka asettaa hänet stentti- ja graft-tromboosin vaaraan? Jos huoli stentin tukkeutumisesta johtuu siitä, että hänellä on aiemmin ollut lupusantikoagulantti ja hänellä on ehkä suurempi taipumus trombosoitua, sama koskee myös transplantteja. Mielestäni lähestymistapa, jossa ensin tehdään stentti, on edelleen hyväksyttävä, jos uskotaan, että stentin asettaminen onnistuu asianmukaisesti ja että ohitusleikkaukseen jää vielä kohteita, jos sitä tarvitaan tulevaisuudessa.

Tohtori Madassery: Tarkistaessani kuvantamista haluaisin ensin selventää tarkemmin CFA:n tautiastetta paineiden tai verisuonensisäisen ultraäänen avulla. Jos näin on, harkitsisin, että kirurginen kollegani tekisi endarterektomian ja laastarin, tai jos näin ei ole, harkitsisin kyseisen alueen hoitamista endovaskulaarisesti, koska se saattaa rajoittaa kaiken SFA:ssa tekemäni läpäisevyyttä. Kun kontralateraalisen SFA:n endovaskulaarinen rekanalisaatio on jo epäonnistunut (ts. lyhytaikainen läpäisykyky) ja hän on iältään vanha, arvioisin laskimokartoituksen tuloksen. Jos natiivi sopiva laskimo on olemassa, olisi keskusteltava ohitusleikkauksesta. Jos suonia ei ole käytettävissä tai potilasta ei pidetä sopivana ehdokkaana ohitusleikkaukseen, suunnittelisin revaskularisaatiota stenttaamalla. Hänen hyvällä juoksutuksellaan harkitsisin joko itsestään laajenevien paljasmetallistenttien tai mahdollisesti katettujen stenttisiirrännäisten käyttöä.

TAPAUS JATKUU

Valitaan vasemmanpuoleisen SFA:n CTO:n rekanalisointi (kuva 2).

Kuvailkaa, miten lähestyisitte tätä toimenpidettä, erityisesti valitsemanne menetelmä CTO:n läpivientiä varten, distaalinen emboliasuojaus, aterektomian, pallolaajennuksen (lääkkeen kanssa tai ilman lääkettä) ja stenttityypin (lääkkeen kanssa tai ilman lääkettä) käyttö.

Tohtori Sharma: Lykkäisin tämän toimenpidetekniikkaa tekevien kollegojeni ratkaistavaksi.

Tohtori Madassery: Tämä siirtyy toimenpidetekniikkaa tekevien kollegojeni tehtäväksi: Olettaen, että CFA-tilanne on käsitelty ja selvitetty/korjattu, suunnittelisin tavanomaista kulmakatetrin ja hydrofiilisen ohjauslangan rekanalisaatiota, aloittaen yleensä 0,035 tuuman järjestelmällä. Jos on vaikeuksia, vaihtaisin 0,018 tuuman järjestelmään. Jos läpivienti ei onnistu ylhäältä päin, suorittaisin retrogradisen distaalisen sääriluun tikun ja katsoisin, onnistuuko lumenin rekanalisaatio. Jos vaikeuksia esiintyy edelleen, harkitsisin reentryä avoimeen popliteaalivaltimoon Outback-reentry-laitteella (Cordis, Cardinal Health -yritys) subintimaalisesta SFA-tilasta. En havaitse paljon kalkkitaakkaa annetuissa kuvissa, joten jos valitsisin aterektomian, se olisi suunnattu aterektomia, ja suosin rutiininomaista emboliasuojauksen käyttöä. Postrekanalisaation jälkeen suorittaisin pisteytyspalloangioplastian, ja nykyisellä erittäin kiistanalaisella lääkepohjaisten laitteiden kaudella, ottaen huomioon potilaan iän ja taudin vaiheen, käyttäisin mieluummin itsestään laajenevaa, ei-DES-laitetta, kuten Supera (Abbott Vascular), edellyttäen, että predilataatio on optimaalinen. Vaihtoehtoisesti, koska ulosvirtaus vaikuttaa hyvältä, harkitsisin toisinaan myös Viabahn-endoproteesin (Gore & Associates) käyttöä alkutoimenpiteen jälkeen.

