Kohdun leiomyoomat eli kohdun fibroidit ovat yleisimpiä gynekologisia kasvaimia, ja niitä esiintyy noin 20-50 %:lla naisista eri puolilla maailmaa, ja niitä esiintyy eniten hedelmällisessä iässä olevien mustaihoisten naisten ryhmissä. Koska hormoneihin reagoivat kasvaimet ovat harvinaisia esipuberteetti-iässä, niiden kasvu kiihtyy raskauden aikana ja ne häviävät vaihdevuosien alkaessa. Leiomyoomat ovat yleisimpiä hyvänlaatuisia kasvaimia, ja arviolta 0,1-0,8 prosentilla niistä on riski muuttua pahanlaatuiseksi sarkoomaksi. Pahanlaatuiset leiomyosarkoomat ovat kuitenkin harvinaisia, ja ne voivat syntyä de novo, ilman leiomyoomaa ”pohjana”. Ihmiskehossa ne ovat kaikkien lantion elinten yleisin kasvain. Histologisesti leiomyoomat syntyvät sileän lihaksen ja sidekudoksen liikakasvusta monoklonaalisen soluproliferaation aikana.
Ultrasonografia (USG) on ensisijainen kuvantamistutkimus kohdun limakalvoja epäiltäessä, sillä se on erittäin herkkä ja spesifinen testi. Ultraäänitutkimus voidaan tehdä transvaginaalisesti (transvaginaalinen ultraäänitutkimus – TVS) tai transabdominaalisesti (transabdominaalinen ultraäänitutkimus – TAS); molemmissa tutkimuksissa on etuja ja rajoituksia, mutta yleisesti ottaen transvaginaalinen ultraäänitutkimus on parempi kuin transabdominaalinen ultraäänitutkimus useimmissa lantion patologiatapauksissa. TVS on selvästi herkempi pienten leiomyoomien havaitsemisessa ja hyödyllisempi tapauksissa, joissa kohtu on taaksepäin kääntynyt ja/tai taittunut. Lisäksi TVS on hyödyllinen potilaille, joilla on suuria määriä suolikaasua, jotka eivät pysty täyttämään virtsarakkoaan riittävästi, ja lihaville potilaille, joille TAS:n suorittaminen on hyvin vaikeaa. TAS:n todettiin olevan parempi fundaalisten myoomien diagnosoinnissa; TVS on kuitenkin hyödyllinen tällaisten patologioiden tarkemmassa arvioinnissa. TVS:n suurin rajoitus on skannauksen matala syvyys, joten suuret tai pedunkuloituneet myoomat voivat jäädä skannauksen ulkopuolelle korkeataajuisilla luotaimilla, joiden polttoväli on lyhyt. Erittäin tärkeä tosiasia on, että sekä TVS että TAS ovat täysin operaattorista riippuvaisia tutkimustyyppejä, joten niiden tehokkuus riippuu aina operaattorin tiedoista ja taidoista.
Onko leiomyoma oireileva vai ei, ja jos on, mitä oireita sillä on, riippuu ensisijaisesti sen koosta ja sijainnista (kuva 1, ,2).2). Yleensä suuret leiomyoomat voivat puristaa ympäröiviä elimiä ja kudoksia, esimerkiksi suolta, virtsarakkoa tai lantion nivelsiteitä, aiheuttaen ummetusta, dysuriaa tai jopa selkäkipua puristamalla lannerangan plexusta. Suuret leiomyoomat voivat olla tunnusteltavissa myös vatsan seinämän läpi. FIGO:n tekemässä leiomyoomaluokituksessa luetellaan fibroidien päätyypit niiden sijainnin mukaan: intrakavitaarinen fibrooma, submukosaalinen fibrooma (harvinaisin), intramuraalinen fibrooma (yleisin), subserosaalinen fibrooma ja pedunkulaarinen fibrooma (kuva 1) . Jotkut leiomyoomat voivat estää normaalin emättimen synnytyksen ja aiheuttaa verenvuotoa tai haavaumia, jos ne sijaitsevat kohdunkaulan alueella. Submucosaaliset leiomyoomat voivat aiheuttaa voimakasta verenvuotoa, jos ne työntyvät kohdun limakalvon onteloon, ja ne ovat yleensä syynä pitkiin, kivuliaisiin kuukautisiin, joihin liittyy verihyytymiä tai epänormaalia kohdun verenvuotoa koko kuukautiskierron ajan. Epänormaali verenvuoto voi aiheuttaa anemiaa, päänsärkyä, yleistä heikotusta, hengenahdistusta tai jopa verenkiertohäiriöitä. Lisäksi submukosaaliset ja intramuraaliset leiomyoomat voivat vaikuttaa hedelmällisyyteen estämällä siittiöiden kulkeutumista ja häiritsemällä normaalia implantaatiota. Subserosaaliset ja pedunkulaariset leiomyoomat voivat aiheuttaa oireita edellä mainitulla ympäröiviin kudoksiin kohdistuvalla painevaikutuksella, ja ne voivat myös olla syynä akuuttiin lantiokipuun, jos kyse on aiemmin oireettoman leiomyooman nekroosista tai vääntymisestä pedunkulumin vääntymisen seurauksena. Leiomyoomia voi esiintyä myös kohdun ulkopuolella kohdun ulkopuolisissa paikoissa, kuten lantion nivelsiteissä, munanjohtimissa, kohdunkaulassa tai emättimessä. Kaikissa leiomyoomissa voi esiintyä sisäistä verenvuotoa, fibroosia, kalkkeutumista, atrofiaa tai useita eri degeneraatiotyyppejä .
