Keskustelu
Trikotillomania on aiemmin luokiteltu impulssinhallintahäiriöksi mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan neljännessä painoksessa (DSM-IV-TR) . Tähän kriteeriin, jota sovellettiin sekä aikuisiin että lapsiin, sisältyi lisääntynyt jännityksen tunne välittömästi ennen hiusten vetämistä ja sitä seuraava mielihyvä tai tyydytys, kun hiuksia vedetään. Monet potilaat ja erityisesti lapset eivät kuitenkaan kuvaile tätä hiusten vetämiseen liittyvää jännityksen ja mielihyvän tunnetta. Siksi hiljattain julkaistussa DSM-V:n kriteereissä trikotillomania on sisällytetty ”pakko-oireisiin ja niihin liittyviin häiriöihin”.
”Kiplingin menetelmä”, joka tunnetaan myös nimellä ”5W- ja 1H-menetelmä”, on systemaattinen ongelmanratkaisumenetelmä, jossa hyödynnetään joukon kysymyksiä, joiden vastauksia pidetään perustavanlaatuisina tiedonkeruussa. Ongelman jokaisen näkökohdan huolellinen tutkiminen ja dokumentointi suoritetaan standardoidulla tavalla sen varmistamiseksi, että kaikki ratkaiseva tieto on kerätty. Menetelmää on suositeltu sovellettavaksi tilanteissa, joissa kliiniset tiedot voivat olla peiteltyjä, kuten lasten fyysisen väkivallan tapauksessa. Sitä ei ole koskaan sovellettu trikotillomaniaan, muihin habitushäiriöihin tai itsensä silpomiseen.
Tässä sarjassa kerättyjen tietojen perusteella olemme laatineet kuusi erityiskysymystä, jotka perustuvat ”5W ja 1H” -periaatteeseen. Tämä on erityisen hyödyllistä kliinikoille, jotka eivät tunne tilaa. Kun ne sisällytetään algoritmiin (kuvio (kuvio 1,1, ,2),2), kliinikko pystyy keräämään ratkaisevia kliinisiä tietoja trikotillomanian diagnoosin tueksi. Sarjassamme esiintyvien potilaiden ominaispiirteet antavat myös kliinikon käsityksen trikotillomaniaa sairastavien lasten tyypillisestä profiilista ja siten mahdollisia vastauksia näihin kysymyksiin.
Algoritmi ei-arkaalisesta hiustenlähdöstä kärsivän lapsen lähestymiseksi.
Algoritmi ei-arkaalisesta hiustenlähtöisestä hiustenlähdöstä kärsivän lapsen fyysistä tutkimista varten. * = Hiuksia ei ole pesty 3 päivään ennen tutkimusta; ** = ”Huutomerkkikarvat” ja mustat pisteet voivat näkyä myös trikotillomaniassa.
Meidän pediatrisessa kohortissamme oli selvä naisvaltaisuus. Jopa silloin, kun vanhemmat esinuoruusikäiset lapset (>9 vuotta) jätettiin pois, naisvaltaisuus säilyi. Tämä on ristiriidassa kirjallisuuden kanssa, jossa aiemmat pediatriset raportit osoittivat tasaista sukupuolijakaumaa. Oletamme, että naislapset saattavat olla alttiimpia repimään hiuksiaan, koska heillä on taipumus sisäistää käyttäytyminen selviytyäkseen stressaavassa tilanteessa, verrattuna mieslapsiin, joilla on taipumus ulkoistaa käyttäytyminen ja toimia ulospäin . Sukupuolten välisiin erilaisiin selviytymisstrategioihin voivat vaikuttaa biologiset (esimerkiksi hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akseli ja serotoniinijärjestelmä) ja/tai sosiaaliset tekijät.
Kynsien pureskelua esiintyi samanaikaisesti vain viidellä potilaalla (15,1 %), mutta se on yhdistetty trikotillomaniaan 15-20 %:lla lapsista muissa pediatrisissa sarjoissa . Komorbidit toistuvat stereotyyppiset liikkeet, joita kutsutaan myös vartalokeskeiseksi toistuvaksi käyttäytymiseksi, on havaittu jopa 42 prosentissa lasten trikotillomanianäytteistä. On kiehtovaa, miksi lapsi, jolla on vartalokeskeistä toistuvaa käyttäytymistä, keskittyy hiuksiin eikä muihin helposti saatavilla oleviin kehon osiin, kuten kynsiin. Kohortissamme ei ollut lapsia, jotka harjoittivat trikofagiaa, jonka on raportoitu esiintyvän jopa 10 prosentilla lapsista .
