TAPAUSRAPORTTI
23-vuotias miespuolinen yliopistojalkapalloilija, joka koki terävää kipua vasemmassa jalassaan harjoittelun aikana, esiteltiin ortopedille arvioitavaksi 18 tuntia tapahtuman jälkeen. Urheilijan kerrottiin osallistuneen leikkausharjoituksiin, kun hän koki terävän, napsahtavan kivun vasemmassa jalassaan hieman distaalisesti reisiluun päähän nähden. Hän kertoi, ettei hänellä ollut merkittävää vammaa eikä vääntymistä tai epäsuoraa vammaa. Hän vahvisti selvinneensä kivusta ja jatkaneensa harjoituksia. Kipu paheni koko harjoituksen ajan, minkä vuoksi hän kääntyi urheiluharjoitteluhenkilöstön puoleen. Potilaalle annettiin jäätä, kompressiokääre ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, ja häntä kehotettiin menemään kotiin ja kohottamaan raajaa. Koska kipu paheni yön aikana, joukkueen valmentaja toi hänet paikalliseen päivystyspoliklinikkaan. Ultraäänitutkimuksessa ei löytynyt merkkejä syvästä laskimotromboosista. Hänelle määrättiin kipulääkettä, ja hänet päästettiin kotiin. Kipu jatkui kuitenkin koko yön, ja hänellä alkoi olla parestesioita vasemman jalan pinnallisessa peroneushermon alueella. Kouluttajaan otettiin uudelleen yhteyttä seuraavana aamuna, ja potilas tuotiin välittömästi ortopediseen leikkauskeskukseen lisäarviointia varten.
Potilaan aiemmat sairaus- ja leikkaushistoriat olivat merkitsemättömiä. Järjestelmien tarkastelussa huomattiin äärimmäinen kipu vasemmassa jalassa, mutta muuten negatiivinen kliinisen sairauden suhteen. Hän vahvisti käyttävänsä tulehduskipulääkkeitä ja kipulääkettä päivystyspoliklinikalta, mutta kielsi käyttävänsä muita lääkkeitä, myös lisäravinteita.
Tutkimuksessa potilas vaikutti olevan huomattavan ahdistunut. Hänen raajansa silmämääräinen tarkastus paljasti turvotusta lateraalisessa osastossa, erityisesti noin 5 cm distaalisesti reisiluun päähän nähden. Ekhymoosia tai avointa haavaa ei ollut. Palpaatio paljasti kireän ja kiinteän lateraalisen lokeron. Hän piti jalkaansa plantaarifleksoidussa ja käännetyssä asennossa. Varpaiden passiivinen liikelaajuus sekä nilkan passiivinen dorsifleksio ja plantaarifleksio eivät tuottaneet kipua. Hän koki kuitenkin kipua sekä nilkan passiivisessa eversiossa että inversiossa, jonka hän paikallisti lateraaliseen lokeroonsa. Potilaalla oli karkeaa tunnottomuutta jalkaterän selkärangassa, mukaan lukien ensimmäinen selkärangan välikappale, mikä sopi yhteen pinnallisen peroneushermon ja syvän peroneushermon hermojakauman kanssa. Tuntoaisti säilyi ehjänä jalkaterän lateraalisessa, mediaalisessa ja plantaarisessa osassa. Kapillaarien täyttymisaika oli alle 2 sekuntia, ja jalkaterän takaosan ja sääriluun takaosan pulssit olivat tunnusteltavissa. Röntgentutkimuksissa ei ollut viitteitä murtumasta.
Hänet vietiin välittömästi leikkaussaliin faskiotomiaa varten; tämä tapahtui noin 19 tuntia vamman jälkeen. Leikkausta edeltäväksi diastoliseksi verenpaineeksi mitattiin 86 mmHg. Leikkaussalissa paine mitattiin Strykerin käsikäyttöisellä osastopainemittarilla (Stryker, Mahwah, NJ, USA): lateraalisen osaston paineeksi mitattiin 139 mmHg (deltapaine = -53), anteriorisen osaston paineeksi mitattiin 89 mmHg (deltapaine = -3), pinnallisen posteriorisen osaston paineeksi mitattiin 30 mmHg (deltapaine = 56) ja syvän posteriorisen osaston paineeksi 48 mmHg (deltapaine = 38).
Potilaalle tehtiin faskiotomia, johon sisältyi etu- ja lateraalisen lokeron vapauttaminen. Suoraviivainen viilto tehtiin sääriluun harjanteen ja sääriluun puoliväliin. Tämän jälkeen lateraalinen lokero vapautettiin, jolloin paljastui suuri repeämä, joka koski peroneus longus -lihaksen vatsan proksimaalista osaa ja jonka uskottiin olevan tämän lokeroireyhtymän syy (kuva 1). Noin 20-25 prosenttia peroneuslihaksen lihaksistosta oli tumman viininpunaista, murenevaa ja ei reagoinut sähkökauterisaatioon. Elinkyvytöntä kudosta poistettiin, kunnes verenvuoto alkoi ja saatiin reagoiva lihas (kuva 2). Merkittävä hematooma, joka oli pinnallisen peroneushermon ulostulon kohdalla lateraalisesta osastosta anterioriseen osastoon, poistettiin. Seuraavaksi tehtiin viilto anteriorisen lokeron yli; siinä paljastui elinkelpoinen lihaksisto, joka reagoi sähkökauteriin, joten puhdistusta ei suoritettu. Pystysuoria patjatikkejä käytettiin ihon sulkemiseen distaalisesti ja peroneushermon peittämiseen. Proksimaalisesti viilto jätettiin auki, ja KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System -laitetta (San Antonio, TX, USA) käytettiin 125 mmHg:n paineella ”jatkuvassa” tilassa (kuva 3).
Postoperatiivisesti ipsilateraalinen jalka asetettiin 90°:n kulmaan posterioriseen lastaan kontraktuuran estämiseksi. Alkuvaiheen toipuminen oli merkityksetöntä, ja kipu parani välittömästi. Toisena postoperatiivisena päivänä potilas vietiin takaisin leikkaussaliin, jossa hänet huuhdeltiin ja puhdistettiin uudelleen, poistettiin elinkelvoton lihaskudos ja suljettiin haava osittain. Puhdistusta tarvittiin vain vähän, ja 75 prosenttia haavasta suljettiin, ja jäljelle jääneeseen osaan laitettiin haavan VAC-laite. Viidentenä postoperatiivisena päivänä tehtiin toistuva huuhtelu, minimaalinen debridementti ja haavan lopullinen sulkeminen.
Aluksi potilasta neuvottiin kantamaan painoa sen mukaan kuin hän sietää kontrolloidun nilkan liikuntasaappaissa ja siirtymään mahdollisesti kainalosauvoihin kahden viikon kuluttua leikkauksesta. Tänä aikana hän harjoitteli nilkan liikelaajuutta ja kuntoilua käyttäen paikallaan olevaa polkupyörää. Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen tunto oli palannut jalkaterän takaosaan. Leikkauksen jälkeisillä viikoilla 3-8 hän aloitti manuaalisen vastusharjoittelun ja siirtyi tavallisiin kenkiin. Kahdeksan viikkoa leikkauksen jälkeen hän oli kivuton ja nilkan liikelaajuus oli täysi. Hän sai luvan osallistua täysin urheiluun 12 viikkoa leikkauksen jälkeen.