KESKUSTELU
Kihti on tulehduksellinen niveltulehdus, joka johtuu kohonneesta virtsahappopitoisuudesta ja sitä seuraavasta mononatriumuraattikiteiden kertymisestä niveliin tai pehmytkudoksiin. Näitä kerrostumia tai tofia esiintyy tyypillisesti potilailla, joilla on yli 10 vuotta kestänyt krooninen kihti . Yleiset kerrostumispaikat sijaitsevat perifeerisesti, kuten metatarsophalangeaalinivelessä, käsissä, ranteissa, kyynärpäissä ja polvissa . Tophi liittyy harvoin selkärankaan, mutta sen pitäisi kuitenkin kuulua erotusdiagnoosiin kaikille, joilla on krooninen kihti ja mahdollinen selkärangan vaurio tai selkäydinkompressio. Eräässä tutkimuksessa esitettiin, että aksiaalisen luuston osuus voi olla jopa 14 % kihtipotilailla . Laskeumia on raportoitu kaikilla selkärangan tasoilla, mutta pääasiassa kohdunkaulan ja lannerangan alueilla. Tophi voi kohdistua epiduraalitilaan, intraduraaliseen ja ekstramedullaariseen osastoon, ligamentum flavumiin, pedikkeliin, fasettinivelen kapseliin tai hermotiehyeen. Näistä yleisimmät paikat ovat fasettinivelet ja ligamentum flavum . Selkäydinkivun kompression lisäksi selkäydinkivun muita kliinisiä ilmenemismuotoja ovat selkäkipu, lannerangan radikulopatia, spondylolisteesi, paraplegia ja cauda equina -oireyhtymä .
Tässä tapauksessa selkärangan massan laajoja erotusdiagnooseja ovat osteomyeliitti, johon liittyy epiduraalinen absessi, hemodialyysiin liittyvä spondyloartropatia, kasvain, neuropaattinen artropatia tai autoimmuunisairaudet, kuten seronegatiivinen spondyloartropatia tai nivelreuma.
Leukosytoosin esiintyminen on huolestuttavaa infektioprosessin kannalta, ja epiduraalinen massa voisi edustaa absessia. Infektiolle tyypillisten kuvantamislöydösten puuttuminen, mukaan lukien nikamalevyjen tuhoutuminen tai eroosio, jolla on matala signaali T1WI:ssä, levyn ja luuytimen hyperintensiivisyys tai nesteen ekvivalentti signaalin voimakkuus T2WI:ssä, sekä kliinisen anamneesin puuttuminen, jossa olisi ollut kuumetta, voimakasta fokaalista kipua tai riskitekijöitä, kuten suonensisäistä huumeiden väärinkäyttöä, tekevät tästä diagnoosista kuitenkin epätodennäköisemmän.
Kun otetaan huomioon, että potilas on ollut potilaalla krooninen munuaisten vajaatoiminta ja että hän on ollut dialyysihoidossa, on erotusdiagnoosin yhteydessä harkittava myös verenkiertoon (hemodialyysihoitoon) liittyvää spondylo-loartropatiaa. Kohdunkaulan selkäranka on HRS:ssä yleisimmin osallisena, mutta myös rintakehän ja lannerangan osallisuutta on dokumentoitu. TT:ssä nähdään destruktiivista spondyloartropatiaa, joka vaikuttaa pääasiassa nikaman ja nivelten liitoskohtaan ja harvemmin fasettiniveliin. HRS:n tyypillisiä magneettikuvauslöydöksiä ovat epänormaalit luuytimen signaalin voimakkuudet välilevyn vieressä, joiden signaalin voimakkuus T1WI:ssä on alhainen ja T2WI:ssä alhainen tai keskinkertainen, endplate-eroosio ja välilevyn signaalin voimakkuus T2WI:ssä alhainen tai keskinkertainen. Näitä magneettikuvauslöydöksiä ei havaittu tällä potilaalla, koska nikamavälilevyjen liitoskohdat eivät olleet vaurioituneet. HRS voi myös tuottaa pehmytkudosmassaa, joka sisältää kalkkikiteitä tai amyloidia, mikä johtaa epiduraaliseen paksuuntumiseen ja kanavan ahtaumaan.
Epiduraalisen massan yhteydessä on myös harkittava primaarista tai metastaattista neoplastista tautia. Selkärangan etäpesäkkeen tyypillisiin kuvantamislöydöksiin kuuluu matala signaalin voimakkuus T1WI:ssä ja vastaava korkea signaalin voimakkuus T2WI:ssä ja STIR:ssä, joita tässä tapauksessa ei ollut ja jotka tekivät tämän diagnoosin vähemmän todennäköiseksi. T2WI:n signaalin voimakkuus voi kuitenkin olla heterogeeninen uraattikiteiden tai kalsiumkerrostumien vuoksi, jolloin erottaminen kasvaimesta on vaikeaa kihtiä sairastavalla potilaalla. Kuvantamistulosten ohella kasvain on myös epätodennäköisempi, koska potilaan ikä on nuori ja primaarinen pahanlaatuinen kasvain puuttuu.
Neuropaattinen artropatia, kuten kihti, voi esiintyä destruktiivisena artropatiana, jonka luuntiheys on normaali. Neuropaattisessa artropatiassa on kuitenkin havaittavissa nopeasti etenevää luun tuhoutumista ja hajoamista luun jäänteineen, mikä puuttui tässä tapauksessa. Lisäksi tällä potilaalla ei ollut siihen liittyviä kliinisiä löydöksiä, kuten heikentynyttä kipuaistimusta ja proprioseptiikkaa, eikä hänellä ollut aiemmin todettu diabetesta, neurosyfilistä tai traumaattista halvaantumista.
Seronegatiivinen spondyloartropatia voi myös aiheuttaa eroosiomuutoksia, mutta se vaikuttaa tyypillisesti ristisuoliluunivelen ja nikamavartalon kulmiin. Muita klassisia löydöksiä ovat ligamenttien luutuminen, nikamien fuusio ja alueellinen osteopenia, jotka kaikki puuttuivat tässä tapauksessa . Potilaalta puuttuivat myös nivelten ulkopuoliset kliiniset oireet, kuten psoriaasi, tulehduksellinen suolistosairaus tai virtsaputkentulehdus. Toinen autoimmuunitauti on nivelreuma, jossa voi esiintyä kihdin kaltaisia fasettieroosioita. Nivelreuma koskee kuitenkin yleisemmin kaularangan yläosaa, ja tietokonetomografiassa nähdään kyhmyjä, joiden attenuutio on alhaisempi kuin kihtipoimujen.
Tämä tapaus osoittaa, kuinka tärkeää on laatia laaja erotusdiagnoosi selkärangan massasta, koska siitä johtuva hoito voi vaihdella suuresti. Lopuksi, vaikka selkärangan tofi on harvinainen, sitä on aina harkittava potilailla, joilla on krooninen kihti ja uusia neurologisia löydöksiä tai selkäkipuja.