Keskustelu
Vaikka nopeuteen liittyvä LBBB-aberraatio on usein havaittu ilmiö kliinisessä käytännössä, se on lähes aina oireeton. Tämän vuoksi on sitäkin kiehtovampaa, että ilmeinen vähemmistö potilaista, joilla on nopeuteen liittyvä LBBB-aberrancia, saa invalidisoivia oireita.
Raportoimme hiljattain tapaussarjan 50 potilaasta, joilla oli kivulias LBBB-oireyhtymä.4 Totesimme, että useimmilla sairastuneilla henkilöillä oli normaali LV-toiminta ja heidän EKG:nsä olivat normaalit välittömästi ennen aberrancian havainnointia ja välittömästi sen jälkeen. Kun LBBB esiintyi, siihen liittyi alempi QRS-akseli ja korkeat T-aallot prekordiaalisissa johtimissa (määrällisesti ilmaistuna maksimaalisena S/T-suhteena ≤1,8). Tässä työssä raportoitu potilas sopii tähän profiiliin, vaikkakin hänen QRS-akselinsa osoitti rajallisesti vasemmalle.
On myös esitetty, että sinussolmukkeen suppressio (joko farmakologisin keinoin5 tai fyysisen ehdollistamisen6 avulla) ei useinkaan ole tehokasta, vaikkakin tämä on saattanut olla seurausta julkaisuharhaisuudesta; toisin sanoen kirjallisuudessa on jätetty valikoivasti julkaisematta tapausesimerkkejä potilaista, jotka ovat vastanneet suhteellisen konservatiiviseen hoitoon. Tapaussarjakatsauksessamme4 esitimme, että myös laitepohjaiset hoitomuodot voisivat joissakin tapauksissa olla hyödyllisiä. Kahdessa viimeaikaisessa tutkimuksessa raportoitiinkin, että His-kimpputahdistusta voidaan käyttää tehokkaasti tämän oireyhtymän hoitoon2, 3; molemmissa näissä raporteissa His-kimpputahdistus suurella nopeudella tuotti kapeita, pseudofuusioituneita komplekseja, mikä viittasi siihen, että vasemman kimppuhaaran ennaltamäärättyjä kuituja otettiin talteen toiminnallisen blokin tasoa pidemmälle. Se, että His-bundle-tahdistuksella voidaan hallita oireita, on intuitiivisesti järkevää, koska tällä strategialla pyritään lähentämään normaalia kammiodepolarisaatiota. Se viittaa myös siihen, että CRT:stä voisi olla samanlaista hyötyä; itse asiassa on raportoitu yhdestä ainoasta tapauksesta, jossa kivuliasta LBBB:tä on onnistuttu hoitamaan CRT:llä.7
Sen sijaan mikä tahansa RV-tahdistusmuoto johtaa erittäin epänormaaliin kammioaktivaatioon, eikä sen odoteta parantavan poikkeavaan kammiojohtumiseen liittyviä oireita. Itse asiassa Suryanarayanan ja kollegoiden3 kuvaamalla potilaalla esiintyi RV:n väliseinän tahdistuksen aikana samanlaisia oireita kuin nopeuteen liittyvän LBBB-johtumisen aikana. Tässä tapausselostuksessa potilaallamme ei kuitenkaan ollut oireita RV:n väliseinän tahdistuksen aikana, kun QRS-kompleksit olivat leveämpiä (160 ms) ja suuntautuivat enemmän alaspäin kuin natiivin LBBB:n yhteydessä (140 ms, vasemman akselin rajapoikkeama). Tietojemme mukaan tämä on vasta toinen raportoitu tapaus, jossa pelkällä RV-tahdistuksella onnistuttiin hoitamaan kivuliasta LBBB-oireyhtymää4 (tapaus 4 tässä viitteessä). Tämä korostaa sitä tosiasiaa, että oireiden patogeneesi ei selity laajalti kammion kokonaisvaltaisella dyssynkronialla (joka johtuu joko LBBB:stä tai RV:n tahdistuksesta). Sen sijaan kyse on hienovaraisemmasta prosessista, jossa jopa suhteellisen samankaltaisilla kammioaktivaation (ja/tai repolarisaation) tavoilla voi olla dramaattisesti erilaisia seurauksia. Olemme aiemmin ehdottaneet, että nämä hienovaraisuudet saattavat heijastaa introspektiosta (sydämenlyönnin tiedostamisesta) vastaavien afferenttien hermoverkkojen vaihtelua.8 Tätä ei kuitenkaan ole vielä todistettu, ja näin ollen tämän oireyhtymän tarkka patofysiologia on edelleen tuntematon.
Mekanismista riippumatta tämän tapausraportin kliininen implikaatio on se, että pelkkä RV:n tahdistaminen saattaa riittää joidenkin potilaiden, joilla on kivulias LBBB-oireyhtymä, hoitoon. Näin ollen potilaat, jotka eivät raportoi mitään oireita toimenpiteen sisäisellä pelkällä RV-tahdistuksella, voivat laitteen implantoinnin aikana mahdollisesti välttää monimutkaisemman johdinasennuksen (kuten His-bundle- tai sepelvaltimon sinus -johdinasennuksen). Lisäksi on otettava huomioon, että oikean kammion eri paikoista tapahtuva tahdistaminen voi johtaa erilaisiin kliinisiin vasteisiin. Siksi voi olla perusteltua testata tahdistusta useista paikoista (esim. RV:n kärjestä, RV:n väliseinästä ja RV:n ulosvirtauskanavasta) ennen pysyvän tahdistusjohdon asettamista.
Vaikka tämän ja samankaltaisten potilasraporttien esiin nostamat seuraukset ovat kiehtovia, on tärkeää tunnustaa yksittäistapausraportteihin liittyvät rajoitukset. Tärkeintä on, että tässä työssä käsiteltyjä tahdistusliikkeitä ei tehty kaksoissokkoutetusti: vaikka potilas ei tiennyt, mitä tehtiin, hoitavat lääkärit kontrolloivat vaikuttavaa hoitoa. Luontainen puolueellisuus saattaa rajoittaa havaitun tuloksen yleistettävyyttä.