KESKUSTELU
Nykykirjallisuudessa postoperatiivisen kivun on osoitettu olevan tiukasti vähenevää kaikissa annetuissa aikaväleissä. Lisäksi muutos kivun vähenemisessä oli tilastollisesti merkitsevä kaikilla aikaväleillä. Stiglitz ym.15) arvioivat myös postoperatiivista kipumallia artroskooppisen olkapääleikkauksen jälkeen yhden vuoden postoperatiivisen ajanjakson aikana. He havaitsivat, että leikkauksen jälkeinen kipu vähenee 7 päivää leikkauksen jälkeen verrattuna leikkausta edeltävään kipuun. Tämä tulos oli samankaltainen kuin tässä kirjallisuudessa havaitut tulokset. Nykyisessä kirjallisuudessa ei kuitenkaan arvioitu postoperatiivisen kivun muutoksia verrattuna preoperatiiviseen kipuun, vaan arvioitiin vain itse postoperatiivisen kivun muutoksia. Seuranta-aikaväli tässä tutkimuksessa, joka poikkeaa aiemmasta tutkimuksesta, lienee johdonmukaisempi postoperatiivisen kivun muutosten arvioimiseksi. Tässä tutkimuksessa ei voitu arvioida leikkauksen jälkeisen kivun syytä ja sen muuttumista eri aikaväleillä. Valitsimme kuitenkin koehenkilöt, joilla oli posteriorinen ylempi kiertäjäkalvosimen repeämä ja joilla ei ollut yhdistettyjä hauis- ja akromioklavikulaarivaurioita, niiden joukosta, joiden kivun luonne oli erilainen leikkauksen jälkeen. Noudattamalla näitä tiukkoja sisäänotto- ja poissulkukriteerejä tämän tutkimuksen koehenkilöt edustavat komplisoitumatonta postoperatiivista kipua leikkauksen jälkeisten paranemisjaksojen aikana. Niinpä tiukasti vähenevä kipumalli saattaa kuvastaa komplisoitumatonta postoperatiivista kipumallia paranemisen aikana.
Alkuperäinen VAS-arvo ja kivun alkaminen vaikuttivat kivun muutosmalliin seurantajakson aikana. Korkeampi alkuperäinen VAS-pistemäärä ja akuutti kivun alkaminen vaikuttivat tiukasti vähenevään postoperatiiviseen kipukuvioon. Sitä vastoin matalammalla alkuperäisellä VAS-pistemäärällä ja kroonisen kivun alkamisella oli epäsäännöllinen vaikutus leikkauksen jälkeisen kipukuvion vähenemiseen. Desai ja Cheung16) arvioivat 39 kyynärpää- ja 38 olkapääleikkauspotilaan kipua preoperatiivisesti ja postoperatiivisesti käyttäen lyhyttä McGill-kipukyselylomaketta. Kukin potilas pisteytti kipunsa sekä preoperatiivisesti että 3 päivää ja 6 viikkoa postoperatiivisesti. Sen jälkeen he laskivat muutokset ja korrelaatiot kullakin aikavälillä. Tutkijat havaitsivat, että preoperatiivinen kipu ja odotettu postoperatiivinen kipu olivat molemmat riippumattomia postoperatiivisen kivun lisääntymisen ennustajia. Kuijpers ym.17) arvioivat suotuisten ja huonojen tulosten ennusteindikaattoreita olkapääsairauksia käsittelevän kirjallisuuden narratiivisissa katsauksissa ja ehdottivat, että kivun pitkittynyt kesto on yhteydessä huonompiin tuloksiin. Tässä kirjallisuudessa preoperatiivisen kivun voimakkuus ja alkaminen vaikuttivat postoperatiiviseen kipumalliin. Nämä tulokset ovat samankaltaisia kuin Desain ja Cheungin16) ja Kuijpersin ym.17) tutkimustulokset. