Keskustelu
Osteomyeliitti ja septinen niveltulehdus ovat yleisiä pediatriassa (1). MRSA:ta koskevat tapaukset ovat kuitenkin edelleen harvinaisia Skandinaviassa, ja maailmanlaajuisesti on kuvattu vain muutamia tapauksia, joissa on esiintynyt septikemiaa ja vaikeaa keuhkokuumetta ja joissa lopputulos on ollut suotuisa (7,8). Kuvantamismenetelmien merkitystä diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa ei ole koskaan korostettu.
Potilaallamme oli pitkittynyt infektiojakso, jonka aikana hänellä oli pysyvää kuumetta 51 päivän ajan ja kohonnut CRP ja SR 23 viikon ajan. Hän sai infektion MRSA:n PVL-positiivisella kannalla. PVL on virulenssitekijä, jonka uskotaan vaikeuttavan pehmytkudos- ja luustoinfektioiden sekä keuhkokuumeen hoitoa (3,4). Useissa tutkimuksissa on raportoitu korkeampia CRP- ja SR-arvoja PVL-positiivisissa MRSA-infektioissa verrattuna PVL-negatiivisiin infektioihin (6,11) sekä enemmän kuumeisia päiviä (4,6) ja korkeampia komplikaatioita (4). Havaintomme ovat yhteensopivia tämän kanssa.
Tämän potilaan osteomyeliitti komplisoitui septikemiaan ja vaikeaan molemminpuoliseen keuhkokuumeeseen. Tämä vastaa tutkimuksia (5,6), joiden mukaan PVL-positiivisilla kannoilla infektoituneilla potilailla esiintyy enemmän paiseiden muodostumista ja nekrotisoivaa keuhkokuumetta sekä enemmän septikemiaa ja toisinaan septistä sokkia (5).
PVL-positiivisella MRSA:lla infektoituneet potilaat joutuvat usein toistuviin leikkauksiin ja toipumisaika on pidempi kuin PVL-negatiivisilla kannoilla infektoituneilla potilailla (5,6). Näin oli potilaamme kohdalla, joka oli sairaalahoidossa 49 päivää ja jolle tehtiin kirurginen poisto joka toinen päivä usein kuvantamisen ohjaamana (taulukko 1). Pidämme tapauksemme osteomyeliittiä vakavana pitkittyneen infektiojakson ja anatomisen sijainnin perusteella. Cierny-Mader-luokituksen (12) mukaan, joka sisältää ennustetekijöitä, tapauksemme voitiin luokitella tyypin IV diffuusiin osteomyeliittiin, joka on vaikeimmin hoidettava tyyppi ja tyyppi, joka usein kroonistuu (12).
Käytimme magneettikuvausta yhdessä kliinisten ja parakliinisten muuttujien kanssa seurataksemme nivel- ja luustoinfektion kehittymistä ja suunnitellaksemme jatkuvaa hoitoa, kun taas röntgenkuvausta käytimme keuhkojen osallistumisen seuraamiseen. Magneettikuvaus on erinomainen pehmytkudoksen ja luun turvotuksen ja paiseiden muodostumisen havaitsemisessa (13), joten se on hyödyllinen väline luustoinfektion seurannassa. Erityisesti tapauksissa, jotka eivät reagoi hoitoon, magneettikuvaus voi antaa hyödyllistä tietoa (14). Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää myös pehmytkudosmuutosten havaitsemiseen, mukaan lukien subperiostaalinen paiseiden muodostuminen osteomyeliitissä, mutta se voi olla harhaanjohtava infektion alkuvaiheessa (15), kuten tapauksessamme koettiin.