Tohtori Jolly: Tämä on tavanomainen SFA-tapaus kontralateraalisesta nivusesta. Onneksi SFA:n ostium ei ole epäselvä, joten aloitan tyypillisesti suoraan suoralla 0,035 tuuman hydrofiilisellä ohjauslangalla tukikatetrin kanssa ja työnnän. Jos tarvitsen suuntausta, vaihdan suoran ja kaarevan hydrofiilisen ohjauslangan välillä. Kriittinen osa on varmistaa, ettei subintimaalinen traktio leviä luonnollisen palautumistason ulkopuolelle. Tämä ”interventionaalinen hiipiminen” on suuri virhe, ja sitä on vältettävä hinnalla millä hyvänsä. Mahdollisesta polven yläpuolisesta femoropopliteaalisesta ohitusleikkauksesta ei haluta tehdä polven alapuolista ohitusleikkausta huonon reentry-tekniikan vuoksi (jos se on tarpeen). Riippumatta siitä, tehdäänkö aterektomia vai ei, käytän yleensä emboliasuojalaitteita (EPD) kaikissa tämän pituisissa CTO:issa. Luottamukseni lumenaaliseen läpivientiin verrattuna subintimaaliseen läpivientiin määrittää sitten innostukseni aterektomiaan, mutta tässä tapauksessa kallistuisin aterektomian puolelle, etenkin kun otetaan huomioon potilaan varhaisessa vaiheessa epäonnistunut oikean jalan stenttaus. Tässä tapauksessa käyttäisin ehdottomasti paklitakselipohjaista DES:ää tai DCB:tä, koska hänellä on kaikki korkean restenoottisen riskin potilaan ominaisuudet (pienet verisuonet, aggressiivinen tauti, pitkä CTO, tupakan väärinkäyttö).

TAPAUS JATKUU

Toimenpiteen aikana tapahtuu distaalinen embolisaatio PT-valtimoon.

Miten hoitaisit tätä komplikaatiota?

Tohtori Jolly: Parasta hoitoa on ideaalitapauksessa ehkäistä, ettei sitä tapahdu alun perin. Se on kuitenkin helpommin sanottu kuin tehty, eikä EPD:n 0,014 tuuman langan heikon tuen ylittäminen ole aina helppoa, kun on kyse vakavasti kalkkeutuneesta SFA:sta. Lisäksi EPD:t eivät ole täydellisiä, ja distaalinen embolisaatio voi tapahtua niistä huolimatta (tai joskus niiden takia). Jos oletetaan, että toimenpiteen sisäinen antikoagulaatio on riittävä, embolisaatio johtuu tyypillisesti lumenin jäännöksestä (kalsium tai aterooma), ja se on mahdollisuuksien mukaan imettävä pois.

Tohtori Madassery: Sen jälkeen asetan katetrin juuri tukoksen yläpuolelle ja annan pienen määrän hepariinia ja kudosplasminogeeniaktivaattoria suoraan hyytymään, minkä jälkeen teen trombektomian Indigo-järjestelmällä (Penumbra, Inc.). Tulosten perusteella, jos trombi on poistunut, katsoisin, tarvitaanko lisätoimenpiteitä, kuten nitroglyseriiniä tai pallolaajennusta.

Tohtori Sharma: Jälleen kerran siirtäisin tämän kysymyksen toimenpidekollegoideni ratkaistavaksi, jotta he voivat selvittää, onko tähän komplikaatioon olemassa endovaskulaarista vaihtoehtoa, mukaan lukien lyysihoidon käyttö. Jos ei, niin jos komplikaatio on oireinen, ja harkitsisin terapeuttista antikoagulaatiota lyhyeksi ajaksi (1-3 kuukautta) pelkän trombosyyttihoidon sijaan.

TAPAUS JATKUU

Komplikaatioangiografian jälkeen potilaalla on palpoitavat PT- ja DP-pulssit, joilla on trombektomian jälkeen ehjä PT. Hänen toimenpiteen jälkeinen ABI on seuraavana päivänä 0,83.