FIGO-luokitus fibrooomista
A) Ultraäänikuva intramuraalisesta leiomyoomasta – FIGO-3, näkyvä perifeerinen verisuonitus. B) Ultraäänikuva pedunkulaarisesta leiomyoomasta – FIGO-7, näkyvä verisuonitus pedunkkelissa
Leiomyoomien diagnosointi on 1970-luvulta lähtien perustunut ultraäänitutkimukseen, ja 1980-luvulta lähtien, kun transvaginaalinen tähystys otettiin käyttöön, siitä tuli kultainen standardi. Nykyään ultraäänitutkimus on ensisijainen kuvantamismenetelmä kohdun leiomyoomien toteamisessa ja arvioinnissa. Ultraäänitutkimuksessa leiomyoomat näkyvät yleensä hyvin määriteltyinä, kiinteinä, keskittyneinä, hypoekaikuisina massoina, jotka aiheuttavat vaihtelevan määrän akustista varjostusta. Kalkkeutumisasteesta ja/tai kuitukudoksen määrästä riippuen leiomyoomilla voi kuitenkin olla erilainen echogeenisuus, yleensä hyperechogeeninen tai isoechogeeninen. Kalkkiutumat näkyvät echogeenisina ja varjostuneina keskittyminä. Joskus leiomyoomissa voi olla anekogeenisia osia etenevän nekroosin seurauksena. Joissakin vaikeissa tapauksissa, joissa leiomyoomat ovat pieniä ja isoekogeenisiä kohdun limakalvoon nähden, ainoa näkyvä ultraäänitutkimusmerkki voi olla pullistuma kohdun ääriviivoissa. Kohdun alempien segmenttien, kuten kohdunkaulan, leiomyoomat voivat tukkia kohdun kanavan. Näin ollen nesteen kertyminen kohdun limakalvokanavaan saattaa olla helposti havaittavissa tutkimuksen aikana .
Leiomyoomien tutkimisessa erotusdiagnostiikka on erittäin tärkeää. Yleisimpiä väärin diagnosoituja patologioita ovat adenomyoosi, adnexan kiinteät kasvaimet ja endometriumin polyypit.
Adenomyoosi on vaikeasti diagnosoitava patologia, koska merkittäviä patognomonisia merkkejä ja kliinisiä löydöksiä ei ole, ja adenomyoosin tunnistamisen histologisissa kriteereissä on eroja. Siksi intramuraaliset leiomyoomat diagnosoidaan usein virheellisesti adenomyoosiksi ja päinvastoin. Joistakin ultraäänitutkimuksen piirteistä voi kuitenkin olla apua oikean diagnoosin määrittämisessä. Seuraavat löydökset viittaavat adenomyoosiin: pallomainen kohdun suurentuminen ilman leiomyoomia, kystiset kaikuuntumattomat tilat tai järvet kohdun limakalvolla, subendometriumin kaikuuntuvat lineaariset raidat, kohdun seinämän paksuuntuminen, heterogeeninen kaikutekstiili, endometriumin/myometriumin rajan hämärtyminen ja vaihettumisvyöhykkeen paksuuntuminen . Joskus subserosaaliset fibroidit voivat olla polveilevia tai pääasiassa kohdunulkoisia. Tämän vuoksi ne saattavat ultraäänitutkimuksessa näyttää samankaltaisilta kuin munasarjakasvaimet. Suuren kuitukomponentin vuoksi munasarjojen Brennerin kasvaimissa ja fibrotekoomissa saattaa näkyä matala signaali T2W-kuvauksissa, ja joskus oikea diagnoosi tehdään vasta leikkauksessa. Toinen erittäin hyödyllinen väline leiomyoomien diagnosoinnissa on väridoppler-ultraäänitutkimus. Tämä tekniikka osoittaa fibroidin ympäryssuuntaisen verisuonituksen, verenkierron ja valtimovirtauksen. Nekroottisissa leiomyoomissa tai vääntyneissä leiomyoomissa ei kuitenkaan näy verenkiertoa.