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kuitenkin potilaita, joille oli tehty artroskooppinen kiertäjäkalvosimen korjaus, ja arvioitiin postoperatiivisia kivun muutoksia ja postoperatiiviseen kipumalliin vaikuttavia tekijöitä. Tämä eroaa Desain ja Cheungin tutkimuksesta16), jossa arvioitiin kipumuutoksia preoperatiivisen ja postoperatiivisen jakson välillä heterogeenisten tutkittavien keskuudessa, kuten murtuman reponoinnin ja hermon dekompression saaneiden keskuudessa. Lisäksi Kuijpers ym.17) tutki olkapäävaivojen ennustetekijöitä ei-operatiivisen hoidon jälkeen, mikä eroaa siitä, että tutkimuksessamme oli mukana vain artroskooppista kiertäjäkalvosimen korjausta saaneita potilaita. Lisäksi tutkimuksessamme arvioitiin leikkauksen jälkeisiin kiputiloihin vaikuttavia tekijöitä, ja se eroaa Kuijpersin ym. 17) tutkimuksesta, sillä heidän tutkimuksessaan selvitettiin vain olkapäävaivojen ennustetekijöitä. Nykyisessä kirjallisuudessa alkuperäisen VAS-arvon kasvaessa postoperatiivisen kivun vähenemisen kuvio on säännöllinen. Tässä tutkimuksessa ei voida määritellä preoperatiivisen kivun patomekanismia ja sen vaikutusta tiukasti vähenevään postoperatiiviseen kipukuvioon. Mielestämme nämä havainnot voivat johtua kivun jatkuvasta vähenemisestä ja paremmasta tyytyväisyydestä niiden potilaiden keskuudessa, joilla oli paljon kipua ennen leikkausta. Lisäksi leikkausta edeltävän kivun keston kasvaessa leikkauksen jälkeisen kivun väheneminen oli epäsäännöllistä. Tämä saattaa johtua kroonisen kivun synaptisesta plastisuudesta, joka voimistaa kipua selkäytimessä. Olkapään vaurion paranemista ei voitu tunnistaa kipua vähentäväksi tekijäksi.
Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että leikkauksen jälkeinen sisäisen rotaation jäykkyys 3 kuukautta leikkauksen jälkeen vaikuttaa kivun voimakkuuteen kullakin jaksolla. Kun jäykkyys pahenee, postoperatiivinen kipu pysyi korkeana, toisin kuin potilailla, joilla oli lievä jäykkyys, postoperatiivinen kipu oli vähäisempää. Leikkauksen jälkeinen jäykkyys oli yhteydessä jatkuvasti alhaiseen leikkauksen jälkeisen kivun tasoon. Liikehäiriö on hyvin tunnettu postoperatiivinen komplikaatio kiertäjäkalvosimen korjauksessa.5,18,19,20,21) Jäykkyyden riskitekijöinä tunnetaan mm. kalkkijänteen jännetulehdus, adheesiokapsuliitti, yhden jänteen mansettikorjaus, PASTA-korjaus, alle 50 vuoden ikä ja ne, joilla on työeläkevakuutus.22) Namdari ja Green23) tutkivat 345 potilasta, joille tehtiin kiertäjäkalvosimen korjaus, ja tutkivat preoperatiivisten ja postoperatiivisten muuttujien ja postoperatiivisten liikerajoitusten välisiä korrelaatioita. He arvioivat aktiivista eteenpäin nostamista, aktiivista ulkokiertoa ja passiivista sisäkiertoa kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen ja havaitsivat, että liikerajoitukset aiheuttavat tilastollisesti huonon operatiivisen lopputuloksen ja huonomman postoperatiivisen kivun. Tässä tutkimuksessa päädyttiin samaan tulokseen kuin Namdarin ja Greenin tutkimuksessa,23) jossa todettiin, että ROM:n menetys kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta vaikuttaa leikkauksen jälkeiseen kipuun, erityisesti niillä, joilla kipu oli keskimääräistä voimakkaampaa seuranta-aikana. Toisin kuin tässä tutkimuksessa, Namdarin ja Greenin23) tutkimus käsittää kuitenkin sekä avo- että tähystysleikkaukset, eikä siinä tarkkailtu postoperatiivisen kivun muutosmallia kummallakaan ajanjaksolla koko seurannan ajan. Tutkimuksessamme ei kuitenkaan pystytty määrittelemään, miten leikkauksen jälkeinen jäykkyys vaikuttaa leikkauksen jälkeiseen kipuun. Franceschi ym.24) raportoivat, että aine P:llä voi olla merkitystä olkapääkivun patogeneesissä, ja havaitsivat aine P:n pitoisuuksien kolminkertaistuneen potilailla, joille kehittyi postoperatiivinen jäykkyys. Mielestämme tämä sytokiinin vapautuminen jäykkyyden yhteydessä saattaa liittyä postoperatiivisen kivun voimakkuuteen.