Minkä verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden yhdistelmän määräisit tälle potilaalle kotiutumisen yhteydessä? Harkitsisitko antikoagulantin käyttöä, ja jos harkitsisit, minkä? Kuinka usein ei-invasiivisia testejä tulisi määrätä seurantaa varten toimenpiteen jälkeen?

Tohtori Sharma: Kuten aiemmin mainittiin, antikoagulanttia harkittaisiin, jos distaalinen embolisaatio on oireinen tai aiheuttaa laajan tromboosin PT:hen. Myös jos on huoli tromboosista lupusantikoagulanttihistorian vuoksi, antikoagulaatiota suositellaan. Suoria oraalisia antikoagulantteja on järkevää käyttää, ellei potilaalla ole kolmoispositiivista fosfolipidivasta-aineoireyhtymää tai muita vasta-aiheita suorien oraalisten antikoagulanttien käytölle. Muussa tapauksessa käyttäisin trombosyyttien kaksoishoitoa 6 kuukauden ajan, ja COMPASS-tutkimuksen perusteella vaihtaisin antitromboottisen hoidon 6 kuukauden kuluttua aspiriiniin päivittäin ja rivaroksabaaniin 2,5 mg kahdesti päivässä. Seuranta koostuisi kliinisestä arvioinnista ja kuvantamisesta 4 viikon, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja sitten vuosittain. Kuvantamiseen kuuluisivat ABI ja stentin duplex-ultraäänitutkimus.

Tohtori Jolly: Suosin edelleen aspiriinia ja klopidogreelia useimmille potilaille, erityisesti tämän kaltaisille potilaille, joilla on samanaikainen sepelvaltimotauti. Historiallisesti en suosisi antikoagulaatiota, jos stenttisiirrettä ei käytetä. COMPASS-tutkimuksen jälkeisenä aikana on kuitenkin osoitettu, että matala-annoksisen rivaroksabaanin ja aspiriinin käytön on osoitettu vähentävän sekä merkittäviä sydän- ja verisuonitauteja että raajatapahtumia, ja sitä olisi harkittava vahvasti suuririskisillä potilailla, kuten tässä tapauksessa. Harkitsisin myös hyvin tiheää seurantaa tälle potilaalle, mahdollisesti kolmen kuukauden välein ensimmäisen vuoden ajan, kun otetaan huomioon hänen anamneesinsa.

Tohtori Madassery: Tämän potilaan kohdalla antaisin hänelle klopidogreelia, jonka latausannos otettaisiin toimenpiteen jälkeen ja jota seuraisi tavanomainen päivittäinen annos, sekä päivittäistä aspiriinia. Tätä jatkettaisiin 3-6 kuukauden ajan. Potilas tulisi vastaanotolle 2-3 viikon kuluessa, ja hänelle tehtäisiin verisuonten dupleksitutkimus ja ABI-tutkimus.

TAPAUS JATKUU

Potilas voi hyvin vuoden ajan, mutta hänellä on jälleen samankaltaisia oireita, jotka koskevat vasenta alaraajasta. Lepo- ja rasitus-ABI:t tehdään uudelleen, ja ne ovat vasemmalla 0,92 levossa ja 0,09 rasituksen jälkeen. Arteriaalinen duplex-ultraäänitutkimus osoittaa 50-99 %:n ahtaumaa vasemmassa CFA:ssa ja 484 cm/s nopeutta SFA:n puolivälissä stentatulla alueella. Suoritetaan angiografia, joka osoittaa, että vasemman CFA:n ahtauma on pahentunut (> 70 %, mikä on vahvistettu verisuonensisäisellä ultraäänitutkimuksella) ja stentattujen segmenttien sisällä on kolme > 50 %:n ahtauma-aluetta (kuva 3).

Onko aika femoropopliteaaliselle ohitusleikkaukselle? Jos ei, miten hoitaisitte näitä uusia vaurioita?