Suurin osa trikotillomaniaa koskevista tutkimuksista on tähän mennessä keskittynyt pääasiassa aikuisiin ja nuoriin, ja ne osoittavat, että yleisin alkamisikä on esi- tai varhaisnuoruudessa (9-13 vuotta) . Tiedetään kuitenkin, että trikotillomaniaa esiintyy usein varhaislapsuudessa, ja siitä on raportoitu jo 12 kuukauden iässä . Kohortissamme hiustenlähdön alkamisen huippuikä oli 1-2 vuotta (36 %) keski-iän ollessa 5,5 vuotta, mikä viittaa siihen, että hiustenvetokäyttäytymisen alkaminen on yleistä myös tässä nuoremmassa esikouluikäisessä ikäryhmässä.
Potilaan ikä voi vaikuttaa hänen hiustenvetomekanismiinsa. Trikotillomaniasta on kuvattu kaksi erilaista hiusten vetämistä: automaattinen ja keskittynyt vetäminen . Automaattinen vetäminen tapahtuu oman tietoisuuden ulkopuolella, kun taas keskittynyt vetäminen sitä vastoin tapahtuu tietoisuudessa ja vastauksena negatiivisiin tunnetiloihin (stressi, suru, viha tai ahdistus), voimakkaisiin ajatuksiin tai haluihin tai pyrkimyksenä luoda epäsymmetriaa . Lapset kuuluvat useammin automaattiseen luokkaan, ja siksi he eivät muista varsinaista vetämistä, mutta saattavat myöntää ”leikkivänsä hiuksilla” tai heidän on havaittu vetävän hiuksiaan transsinomaisessa, irrottautuneessa tilassa . Kahden sarjassamme esiintyneen lapsen ei koskaan havaittu vetäneen hiuksiaan, vaan he olivat sen sijaan vääntäneet niitä ja leikkineet niillä. Panza ym. osoittivat oireiden kehittyvän siten, että keskittynyt hiusten vetäminen lisääntyi merkittävästi iän myötä, kun taas automaattinen vetäminen pysyi vakiona. Vanhemmat lapset tulivat tietoisemmiksi hiustenvetohaluistaan ja kykenivät huonommin pidättäytymään vetämisestä.
Vain 17 potilaan (51,5 %) vanhemmat todella huomasivat, kun heidän lapsensa veti hiuksia. On tunnettua, että vanhemmat harvoin huomaavat hiustenvetokäyttäytymisen pediatrisessa trikotillomaniassa. Vaikka he huomaisivatkin, monet eivät usko, että heidän lapsensa oma toiminta on syy hänen hiustenlähtöönsä. Se, että lapsilla on taipumus vetää hiuksiaan yksin tai rauhallisessa ympäristössä, tekee heidän tekemisistään vielä vähemmän ilmeisiä heidän ympärillään oleville ihmisille . Havaintomme monista lapsista, jotka vetivät hiuksiaan levossa, ovat tämän havainnon mukaisia. Mielenkiintoista on, että vain kahden potilaan vanhemmat huomasivat lapsensa varsinaisen hiusten vetämisen unen aikana; useammat vanhemmat huomasivat kuitenkin vihjeitä, kuten hiuksia sängyssä tai sängyn alla, mikä viittasi siihen, että nämä potilaat vetivät hiuksiaan myös nukkuessaan. Lääkäreiden on otettava huomioon ”uni-eristetyn trikotillomanian” mahdollisuus, sillä sekä potilaat että vanhemmat eivät välttämättä ole tietoisia tästä ilmiöstä. Huomionarvoista on, että ihotautilääkäreiden keskuudessa tehdyssä kyselyssä vain 24 prosenttia heistä kysyy potilailta, jotka kiistävät hiusten vetämisen hereillä ollessaan, vetävätkö he hiuksiaan nukkuessaan . Lääkäreiden suorat kysymykset, kuten ”Oletteko koskaan huomannut hiuksia lapsenne sängyssä tai sen ympärillä?”, voivat saada vanhemmat paljastamaan tämän silmiinpistävän havainnon. Samanlaiset kysymykset vaatteissa tai lattialla näkyvistä hiuksista jne. voivat viitata siihen, milloin hiusten repiminen tapahtuu.
