Allerginen reaktio fenylefriinille | Localizador

KESKUSTELU

Potilaan potilaskertomuksen perusteellisen läpikäynnin jälkeen todettiin, että hänellä oli muissakin tapauksissa ollut epäiltyjä allergisia reaktioita rutiininomaisten silmätutkimusten jälkeen. Potilas kertoi kokeneensa reaktion vuonna 2007, mutta ei muistanut, mitä tippoja hänen silmiinsä oli tuolloin tiputettu. Hänen sairauskertomuksessaan ei myöskään ollut asiakirjoja kyseisen käynnin jälkeisestä reaktiosta. Toinen reaktio ilmeni heinäkuussa 2010, kun potilaalle oli tiputettu 1-prosenttista tropikamidia, 2,5-prosenttista fenylefriiniä ja Fluressia (fluoressiininatrium- ja benoksinaattihydrokloridihydrokloridia sisältävä silmätippaliuos USP). Lokakuussa 2013, kun tropikamidia 0,5 %, proparakaiinia ja fluoresceiiniliuskoja installaattiin, reaktiota ei ilmennyt. Seuraava reaktio ilmeni lokakuussa 2014, kun tropikamidia 0,5 %, fenyyliefriiniä 2,5 %, proparakaiinia ja fluoresceiiniliuskoja annosteltiin.

Huolellinen aiempien tutkimusmuistiinpanojen tarkastelu paljasti, että fenyyliefriini ja Fluress olivat ainoat tipat, joita ei ollut annosteltu lokakuun 2013 käynnillä, jolloin ei raportoitu AE:tä. Fluress oli kuitenkin epätodennäköinen syyllinen, koska sitä ei annosteltu lokakuussa 2014, ja potilas sai silti AE:n. Näin ollen potilaan allergisen reaktion todennäköisin aiheuttaja, kuten aiempien muistiinpanojen tarkastelu ja edellä mainittu farmakologinen testi vahvistivat, oli fenylefriini (taulukko).

Haittavaikutukset paikallisesti käytettäville silmälääkkeille ja erityisesti diagnostiikkaan tarkoitetulle silmätippojen tiputtamiselle on tunnistettu jo pitkään. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs ja Monsálvez ovat raportoineet sidekalvotulehduksen ja periorbitaalisen eryteeman vaihteluista, joihin liittyi positiivinen laastaritesti fenyyliefriinille.1-5 Geyer ja kollegat raportoivat tutkimuksesta, johon osallistui 21 potilasta, joilla ilmeni blefarokonjunktiviitti fenyyliefriinin instillaation jälkeen.6 Tällä tapaustutkimuspotilaalla havaittu kliininen ilmenemismuoto oli vaikea keratokonjunktiviitti.

Villarreal ja kollegat tutkivat 31 potilasta, joilla oli ollut aiempi reaktio mydriaattisiin tippoihin. Tutkimuksessa todettiin, että fenylefriini oli lääke, joka aiheutti useimmiten AE:n (93,5 %).7 Yksi potilas reagoi säilöntäaine timerosaliin, ja yksi potilas reagoi benoksiprokaiiniin.

Tropikamidi osoitettiin hyvin siedetyksi, sillä yksikään potilas ei reagoinut positiivisesti laastarikokeessa eikä farmakologisessa testissä. Tropikamidi on epäselektiivinen muskariiniantagonisti, jota käytetään yleisesti mydriaasiin sen nopean alkamisen ja lyhyen keston vuoksi.8 Tropikamidin haittavaikutukset ovat harvinaisia. Kolmessa tutkimuksessa raportoitiin potilaista, joilla tropikamidin laastaritesti oli positiivinen. 9-11 Reaktiota ei kuitenkaan aiheuttanut tropikamidin suora instillaatio silmään.

Yleiset toimistolla käytettävät paikallispuudutteet, proparakaiini, tetrakaiini, benoksinaatti ja lidokaiini voivat myös aiheuttaa haittavaikutuksia. Sarveiskalvotoksisuus on tunnettu komplikaatio paikallispuudutteiden väärinkäytön yhteydessä, kun taas allergisia reaktioita pidetään harvinaisina. Yleisimpiä oireita ovat kirvely ja epämukavuus pistämisen yhteydessä. Yleisiä oireita ovat pistemäiset sarveiskalvon epiteelin eroosiot, jotka johtuvat epäsuorasti refleksikyynelehtimisen vähenemisestä, harvinaisesta räpyttelystä ja lisääntyneestä kyynelten haihtumisesta12 . Paikallispuudutusaineet estävät myös sarveiskalvon epiteelisolujen migraatiota ja aiheuttavat suoria vaurioita läsnä oleville soluille, mikä johtaa heikentyneeseen paranemiseen ja epiteelivaurioihin.13

Allergisen reaktion ilmenemismuotoja paikallispuudutteille voivat olla sidekalvon hyperemia ja ödeema, ödeemaattiset silmäluomet ja kyynelehtiminen. Eräässä julkaistussa tapauksessa kuvattiin 60-vuotias nainen, jolle kehittyi ekseemaattinen ihottuma silmäluomiin sen jälkeen, kun silmäpuudutustippoja annosteltiin ennen laserleikkausta. Patch-testi osoitti positiivisen vasteen 5-prosenttiselle bentsokaiinille, proparakaiinille ja 0,5-prosenttiselle tetrakaiinille.14

