Tapauskertomus
72-vuotias, yleisesti ottaen hyväkuntoinen ja hyväkuntoinen herrasmies esiteltiin urologian poliklinikalle, jossa todettiin erittäin aggressiivinen virtsarakon kasvain (G3 pTa) ja subepiteliaalinen siirtymävaiheen (T1) solusyöpä yhdistettynä karsinoomaan in situ. Häntä oli alun perin hoidettu täydellä annoksella Bacillus Calmette-Guérinia ja ylläpitohoidolla, mutta hänen tilansa oli pahentunut tämän hoidon aikana. Hänen tapaustaan vaikeutti lisäksi suuri viiltotyrä (kuva 1A), joka oli seurausta aiemmasta laparotomiasta perforoituneen umpilisäkkeen vuoksi.
(A) Preoperatiivinen – viiltotyrä näkyvissä; (B) ileaalinen johto; (C) biologinen verkko kiinnitetty.
Kookas viiltotyrä ulottui juuri ja juuri xiphisternumin alapuolelta reilusti napanuoran alapuolelle sekä oikeasta ja vasemmanpuoleisesta kyljestä. Yläpuolella oleva iho oli laihtunut, ja sen alla oli vain vähän tervettä, kestävää kudosta.
Potilaan kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen urologian, yleiskirurgian ja plastiikkakirurgian työryhmien kesken tehtiin yhteinen moniammatillinen päätös virtsarakon kirurgisesta poistosta yhdessä viiltotyrän korjauksen kanssa. Rekonstruktiovaihtoehtojen osalta potilaalle tarjottiin neobladderia, mutta hän kuitenkin kieltäytyi tästä vaihtoehdosta.
Potilaalle annettiin induktiovaiheessa suonensisäisesti antibiootteja (gentamysiiniä ja ko-amoksiklavia), joita jatkettiin 5 päivää postoperatiivisesti.
Toimenpide aloitettiin tyräpussin yläpuolella olevan ihon poistolla osana pitkää keskiviivaviiltoa. Vatsakalvoonteloa avattaessa havaittiin useita kiinnikkeitä, jotka koskivat distaalista ohutsuolta, mutta ei muita merkittäviä poikkeavuuksia.
Kystektomian ja eturauhasen poiston jälkeen vasemmanpuoleiset virtsanjohtimet tuotiin sigman suoliliepeen läpi (kuva 1B). Terminaalisen ileumin segmentti eristettiin sen suoliliepeestä. Ileo-ileaalinen lineaarinen anastomoosi tehtiin. Kaksoisvirtsaputket spatuloitiin ja spatuloinnin takareunat anastomosoitiin toisiinsa. Tämä ommeltiin johtimen proksimaaliseen päähän. Oikea virtsajohdin spatuloitiin ja Bricker-tyyppinen anastomoosi tehtiin johtimeen noin 1 tuuman etäisyydellä proksimaalisesta päästä, jälleen Bardin virtsanjohdinstentin yli.
Vatsaontelon etuseinän takakomponentin irrotus tehtiin. Johto tuotiin ohutsuolen suoliliepeen ikkunan läpi ja ikkuna suljettiin. Johtimen proksimaalinen pää kiinnitettiin psoasiin. Vatsakalvo ja takimmainen vaippa suljettiin imeytyvällä polyglatiini 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) -ompeleella. Verkkoon asetettiin 20 × 25 cm:n kokoinen sianlihaverkko (kuva 1C), ja verkkoon tehtiin ikkuna, jonka läpi putki pääsi kulkemaan. Mitään ompeleita ei käytetty pitämään putkea paikallaan verkon läpi. Johto tuotiin ulos oikeassa suolilieväkkeessä ja avattiin (kuva 2). Anteriorinen tuppe suljettiin toisella imeytyvällä polydioksanoniompeleella.
Postoperatiivinen kuva potilaasta, jolla on ileal conduit in situ.
Loppupatologiassa todettiin jäännösdysplasiaa ja karsinoomaa in situa (G3), stagetaso pT1, pN0 0/24 solmua positiivinen.