Kohdunsisäiset hyvänlaatuiset kasvaimet, kuten kohdun limakalvon polyypit ja submukosaaliset fibroidit, diagnosoidaan toisinaan väärin, mikä voi johtaa väärään hoitoon ja mahdollisiin haittoihin potilaalle. Homogeeniset hyperechogeeniset massat kohtuontelossa ultraäänitutkimuksessa viittaavat vahvasti endometriumpolyyppeihin, mutta kohdun myometriumin echogeenisuus voi vaihdella ja olla hypoechogeeninen, isoechogeeninen, hyperechogeeninen tai sekamuotoinen, mikä riippuu fibroidin koosta ja luonteesta. Väridoppler voi olla hyödyllinen erotettaessa polyypit submukoottisista fibroideista vaurioiden verisuonellisuuden perusteella (kuva 3). Useat, pyöreät syöttävät verisuonet ovat tyypillisiä fibroideille, kun taas useimmissa polyypeissä voidaan havaita yksi syöttävä valtimo. Rasituselastografia täydentää sonografiaa kohdunsisäisten vaurioiden arvioinnissa. Strain-elastografiaa voidaan käyttää endometriumin polyyppien ja submukoottisten leiomyoomien erilaisen jäykkyyden havainnollistamiseen. Lisäksi hysterosonografia saattaa olla tärkeä lisä TVS:n rinnalla submukoottisten ja intrakavitaaristen leiomyoomien tarkassa rajaamisessa (kuva 4). Lisädiagnostiikassa 3D-TVS voidaan yhdistää suolaliuosinstillaatioon kohtuonteloon submukoottisten leiomyoomien ja endometriumin polyyppien erottamiseksi toisistaan. Kolmiulotteinen suolaliuoskontrasti-sonohysterografia voi antaa vielä enemmän tietoa tältä osin .
Polypsien ja leiomyoomien ominaispiirteet ultraäänitutkimuksissa: A) heterogeeninen massa kohtuontelossa – fibrooma, B) useita syöttöverisuonia, jotka ovat tyypillisiä fibrooomille, C) homogeeninen hyperechogeeninen massa kohtuontelossa – endometriumin polyyppi, D) yksi syöttöverisuoni, joka on tyypillinen polyypeille
Sonohysterografiassa otetut kuvat submucosaalisista fibrooomista. A) 2-D-ultraäänitutkimus, jossa näkyy kohtu, jonka etuseinämästä lähtee pieni submukoottinen fibrooma (nuoli). B) 3-D – kaksi kohdun takaseinämästä ja etuseinämästä lähtevää fibroomaa (nuolet)
Patologia, jossa vääränlainen diagnoosi johtaa kielteisimpiin seurauksiin, on aiemmin mainittu leiomyosarkooma. Tähän harvinaiseen pahanlaatuiseen kasvaimeen liittyy potilaan erittäin huono ennuste. Hyvänlaatuista leiomyoomaa ja pahanlaatuista leiomyosarkoomaa on vaikea erottaa toisistaan, koska oireet ovat hyvin samanlaiset. Kliinisesti molemmat ovat kohdun sisällä olevia kasvaimia, ja molemmissa on usein keskeinen nekroosi. Ei ole olemassa mitään lantion kuvantamistekniikkaa, jolla ne voitaisiin luotettavasti erottaa toisistaan, koska molemmissa voi esiintyä: sekoittuneita echogeenisiä ja heikosti echogeenisiä osia, keskeistä nekroosia ja väridoppler-löydöksiä, joissa on epäsäännöllinen verisuonten jakautuminen, alhainen virtausimpedanssi ja suuri systolinen huippunopeus. Tässä tilanteessa magneettitutkimuksesta voi olla apua, mutta se ei kuitenkaan anna varmaa diagnoosia.
Joskus magneettikuvaus (MRI) antaa lisätietoa lisädiagnostiikan keinona potilailla, joiden ultraäänilöydökset ovat sekavia. Koska sen spesifisyys on 100 %, tarkkuus 97 % ja herkkyys 86-92 %, se on suuri liittolainen leiomyoomien diagnosoinnissa. Lisäksi magneettikuvauksesta on apua kohdun ja munasarjojen anatomian arvioinnissa sekä myomektomian suunnittelussa. T1- ja T2-MRI-kuvauksissa leiomyoomat näkyvät matalan tai keskisuuren signaalin alueina, joilla on terävät marginaalit .
Tietokonetomografiakuvauksen (CT) merkitystä rajoittaa valitettavasti fibroomien ja terveen kohdun limakalvon samankaltaiset vaimentumisominaisuudet, minkä vuoksi jotkin leiomyoomat saattavat jäädä huomaamatta. TT-kuvauksen paremman kontrastierottelun ansiosta kalkkeutuneet tai nekroottiset fibroidit voivat kuitenkin näkyä paremmin kuin USG:ssä tai magneettikuvauksessa. Leiomyoomat saattavat vääristää kohdun normaalia sileää ääriviivaa ja näkyä pehmytkudostiheysleesioina, joissa on keskus- tai perifeeristä kalkkeutumista.
Ultraäänitutkimus on peruskuvantamistutkimus, jolla vahvistetaan fibroidien olemassaolo ja jonka avulla voidaan erottaa myoomat adenomyoosista, polyypeistä, munasarjakasvaimista ja raskaana olevasta kohdusta.