Käytimme magneettikuvauksen lisäksi tietokonetomografiaa, kun osteomyeliitti eteni radiologisesti seuranta-aikana. CT on magneettikuvausta parempi sekvesterien ja luustotuhon diagnosoinnissa (16). Jos meneillään olevaa osteomyeliittiä ei voida sulkea pois magneettikuvauksella ja tietokonetomografialla, täydentävä luu- ja leukosyyttiskintigrafia voi antaa lisätietoa. Tässä tapauksessa leukosyyttispintigrafiassa ei havaittu lisääntynyttä hyväksikäyttöä, mikä osoitti, että aktiivista infektiota ei ollut, joten se ei johtanut uusiin kirurgisiin poistoihin tai antibioottien vaihtamiseen. Kuukausien kuluessa radiologiset oireet hävisivät vähitellen luuston parantuessa. Toinen vaihtoehto olisi voinut olla positroniemissiotomografia (PET) (16), mutta se johtaa usein vääriin positiivisiin löydöksiin hiljattain leikatuilla potilailla.
Kahdenkymmenenkahden kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta potilaamme oli täysin toipunut, lukuun ottamatta polven alueen kirurgista arpikudosta, joka pieneni plastiikkakirurgian avulla. Kefala-Agoropouloun ym. mukaan (8) vain harvoilla julkaistuilla MRSA:n aiheuttamilla lasten luustoinfektioilla on suotuisa lopputulos. He löysivät kirjallisuuskatsauksessaan 23 tapausta vuosina 1997-2007, joista 16 lasta kuoli ja vain yhdellä oli suotuisa lopputulos. Useimmat kuolemantapaukset liittyivät vakavaan MRSA-keuhkokuumeeseen, joka havaittiin myös tällä potilaalla. Yleisesti hyväksytään, että nekrotisoiva keuhkokuume lisää kuoleman ja vakavien komplikaatioiden riskiä (9,17), ja aikuispopulaatiossa Gillet ym. havaitsivat 56 prosentin kuolleisuuden (18). He havaitsivat myös, että primaarinen fokaalinen infektio vähensi kuoleman riskiä. Lasten nekrotisoiva keuhkokuume on kuitenkin edelleen harvinainen (19). Kliiniset piirteet ovat samanlaiset kuin komplisoitumattomassa keuhkokuumeessa, mutta potilaat eivät useinkaan reagoi antibioottihoitoon, ja tauti etenee vakavammin. Tehohoidon tuen tarpeen on raportoitu olevan suurempi potilailla, joilla on PVL-positiivinen stafylokokki-infektio (19). Tämä oli tarpeen myös tämän potilaan kohdalla, johon lisättiin linezolidia toksiinin estolääkkeeksi (17,19).
Huolimatta PVL-positiivisesta MRSA-kannasta, jonka hoito oli aluksi epäonnistunut, johon oli kehittynyt keuhkokuume ja jonka luuston tuhoutuminen oli jatkunut, lopputuloksemme oli terve poika, jolla ei ollut oireita eikä merkkejä relapsista 17 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Verrattuna kirjallisuudessa kuvattuihin potilaisiin, joilla oli samantyyppinen infektio ja kliinisiä komplikaatioita, potilaamme lopputulos oli erittäin suotuisa.
Tämä tapaus korostaa tarvetta keskittyä entistä enemmän ja tehdä tiivistä monialaista yhteistyötä lasten kohdalla, joilla on septinen niveltulehdus ja osteomyeliitti, erityisesti tapauksissa, joissa alkuhoito on epäonnistunut ja joihin on liittynyt verenmyrkytys ja keuhkokuume. Lisäksi se havainnollistaa radiologisen kuvantamisen ja tulkinnan ensiarvoisen tärkeää merkitystä hoidon, erityisesti kirurgisen puhdistuksen, ohjaamisessa.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että moniresistenttien bakteerien aiheuttamissa ortopedisissä infektioissa, joissa antibioottihoidon teho on rajallinen, kirurginen hoito on optimoitava infektiokirurgian vanhojen periaatteiden mukaisesti; huolellinen puhdistus, jota seuraa huuhtelu ja kuolleiden tilojen hoito, ja sitä on toistettava niin kauan, että infektio on saatu poistettua. Kiinnitämme tämän tapauksen suotuisan lopputuloksen tiiviiseen tieteidenväliseen yhteydenpitoon, joka johti riittäviin radiologisiin tutkimuksiin ja tulkintaan sekä toistuvaan infektiokirurgiaan yhdistettynä asianmukaiseen mikrobilääkehoitoon.