Tohtori Madassery: Koska potilaaseen on jo puututtu ja koska kyseessä on nyt pikemminkin ahtauma kuin täydellinen tukos, valintani olisi harkita laseraterektomiaa ja pallolaajennusta. Harkitsisin DCB:n käyttöä, jos uskoisin, että potilas ymmärtäisi perusteellisesti nykyiset huolenaiheet. Toinen mahdollisuus on seurata laseraterektomiaa Viabahn-stenttauksella. Ohitusleikkauksen harkitseminen on aina mahdollista, koska ohitusleikkauksen kannalta kiinnostavat kohdat ovat useimmissa tapauksissa edelleen olemassa. Jos tämä toimenpide epäonnistuu myöhemmin, lähettäisin hänet kollegoilleni ohitusleikkausta varten.

Tohtori Sharma: Keskustelisin toimenpidekollegoideni kanssa selvittääkseni, voidaanko stentin sisäinen restenoosi hoitaa ensin endovaskulaarisesti. Lisäksi lisäisin hoidon jälkeen cilostatsolia hänen lääkehoitoonsa. Cilostatsolin on osoitettu vähentävän stentin sisäisen restenoosin esiintymistä.

Tohtori Jolly: Tämä potilas on kaiken kaikkiaan pärjännyt varsin hyvin. Fokaalinen restenoosi hänen DES:ssä on tyypillinen kuvio, ja se on helposti hoidettavissa. Vasen CFA on hankalampi, mutta on selvästi kasvavaa näyttöä siitä, että endovaskulaarinen strategia DCB:llä on tehokas eikä läheskään niin tabu kuin aiemmin luultiin. Olen edelleen samaa mieltä siitä, että ohitusleikkauksesta on luovuttava tällä hetkellä, olettaen, että hänen haavaumat paranevat tai ovat parantuneet.

TAPAUS JATKUU

Laseraterektomia ja DCB-angioplastia CFA:ssa sekä laseraterektomia ja DCB-angioplastia stentin sisäisen restenoosin alueille sen jälkeen, kun on laitettu distaalinen emboliasuoja (kuva 4). Komplikaatioita ei esiinny, ja potilas kotiutetaan kaksoistrombosyyttihoidolla ja varfariinilla yhden kuukauden ajan ja sen jälkeen klopidogreelillä ja varfariinilla.

Oliko varfariinin lisääminen aiheellista tässä tapauksessa?

Tohtori Sharma: Kyseessä ei näytä olevan stenttitromboosi, joka ilmaantuisi todennäköisesti nopeammin, joten valitsisin varfariinin sijasta cilostatsolin. Pian toimenpiteen jälkeen ilmenevään stenttitromboosiin harkitsisin antikoagulantteja, kuten varfariinia.

Tohtori Jolly: Lyhyt vastaus tähän taitaa olla, että kukaan ei todellakaan tiedä. Käytän lyhytkestoista antikoagulaatiota silloin, kun on selvästi osoitettu trombi, mutta en tyypillisesti ateroskleroottisen taudin yhteydessä. Olemme nopeasti siirtymässä pois ”kolmoishoidosta” sydänpotilaiden maailmassa useimmilla potilailla kohonneen verenvuotoriskin vuoksi, mutta tällä potilaalla on todennäköisesti suotuisa riskiprofiili nuoren ikänsä vuoksi.

Tohtori Madassery: Varfariinin lisääminen ei ole mielestäni kohtuutonta yhden vuoden sisällä tapahtuvan restenoosin vuoksi. Monet näistä potilaista tarvitsevat hoidon aikana muutoksia lääkehoitoonsa. Joissakin näistä tapauksista pyydän konsultaatiota myös hematologikollegoiltani.

TAPAUKSEN YHTEENVETO

Potilaalle tehdään noninvasiiviset testit: hänen lepo-ABI:nsä on oikealla 0,77 ja vasemmalla 0,93. Potilaan viimeisimmällä vastaanottokäynnillä hänellä ei ole klaudikaatiota vasemmassa jalassa; oikeaan jalkaan on kuitenkin kehittynyt klaudikaatio – mutta se jää seuraavaan kertaan!

.