KESKUSTELU
Rakkokivien endoskooppinen hoito tarjoaa ainutlaatuisia haasteita, joista osaan voidaan vastata samanaikaisella fragmentoinnilla ja stabiloinnilla. Yhdessä SL:n tarjoaman kaksoismodaalisen litotripsin kanssa YK auttoi parantamaan pirstoutumista ja vähensi merkittävästi jäännöskiven määrää 60-luvun rikkoutumisen jälkeen. Tämä etu ei rajoitu perkutaaniseen toimenpiteeseen, sillä se voitaisiin helposti suorittaa transuretraalisesti. Vaikka pirstoutumisen tehokkuudessa havaittiin parannuksia, useat YK:n suunnitteluun liittyvät seikat estävät sitä olemasta ihanteellinen väline tähän käyttöaiheeseen.
Kiven vangitseminen oli suoraviivaista, vaikka sekä SL:n että YK:n kontrollointi työkanavan läpi saattoi olla haastavaa. Kun verkko sulkeutuu kiven ympärille, se kiinnittyy akselin sisääntulon kohdalle, mikä tuottaa tukipisteen. Kun ne poistuvat tähystimestä rinnakkain, syvyydestä tulee luotaimen tärkein vapausaste. Pienillä nefroskoopin säädöillä ja YK:n pyörittämisellä kiinni jäänyt kivi voidaan vierittää luotaimen tielle. Kun kivi on kohdistettu, tarvitaan vain vähän manipulointia, sillä luotaimen imu pitää kiven paikallaan. Jos olisi mahdollisuus poistaa YK:n tuppi ja saada verkko kiinnitettyä pelkällä narulla tähystimessä, samanaikainen manipulointi paranisi huomattavasti.
Kiven vangitseminen voi olla vaikeaa, jos kivi on pallomainen, sileä ja halkaisijaltaan yli 2 cm. Tämä johtaa epätäydelliseen kiinnittymiseen ja nitinolikehyksen liukumiseen pois kiven päältä. Suuremmissa epäsäännöllisissä kivissä osat voitaisiin vakauttaa YK:n sisällä, pirstoa ja irrottaa ja toistaa sitten peräkkäin koko taakan osalta. Potilailla, joilla on merkittävä kivitaakka, avoimen kirurgisen lähestymistavan indikaatiot olisi kuitenkin yksilöitävä.
Rakon kiven vangitseminen on kuvattu käyttämällä laparoskooppista kiinnityspussia 10 mm:n porttien kautta, jotka on sijoitettu perkutaanisesti neobladderiin, suurennettuun virtsarakkoon, samanaikaisella kystoskooppisella visuaalisella visualisoinnilla (virtsaputkea kohti) (8). Lam ym. käyttivät samankaltaista tekniikkaa pirstoen kiviä pussiin sijoitetun 30 fr:n tuppeen (portin poistamisen jälkeen), kunnes ne olivat riittävän pieniä poistettaviksi 10 mm:n viillon kautta (6). Perkutaaninen hoito on yleistymässä sekä aikuisilla että lapsilla, ja suurempien tuppien käyttö parantaa tyhjennystä, mahdollistaa jäykät nefroskoopit ja mahdollistaa suurempien kivien/fragmenttien poistamisen (3). On myös osoitettu, että kiven vapautumisprosentti on verrattavissa avoleikkaukseen, minkä lisäksi se on vähemmän kivulias ja vaatii lyhyemmän hoitojakson (4).
Holmium:Yag-laser-kystolithopaxia suoritetaan yleisesti, ja sen etuna on, että se voidaan suorittaa transuretraalisesti tai perkutaanisesti sekä jäykillä että joustavilla instrumenteilla. Huonona puolena on se, että laserfragmentointi tuottaa pienempiä fragmentteja ja merkittävän määrän roskia (9). Meidän mielestämme laserista on eniten hyötyä pienemmissä kivissä, jotka hoidetaan transuretraalisesti, tai kun anatomisia haasteita esiintyy, käytämme joustavia instrumentteja. Tahattomia limakalvovammoja voi syntyä, kun fragmentteja yritetään vakauttaa virtsarakon seinämää vasten fragmentoinnin aikana. Laseria voidaan käyttää myös kiven stabiloinnin aikana UN:n avulla sirpaleiden hajonnan vähentämiseksi, vaikka nettovaurioita esiintyy korkeammilla asetuksilla.