Varastoaineet voivat yleensä aiheuttaa allergisen reaktion. Bentsalkoniumkloridin (BAK) sytotoksisiin seurauksiin kuuluvat mahdollinen trabekulaaristen solujen kuolema glaukoomapotilailla, kyynelfilmin stabiilisuuden häiriintyminen (jopa pieninä pitoisuuksina) ja immuuniallergeeniset ominaisuudet. Eräässä artikkelissa BAK:n ilmoitettiin olevan yksi 30 yleisimmästä allergista allergeenistä, jotka aiheuttavat allergista periorbitaalista dermatiittia.15 Bentsalkoniumkloridia käytetään useimmissa fenylefriinimerkkeissä. Säilöntäaineet suljettiin kuitenkin tämän potilaan tapauksessa pois aiheuttajina, koska sekä fenylefriini että tropikamidi sisältävät samaa säilöntäainetta, BAK 0,01 %, mutta tämä potilas ei kuitenkaan saanut reaktiota tropikamidille, kun sitä käytettiin ilman fenylefriiniä. Vanhentuneita lääkkeitä ei myöskään pidetty tekijänä, koska yksikään potilaalle käytetyistä lääkkeistä ei ollut vanhentunut (Malcom Randall VAMC:n klinikalla noudatetaan tiukkaa käytäntöä, jonka mukaan lääkkeet hävitetään 28 päivän kuluttua niiden avaamisesta).

Vaikka se on harvinaista, fenyyliefriinin on toisinaan havaittu aiheuttavan tyypin 4 yliherkkyysreaktion, joka tunnetaan myös nimellä soluvälitteinen tai viivästynyt yliherkkyysreaktio (englanniksi cell-mediated tai delayed type hypersensitivity).16 Ensin auttaja-T-solut erittävät sytokiineja. Sytokiinien aktivoituminen rekrytoi ja aktivoi sytotoksisia T-soluja, monosyyttejä ja makrofageja, mikä johtaa ympäröivän kudoksen tulehdukseen. Esimerkkejä soluvälitteisestä yliherkkyydestä ovat reaktiot tuberkuliinin ihotestiin ja myrkkysumakkeeseen.

Tyypin 1 yliherkkyysreaktioita, jotka tunnetaan myös välittöminä tai anafylaktisina yliherkkyysreaktioina, ei laukaise fenylefriini. Tämäntyyppisessä reaktiossa IgE sitoutuu syöttösoluun ensimmäisen altistumisen yhteydessä allergeenille. Toisella altistuskerralla allergeeni sitoutuu IgE:hen, jolloin syöttösolu vapauttaa tulehduksen välittäjäaineita ja laukaisee fysiologisen reaktion. Esimerkkejä tämäntyyppisestä yliherkkyydestä ovat penisilliini, mehiläisten pistot, heinänuha, keuhkoastma ja ruoka-aineallergiat, esimerkiksi äyriäisille.

Toksisen reaktion mekanismi eroaa tyypin 4 yliherkkyysreaktiosta. Toksiset reaktiot johtuvat lääkkeen suorasta sytotoksisuudesta, joka johtuu alhaisesta tai korkeasta pH:sta ja joko hyper- tai hypo-osmolariteetista. Toksisuus voi johtaa sarveiskalvon ja sidekalvon solujen nekroosiin tai indusoida apoptoosia ja stimuloida tulehdusreaktioita. Kliinisesti toksiset reaktiot näkyvät follikkelina, kun taas allergiset reaktiot näkyvät papillaisina.

Silmän tai silmänympärysihon AE:itä aiheuttavan allergisen aineen määrittämiseksi käytetyt lopulliset diagnostiset menetelmät ovat laastaritestaus ja sidekalvon haastaminen.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs ja Monsálvez käyttivät laastaritestausmenetelmää vahvistaakseen, että fenyyliefriini oli allerginen aine heidän tapauskuvasarjassaan. Patch-testauksessa iholle teipataan pieni määrä allergisoivaa ainetta. Allerginen aine varmistuu, jos potilas saa ihoreaktion, jolloin laastaroitu alue muuttuu punoittavaksi. Kun laastaritestaus on negatiivinen tai epäselvä, suoritetaan sidekalvotestaus, jossa epäiltyä allergisoivaa ainetta tiputetaan silmään, ja sen jälkeen tarkkaillaan, ilmeneekö reaktiota. Villarrealin tutkimuksessa havaittuihin jälkioireisiin kuului kutinaa, kyynelehtimistä, turvotusta, eryteemaa ja joskus blefariittia.7

Suoraa sidekalvohaastetta epäillyllä taudinaiheuttajalla ei suoritettu tämän potilaan tapauksessa mahdollisen tuloksena olevan reaktion tunnetun vakavuuden vuoksi. Kirjoittajat valitsivat sen sijaan epäsuoran menetelmän epäillyn tekijän määrittämiseksi ja käyttivät eliminointimenetelmää todennäköisimmän epäillyn karsimiseksi. Ne lääkkeet, joiden ei epäilty olevan todennäköisiä tekijöitä, haastettiin. Näin potilas säästyi juuri toipuneen AE:n todennäköiseltä toistumiselta.