Trikotillomanian etiologia on monimutkainen. Trikotillomanian puhkeamiseen liittyi laukaisevia tekijöitä 16 lapsella (48,5 %). Perheeseen liittyvät asiat aiheuttivat suurimman osan potilaiden vaivoista, mikä on yhdenmukainen kirjallisuuden kanssa . Mielenkiintoista oli, että kahdella lapsella oli vanhemmat, jotka myös vetivät omia hiuksiaan, ja yhdellä lapsella oli vanhemmat, joilla oli Münchausenin oireyhtymä. Näiden lasten hiusten repiminen heijasteli todennäköisesti heidän vanhempiensa toimia, mikä korostaa sitä, että kotiympäristöllä ja läheisellä perheellä on suuri vaikutus lapsen käyttäytymiseen. Potilaat, joiden hiustenrepimiskäyttäytyminen johtui fyysisestä ulkonäöstä, olivat yleensä vanhempia. Uuden koulun aloittaminen, huono suoriutuminen, kiusaaminen ja kireät opettaja-oppilassuhteet olivat hiusten repimisen syitä viidellä lapsella. Siksi näissä tilanteissa trikotillomania voidaan tulkita oireeksi lapsen taustalla olevasta psykososiaalisesta ongelmasta eikä erilliseksi sairaudeksi.
Gershuny ym. raportoivat traumaperäisen stressihäiriön ja traumaattisten tapahtumien korkeamman esiintyvyyden aikuisilla trikotillomaniasta kärsivillä. Trikotillomania saattaa toimia selviytymisen muotona suhteessa itsensä rauhoittamiseen näillä traumatisoituneilla henkilöillä. Liitännäisten stressaavien laukaisevien tekijöiden suuri esiintyvyys kohortissamme ja muissa pediatrisissa sarjoissa korostaa, että stressillä on samanlainen rooli hiusten vetämisessä lapsuudessa . On esitetty, että vetäminen voisi tuottaa ”vastareaktion” emotionaaliselle ahdistukselle . Monet potilaat kuitenkin vetävät hiuksiaan näennäisen rentoutuneina aikoina, kun he ovat yksin ja rauhallisessa ympäristössä, eli tilanteissa, joissa he eivät ole suoraan alttiina stressitekijälle . Tämä viittaa siihen, että stressi voi toimia hiusten vetämisen laukaisevana tekijänä, mutta lapsi voidaan myöhemmin ehdollistaa käyttäytymään tietyissä toistuvissa ei-stressaavissa tilanteissa, kuten televisiota katsellessaan tai sängyssä ollessaan.
Kuten kuviossa kuva2,2 korostetaan, hiustenvetotesti on yksinkertainen, helposti suoritettava vuodeosastotesti, jonka potilaat ja vanhemmat hyväksyvät. Varovainen veto kohdistuu ryhmään hiuksia (noin 20 kappaletta) päänahan kolmella eri alueella. Testiä pidetään positiivisena, jos yli 5 hiusta irtoaa. Kaikkien kohorttimme potilaiden vetotesti oli negatiivinen. Vetotesti on erityisen hyödyllinen, kun halutaan erottaa trikotillomania alopecia areatasta, jossa potilaiden testi on positiivinen aktiivisessa tautivaiheessa. Jos alopecia areata ei ole aktiivisessa vaiheessa, vetotesti on negatiivinen; takaisin kasvavien hiusten pitäisi kuitenkin näkyä ennemmin tai myöhemmin. Alopecia areatan ensisijaista diagnoosia olisi harkittava uudelleen ja sen sijaan epäiltävä trikotillomaniaa, jos testi on jatkuvasti negatiivinen tai jos sarjaseurannoissa ei ole havaittavissa uudelleen kasvavia karvoja.
Dermoskopia, melko hiljattain saatavilla ollut vuodeosastolla käytettävä väline, voisi olla ihanteellinen lasten ihomuutosten tutkimiseen, koska se ei aiheuta fyysistä epämukavuutta tai emotionaalista ahdistusta. Trikotillomanian dermoskopiapiirteitä ovat kierteiset karvat, joiden päät ovat haalistuneet, lyhyet karvat, joissa on trikoptiloosia (halkaistuja päitä), ja liekkikarvat .
Suuri määrä potilaita, jotka menetettiin seurantaan, osoittaa trikotillomanian hoidon huomattavaa vaikeutta. Diagnoosin hyväksymättömyys ja sen jälkeinen epäluottamus annettuihin hoitoihin on merkittävä tekijä seurannan epäonnistumisessa. Siksi yksi tärkeimmistä prioriteeteista trikotillomaniaa sairastavan lapsen hoidossa on se, miten saada vanhemmat vakuuttuneiksi diagnoosista ja voittaa heidän luottamuksensa järkevään ja selkeään hoitosuunnitelmaan. Tämä on erityisen tärkeää, kun vain 18 prosenttia amerikkalaisista ihotautilääkäreistä ilmoitti hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, että heillä on selkeä käsitys psykodermatologiasta. Ehdotamme ”5Ws and 1H” -periaatetta keinoksi, jonka avulla kliinikot voivat luottaa trikotillomanian diagnoosin tekemiseen ja sen jälkeiseen hoitoon.