Suunniteltu kiven/kudoksen talteenottoa varten munuaisen tai virtsarakon poistoa varten, UN:n soveltaminen stabilointiin litotripsia-aikana tarjoaa useita teoreettisia etuja. Virtsarakon loukkaantumisriski saattaa pienentyä, kun vangittu kivi pysyy SL-sondin ja virtsarakon seinämän välissä. Natiivissa virtsarakossa nämä vammat ovat merkitykseltään vähäisiä, mutta suolen lisäosissa tai johtimissa ne voivat helposti aiheuttaa transmuraalisia perforaatioita. Fragmenttien eristäminen siihen asti, kunnes pussi voidaan vetää ulos 30 fr:n työntötupen läpi, vähentää irtonaisten fragmenttien paikallistamiseen ja poistamiseen kuluvaa aikaa. Millimetrin kokoisten hiukkasten ja ”pölyn” pitäminen loukussa korin sisällä vähentää jäljellä olevan kiviaineksen määrää, joka ei välttämättä poistu ulostulon tukkeutumisen yhteydessä.
Nämä teoreettiset hyödyt eivät kuitenkaan korvaa tämän laitteen rajoituksia, kun sitä käytetään stabilointiin. Vaikeudet samanaikaisessa manipuloinnissa ja kestävyys estävät sen jokapäiväisen käytön samanaikaisen SL-litotripsin kanssa. Kiinnitettävän kiven optimaalinen koko on myös suhteellisen pieni, vaikka sitä ei tällä hetkellä olekaan määritelty. Vaikka vapaana olevia verkkofragmentteja ei havaittu, on edelleen olemassa riski, että vierasesineistä muodostuu tulevaisuudessa kivien pesäkkeitä. Vaikka vaihtoehtoja voidaan käyttää (koreja, tarttujia jne.), ympärysmittainen verkko tarjoaa ihanteellisen konfiguraation pirstoutumiselle ilman, että pirstaleet leviävät. Verkon kestävyyden, varren joustavuuden/irrotettavuuden ja käytettävän kiven maksimihalkaisijan parantaminen tekisi välineestä ihanteellisen. Nitinolikorien käyttö, vaikka ne kestävätkin SL-fragmentaation aiheuttamaa murtumista, johtaisi samanlaiseen fragmenttien jakautumiseen kuin stabiloimattomissa toimenpiteissä.
Tämän tutkimuksen rajoituksia ovat in vitro -mallinnus ja lyhyet koeajat. Verrattuna tyypillisiin virtsarakon kivitoimenpiteisiin kokeilumme olivat suhteellisen lyhyitä. Tässä ajassa fragmentoituminen kuitenkin parani merkittävästi stabiloinnilla, vaikka YK:n puutteista huolimatta. 30Fr:n tupen käyttö 1 cm:n kiven kanssa ei kliinisesti edellytä pirstoutumista, mutta koska tämän tutkimuksen tarkoituksena oli mitata pirstoutumispotentiaalia, uuttodynamiikkaa ei erityisesti tutkittu. Mallimme saattaa myös vahvistaa kestävyyden puutteita, sillä Begon kivet ovat hyvin kovia, ja käyttämällä jäykkää virtsarakkomallia SL:n aiheuttamat vauriot saattoivat olla suuremmat kuin in situ. Sellaisenaan ilmeinen rajoitus tämän välineen rutiinikäytölle on mahdollinen tarve useille laitteille.
Vakauttamisen käsite voi olla hyödyllinen monissa tilanteissa, mutta kiven koon, kestävyyden ja samanaikaisen ohjattavuuden rajoitusten vuoksi YK vaatii merkittäviä muutoksia ennen rutiinikäyttöä.