Keskustelu
Nämä tapaukset korostavat, että vaikeasta D-vitamiinin puutteesta johtuva osteomalasia voi jäädä tunnistamatta moneksi vuodeksi, jolloin toisessa ääripäässä se jää kliinisen kynnyksen alapuolelle vaeltavaksi epäspesifiseksi kipuoireyhtymäksi ja toisessa ääripäässä se voi jäljitellä etäpesäkkeistä johtuvaa luusairautta ja johtaa kemoterapia-indikaatioon.
Vastaavanlaiset tapaukset tulevat todennäköisesti yleistymään. Yhdistyneessä kuningaskunnassa lähes 90 prosentilla 45-vuotiaista aikuisista on talvella ja keväällä D-vitamiinin pitoisuudet, jotka eivät ole optimaaliset (<75 nmol/l), ja heistä 16 prosentilla on vakava D-vitamiinin puutos (<25 nmol/l).4 D-vitamiinin puutos on todettu nousevaksi ongelmaksi eteläaasialaisessa yhteisössä yli kolme vuosikymmentä sitten.5 6 7 D-vitamiinin puutos koskettaa jossakin määrin melkeinpä kaikkia muita kuin valkoihoisia Ison-Britannian asukkaita ja 50 prosentilla heistä on vakava D-vitamiinin puutos talvella ja keväällä. 8 Naisilla on erityisen suuri riski sairastua keskivaikeaan tai vaikeaan (<25-40 nmol/l) D-vitamiinin puutteeseen.4 Riski on nelinkertainen monisikiöisillä ja viisinkertainen hunnutetuilla.9 Huono altistuminen auringonvalolle, korkeammat leveysasteet, talviaika, riittämätön ruokavalio, vanhempi ikä, liikalihavuus ja kotiarestissa oleminen ovat myös tärkeitä riskitekijöitä.3 4 4 9 10 10 11 12 13
D-vitamiinihypovitaminoosin suuri esiintyvyys edellyttää varhaista kliinistä tunnistamista. Laajalle levinnyt kipu, joka voi olla myös affektiivisten häiriöiden oire, voi olla eteläaasialaisilla merkittävä ilmenemismuoto.14 15 Kipua esiintyy Yhdistyneessä kuningaskunnassa 3,5 kertaa enemmän eteläaasialaisilla, joilla on vakava D-hypovitaminoosi (<25 nmol/l), kuin eteläaasialaisilla, joilla ei ole D-hypovitaminoosia (<25 nmol/l).15 Tulkintaa hankaloittaa kuitenkin spesifisyyden puute. Hypovitaminoosi D:n oireita, kuten diffuusia tai migraatiokipuja, jotka vaikuttavat useisiin kohtiin (erityisesti olkapäähän, lantioon, rintakehään ja alaselkään), on myös diagnosoitu virheellisesti fyysisiksi sairauksiksi, kuten fibromyalgiaksi, polymyalgia reumatica ja selkärankareumaksi.2 Käsien ja jalkojen polyartriitit ja synoviitit on sekoitettu nivelreumaan ja polymyosiittiin, ja myopatia, johon liittyy proksimaalinen heikkous, on sekoitettu amyotrofiseen lateraaliskleroosiin, ja pseudomurtumat on tulkittu virheellisesti metastaattiseksi luusairaudeksi.2 Vaikka jatkuvat, epäspesifiset tuki- ja liikuntaelimistön kivut ja heikkous voivat edustaa yhdistäviä piirteitä,2 3 16 tämä päällekkäisyys muiden reumatologisten sairauksien sekä masennuksen kanssa edellyttää korkeaa epäilyindeksiä D-vitamiinihypovitaminoosin diagnosoinnissa.
Asiantuntijat ovat vaatineet, että riittävään D-vitamiinitilanteeseen on puututtava kansanterveystasolla.17 18 On ehdotettu korkeampia 25-hydroksivitamiini D:n raja-arvoja, koska lievän hypovitaminoosi D:n puutteen terveysseuraukset ovat laajentuneet riisitautia ja osteomalasiaa pidemmälle ja käsittävät alhaisen luun mineraalitiheyden, jalkojen heikentyneen toimintakyvyn, luunmurtumia, hoitokotiin joutumista, kolorektaali- ja eturauhassyöpää, non-Hodgkinin lymfoomaa, parodontiittia, tyypin 1 diabetesta ja multippeliä skleroosia3 . D-vitamiinin puutteen ja rintasyövän epidemiologisesta yhteydestä on saatu näyttöä, ja on myös näyttöä siitä, että ravintolisä voisi vähentää syöpäriskiä.19 20. D-vitamiinin puute voi aiheuttaa syöpäsairauksia. Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysi on myös osoittanut, että D-vitamiinilla hoidetuissa ryhmissä kaikkien syiden aiheuttama kuolleisuus on vähentynyt hieman.21
Optimaaliseksi seerumin pitoisuudeksi määriteltiin hiljattain ≥75 nmol/l useiden näiden tulosten perusteella.22 Tämä korkeampi kynnysarvo edellyttää väistämättä nykyisten suositeltujen D-vitamiinin saantisuositusten tarkistamista. D-vitamiinin päivittäisen saannin nostamista 200-600:sta 600:een yksikköön 23 ≥1000:een yksikköön on ehdotettu kaikkien aikuisten osalta seerumissa olevien seerumipitoisuuksien aikaansaamiseksi, jotta saavutettaisiin pitoisuudet, jotka olisivat ≥75 nmol/l. Tähän sisältyy D-vitamiinin ensisijainen lähde, ihon fotosynteesi ultravioletti B-aurinkovalosta, joka tuottaa 90 prosenttia kiertävän D-vitamiinin kokonaispitoisuudesta useimmilla ihmisillä24 . Näiden D-vitamiinitavoitteiden saavuttaminen Yhdistyneessä kuningaskunnassa on huomattava haaste – esteenä ovat muun muassa korkeat leveysasteet, jatkuva pilvipeite, toimistotyöskentelyyn perustuva länsimainen elämäntapa ja riittämättömät D-vitamiinin lähteet ravinnosta, mukaan luettuna elintarvikkeiden täydennysravintovalmisteiden4 ja sopivien reseptivapaiden valmisteiden puute.4
Seulontoja, suositeltuja saantisuosituksia ja auringonvalolle altistumista koskevia ohjeita ei ole mukautettu muuttuvaan väestörakenteeseen ja epidemiologiaan. Erityisesti auringonvalolle altistumista koskevissa Yhdistyneen kuningaskunnan suosituksissa ei ehkä ole löydetty tarvittavaa tasapainoa ihosyövän ehkäisyn ja D-vitamiinin puutteen välttämisen välillä.25 Varoituksilla rajoittaa suoraa altistumista auringonvalolle, hakeutua varjoon, peittää iho ja käyttää aurinkorasvoja, joiden suojakerroin on vähintään 15 (suojakerroin 15 estää D-vitamiinin fotosynteesin 99-prosenttisesti), ei ole yhdenmukaisia terveysvaikutuksia erilaisissa ihonväreissä, pukutottumuksissa tai ikäryhmissä.3 18 22 24 Vaikean D-hypovitaminoosin tehokkaiden ennaltaehkäisystrategioiden puuttuessa kliinisten lääkäreiden on pysyttävä valppaina sen heterogeenisen ja mahdollisesti pahaenteisen kliinisen ilmenemismuodon suhteen.