Hoitosuunnitelma voidaan laatia, kun potilas on arvioitu kattavasti. Vuonna 2008 toteutettu Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) -hanke osoitti, että alle puolet trikotillomanian vuoksi hoidetuista lapsista oli parantanut hiustenveto-oireitaan.
Erityisesti käyttäytymisterapia (BT) on lupaavaa, ja se muodostaa lasten trikotillomanian hoidon selkärangan. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti, että BT johti trikotillomaniaa sairastavien lasten hiustenveto-oireiden merkittävään vähenemiseen ja että hoitovoitot säilyivät hoidon jälkeen . Tämä relapsien puuttuminen lapsilla on ristiriidassa BT:tä koskevien aikuisten tutkimusten kanssa, jotka osoittivat, että relapsit ovat yleisiä hoidon lopettamisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että trikotillomanian hoito lapsuudessa tai nuoruudessa saattaa johtaa kestävämpiin tuloksiin kuin hoito aikuisuudessa . Sarjassamme potilaat, jotka paranivat (minkä tahansa hoitomuodon ansiosta), olivat yleensä nuorempia (8/10 eli 80 % oli <5-vuotiaita), mikä viittaa siihen, että nuorempi ikä hoidon alkamishetkellä on todellakin hyvä ennustetekijä. Vaikka hyvin pienten lasten BT:tä koskevia vankkoja tutkimuksia ei ole tehty, tapausraportit viittaavat myönteisiin vasteisiin. Vaikea hiusten repiminen poistui 2-vuotiaalta lapselta, kun käytettiin vasteen ehkäisemistä, joka koostui sukasta lapsen käden päällä ja lyhyestä aikalisästä, jos ei-toivottua käyttäytymistä esiintyi. Kokemuksemme villalelun käytöstä ovat rohkaisevia. Vanhempia kehotetaan hankkimaan villalelu, jolla on samanlaiset fyysiset ominaisuudet kuin lapsella, jotta lapsi voi nyppiä lelun karvoja ja jättää omat hiuksensa rauhaan. Tämä lähestymistapa antaa lapsille mahdollisuuden vapauttaa halunsa repiä hiuksia suorittamatta sitä itselleen . Se myös vahvistaa diagnoosin vanhemmille, koska he voivat todistaa kyseisen käyttäytymisen. Vanhemmilla lapsilla laastareiden käyttö distaalisissa etusormissa voi lisätä tietoisuutta heidän hiustenvetokäyttäytymisestään. Tällaisia yksinkertaisia käyttäytymisinterventioita on helppo toteuttaa ihotautilääketieteellisessä tai pediatrisessa poliklinikassa.
Pediatrisen trikotillomanian lääkehoidosta on saatu vaihtelevia tuloksia. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat tehottomia vähentämään hiustenveto-oireita sinänsä, kun taas opioidiantagonisti naltreksoni ja epätyypillinen neurolepti olantsapiini osoittavat jonkin verran tehoa . Näiden lääkkeiden sivuvaikutukset aiheuttavat kuitenkin varovaisuutta niiden käyttämisessä ensisijaisena vaihtoehtona lapsilla. Toisin kuin aikuisilla, hiljattain tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa N-asetyylikysteiinistä (NAC) ei ollut hyötyä lasten trikotillomanian hoidossa. NAC-hoitoa käytettiin tuloksetta yhdellä potilaistamme; kyseessä oli 7-vuotias tyttö, joka ei reagoinut sekä BT- (villalelu) että lääkehoitoon (melatoniini ja NAC). Hänet ohjattiin sittemmin psykiatrille. BT:n ja lääkehoidon yhdistelmähoito on rohkaisevaa, mutta se odottaa validointia lisäkokeissa .
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että monet lääkärit saattavat kohdata lannistavan esteen, kun he kohtaavat lapsen, jolla on näennäisesti arvoituksellinen hiustenlähtö ilman arpia. Tässä tutkimuksessa esitetään runsaasti tietoa trikotillomaniaa sairastavien lasten ominaisuuksista. Käyttämällä 5W- ja 1H-menetelmää lähestyttäessä hiustenlähtöä, jota ei voida selittää somaattisella syyllä, kliinikot ovat paremmin varustautuneita keräämään tärkeitä tietoja ja ovat tietoisia mahdollisista lopputuloksista, mikä tukee mahdollista trikotillomanian diagnoosia. Tämä on ratkaisevan tärkeää, jotta tätä sairautta voidaan ymmärtää paremmin, mikä puolestaan antaa lääkäreille paremmat valmiudet löytää sopiva hoito ja ohjata potilasta ja hänen vanhempiaan sitä kohti. Hypoteesimme on, että trikotillomanian relapsit ovat harvinaisempia, kun käytetään ”5W ja 1H” -lähestymistapaa yhdistettynä riittävään selitykseen potilaille ja/tai vanhemmille.