Tässä tutkimuksessa on joitakin heikkouksia. Ensinnäkin postoperatiivisen kivun arviointi voi olla subjektiivista. Vaikka kipu tuntuisi samassa määrin, VAS-pistemäärä, kivun digitaalinen arviointi, voi vaihdella potilaskohtaisesti. Siksi päätimme tässä tutkimuksessa, että kunkin potilaan VAS-pisteiden väliset erot olivat heikko kohta, ja käytimme sen sijaan henkilön kivun muutosastetta, koska se on arvokkaampi vertailun kannalta. Toiseksi, mitä tulee ROM:n arviointiin leikkauksen jälkeisen jäykkyyden mittaamiseksi, muuttujia ei esitetty jatkuvina muuttujina vaan pikemminkin intervallimuuttujina. Näin jäykkyyspotilaita ei voitu täysin erottaa toisistaan. Kolmanneksi tässä tutkimuksessa radiologisia arvioita ei tehty kaikille potilaille. Esimerkiksi CT-artrografia tehtiin 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta 80 prosentille tutkimuksen otoksesta. Tämä saattoi vaikuttaa leikkauksen jälkeistä uusintaruptuuraa ja leikkauksen jälkeistä kipua koskevaan analyysiin. Neljänneksi tässä tutkimuksessa ei analysoitu kivunhoitolääkityksen hienovaraisia eroja, mukaan lukien tyyppi, kesto ja muut hoitokeinot, kuten injektio tai fysioterapia seurantajakson aikana. Tulevaisuudessa tarvitaan tutkimusta, jossa muuttujia kontrolloidaan tiukemmin.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että artroskopisen kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeinen ei-komplisoitunut postoperatiivinen kipu osoitti tiukasti vähenevää kipumallia kullakin aikajaksolla. Leikkausta edeltävinä tekijöinä korkeammat alkuvaiheen VAS-pisteet ja kivun akuutimpi alkaminen vaikuttivat tiukasti vähenevään postoperatiiviseen kipukuvioon. Postoperatiivisena tekijänä sisäisen rotaation jäykkyys kolmen kuukauden postoperatiivisena aikana vaikutti korkean intensiteetin kipukuvioon kullakin ajanjaksolla.
Esioperatiiviset tekijät, kuten alkuperäinen VAS-pistemäärä ja kivun alkamisajankohta, eivät siis ole korjattavissa, ja katsomme, että näitä tekijöitä voitaisiin käyttää ennustamaan postoperatiivisen kivun kuviointia potilailla, joilla on nämä tilat. Lisäksi postoperatiiviset tekijät, kuten sisäisen rotaation jäykkyys postoperatiivisen 3 kuukauden kohdalla, ovat korjattavissa, ja katsomme, että postoperatiivisen jäykkyyden vähentämismenetelmästä voisi olla apua postoperatiivisen kivun voimakkuuden vähentämisessä.