Oksikodoni IV?
Potilaalle, jolle oli tehty nielurisaleikkaus, määrättiin kivun hoitoon oksikodonihydrokloridia. Hän ei pystynyt nielemään tabletteja, joten hänen hoitajansa pyysi kirurgia vaihtamaan lääkityksen nestemäiseen muotoon. Kirurgi määräsi nestemäisen oksikodonihydrokloridin oraaliliuoksen, mutta hoitaja ymmärsi väärin ja luuli, että nestemäinen muoto oli tarkoitettu suonensisäiseen (IV) antoon. Kun potilas pyysi kipulääkitystä, hoitaja avasi VistaPharm-merkkisen annosmukin, joka sisälsi 5 mg/5 ml oksikodonihydrokloridia, ja nosti 5 mg:n (5 ml:n) annoksen 10 ml:n parenteraalisella ruiskulla. Potilas oli huoneessa, jossa ei ollut tietokonetta sängyn vieressä (muissa huoneissa oli tietokoneet). Sairaanhoitaja ei siis tarkistanut lääkkeenantoreittiä sähköisestä lääkkeenantorekisteristä (eMAR) ennen kuin hän antoi lääkkeen hitaan infuusiopainalluksen avulla laktatoitua Ringerin liuosta sisältävän juoksevan infuusion sivuportin kautta. Potilas ei kokenut ahdistusta annostelun aikana.
Kartoittaessaan lääkitystä potilashuoneen ulkopuolella hoitaja huomasi, että lääkitys oli määrätty annettavaksi suun kautta. Hän arvioi potilaan välittömästi ja ilmoitti virheestä potilaan kirurgille. Potilasta seurattiin seuraavien tuntien ajan, mutta hän ei osoittanut merkkejä ahdistuksesta tai paikallisesta reaktiosta antopaikassa. Elintoiminnot ja laboratoriotutkimukset olivat normaalit, ja potilas kotiutettiin seuraavana päivänä.
Useat tähän virheeseen johtaneet vaaralliset käytännöt ovat huolestuttavia. Ensinnäkin hoitaja ei koskaan tarkistanut, että apteekki oli kirjannut tilauksen eMAR-järjestelmään, ennen kuin hän antoi ensimmäisen oksikodoniannoksen. Jos hän olisi tehnyt niin, hän olisi saattanut huomata, että lääke oli tarkoitettu annettavaksi suun kautta. Seuraavaksi potilashuoneessa ei ollut tietokonetta, joten hoitaja ei voinut tarkistaa lääkettä eMAR-tietokoneesta välittömästi ennen lääkkeen antamista. Tämä ei ole ainoastaan vaarallinen käytäntö, vaan tietokoneen puuttuminen huoneesta on esimerkki piilevästä virheestä, joka piilee hiljaa järjestelmässä. Myös muutama tietopuute oli ilmeinen. Sairaanhoitaja ei tunnistanut, että annoskupissa on tyypillisesti suun kautta annettavaa lääkettä ja että oksikodoni on suun kautta annettava lääke, ei steriili suonensisäinen lääke.
Tämä tapahtuma kiinnittää huomiota maailmanlaajuiseen ongelmaan. Huolimatta kansainvälisen standardisoimisjärjestön (ISO) ponnisteluista kehittää nesteitä ja kaasuja varten pienikokoisia liittimiä, joita ei voi kytkeä väärin väärään sovellukseen, virheitä tapahtuu edelleen, jos käytetään väärää ruiskutyyppiä. Jos sairaanhoitajilla on tapana käyttää parenteraalista ruiskua lääkkeiden ottamiseen suun kautta annettavaksi, ruisku voidaan silti liittää suonensisäiseen liitäntään, koska molemmat ovat edelleen Luer-liittimiä. Tässä tapauksessa hoitaja luuli vetävänsä parenteraalista lääkettä parenteraaliseen ruiskuun. Virhe on ikävä muistutus siitä, että vääriä reittivirheitä tapahtuu eri liitintyyppejä koskevista uusista ISO-standardeista huolimatta, jos käytetään väärää ruiskutyyppiä.
Keskustelkaa tästä asiasta kliinisen henkilökunnan kanssa ja varmistakaa, että he ymmärtävät, miten tärkeää on käyttää oikeaa liitintä/sovitinta/ruiskua vastaavaan ISO-standardin mukaiseen lääkinnällisiin nesteisiin ja kaasuihin tarkoitettuun laitteeseen. Valmenna myös sairaanhoitajia tunnistamaan riskit, joita he ottavat, kun he eivät tarkista puhtaaksi kirjoitettua määräystä eMAR:n kanssa ennen lääkkeen antamista. Turvattomat toimintatavat ovat usein laajalle levinneitä, ja ne edellyttävät, että ymmärretään järjestelmäkysymykset, jotka aiheuttavat riskikäyttäytymistä ja mahdollisesti palkitsevat siitä. Tietopuutteisiin olisi puututtava, kun virheet paljastuvat.