Aortan stenttisiirteet: | Localizador

MANAGEMENT OF ENDOLEAKS

Tyypin I ja III endoleakit edustavat suoraa yhteyttä systeemiseen verenkiertoon ja aneurysmapussiin, ja ne on korjattava välittömästi. Tyypin I endoleckoja esiintyy joko proksimaalisessa (Ia) tai distaalisessa (Ib) kiinnityskohdassa, ja ne voidaan havaita alkuperäisen stenttigraftin asettamisen yhteydessä tai seurantakuvauksessa. Koska jopa 10 prosenttia potilaista joutuu tekemään uusintatoimenpiteen tyypin I endoleckojen vuoksi, jotka on havaittu 30 päivän seurantakuvissa, intraoperatiivisen kuvantamisen optimointia tutkitaan parhaillaan. Ensimmäiset tutkimukset ovat osoittaneet, että Dyna CT:n eli läpivalaisutiedoista rekonstruoitujen aksiaalisten CT-kuvien käyttö parantaa tyypin I endoleckojen intraoperatiivista havaitsemista.9 Tyypin I endoleckat korjataan aina, kun ne havaitaan. Ensimmäinen korjausyritys on vaurioituneen kiinnityskohdan pallolaajennus. Jos tämä ei onnistu, kiinnityskohdan päälle voidaan asettaa paljaasta metallista valmistettu stentti. Tämä tehdään yleensä pallolaajennettavalla stentillä, koska tarvitaan suuria stenttikokoja ja voimakasta säteittäistä voimaa. Jos tämä ei onnistu, voidaan asentaa päällekkäinen stenttisiirre stenttisiirteen kiinnittymättömään osaan.10 Kuva Kuvassa 11 on esitetty tyypin Ib endoleak potilaalla, jolle oli asetettu stenttisiirre ~8 kuukautta aiemmin. Endoleak on peräisin endograftin oikeasta distaalisesta raajasta. Vuoto yritettiin aluksi sulkea pelkällä angioplastialla, mikä ei onnistunut. Sen vuoksi asennettiin Palmaz-stentti (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (kuva 1B), ja stentin käyttöönoton jälkeinen DSA osoitti endovuodon hävinneen (kuva 1C). Tyypin I endoleakit, jotka esiintyvät proksimaalisessa telakoitumiskohdassa, voivat kuitenkin olla teknisesti haastavampia, koska ne syntyvät tyypillisesti juuri distaalisesti munuaisvaltimoiden lähtökohdasta, ja avoin korjaaminen voi olla tarpeen. Maldonado ja muut kuvasivat sarjan tyypin 1 endoleckoja, jotka embolysoitiin käyttämällä N-butyyli-2-cyanoakrylaattia (n-BCA). Endoleakkeihin päästiin käsiksi käyttämällä käänteiskäyrää katetria proksimaalisessa kiinnityskohdassa. Tämän jälkeen mikrokatetri vietiin pussiin, ja n-BCA:lla emboloitiin endoleakit. 5

Tyypin II endoleakien hoito on edelleen keskustelun aiheena, ja tyypin II endoleakien osuus on jopa 10-25 %.3 Tyypin II endoleakit syntyvät haara-alueiden verisuonista, jotka suljettiin pois aneurysmapussista alkuperäisen stenttigraftin asennuksen aikana. Nämä verisuonet syöttävät sitten aneurysmapussiin retrogradisen virtauksen kautta, ja ne ovat tavallisimmin peräisin alemmasta suoliliepeenvaltimosta (IMA) tai lannerangan valtimosta. Lisääntynyt verenvirtaus aneurysmaan voi aiheuttaa aneurysmapussin laajentumisen, mikä voi lisätä painetta ja aiheuttaa repeämän.11 On osoitettu, että tyypin II endoleakit voivat trombosoitua spontaanisti. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että jos tyypin II endoleak on olemassa ilman siihen liittyvää aneurysmapussin koon kasvua, välitöntä toimenpidettä ei tarvita, koska tämä endoleak voi trombosoitua spontaanisti. On osoitettu, että ajan myötä spontaanin korjaantumisen osuus kasvaa.12 Toiset kirjoittajat kohtelevat tyypin II endoleakkeja aggressiivisemmin, koska kollateraaliset verisuonet voivat siirtää valtimopaineita pussiin, mikä voi lisätä aneurysman laajenemisen ja repeämisen mahdollisuutta.13

Tyypin II endoleakit korjataan rutiininomaisesti transarteriaalisella tai translumbaalisella lähestymistavalla. Alun perin tyypin II endoleckoja hoidettiin tekemällä syöttävän valtimon yhden verisuonen embolisaatio. Mikrokatetrin avulla endoleakkaa syöttävä sivuhaaralaskimo embolisoitiin selektiivisesti keloilla lähellä aneurysmapussia. Yhden verisuonen transarteriaalisen lähestymistavan onnistumisprosentti oli kuitenkin huono, ja eräässä tutkimuksessa jopa 80 prosenttia tyypin II endoleakeista uusiutui transarteriaalisen embolisaation jälkeen.14 Syynä siihen, että embolisaatiolla ei onnistuttu korjaamaan endoleakkaa, on ajatus siitä, että nämä endoleakit eivät tule yhdestä ainoasta verisuonesta vaan pikemminkin verisuoniverkostosta. Kun yksi endoleakkaa syöttävä valtimo embolysoidaan, muut endoleakkaan yhteydessä olevat verisuonet syöttävät edelleen endoleakkapussia. Seuraava vaihe transarteriaalisen lähestymistavan tarkentamiseksi on syöttää mikrokatetri aneurysmapussiin ja embolisoida itse pussi ja sen jälkeen embolisoida syöttävät verisuonet, kun mikrokatetri vedetään pois, jolloin hoidetaan sekä endoleaakkelin nidus tai pussi että tärkein syöttävä valtimo. Tällä tekniikalla on saatu tuloksia, jotka ovat verrattavissa jäljempänä käsiteltävään translumbaalisen endoleakin embolisaatioon.15 Kuva Kuvassa 22 on tyypin II endoleak, joka havaittiin CTA:ssa lähes puolitoista vuotta aorto-uni-iliac-endotransplantaatin alkuperäisen asettamisen jälkeen. DSA osoitti, että endoleak sai tulovirtauksen IMA:sta lähtevistä haaroista (kuva 2). Embolisaation jälkeinen DSA osoitti endoleakin täydellisen korjaantumisen kelojen ollessa paikoillaan (kuva 2D).

Toinen lähestymistapa tyypin II endoleakien korjaamiseen on translumbaalinen lähestymistapa. Tässä tekniikassa endoleak-pussin nidus emboloidaan, mikä katkaisee endoleakia syöttävien useiden valtimoiden välisen yhteyden, mikä johtaa kestävämpiin tuloksiin.14 Endoleak-pussiin päästään käsiksi käyttämällä asetettuja maamerkkejä, jotka on määritetty aiemmassa CTA:ssa ja/tai selinmakuulla tehdyssä flush-ortografiassa. Translumbaalinen embolisaatio tehdään yleensä vasemmalta puolelta (koska alempaa laskimokatoa ei tarvitse läpäistä), mutta myös oikeanpuoleinen translumbaalinen (transcaval) embolisaatio on turvallista.16,17 Potilas asetetaan makuuasentoon, ja endoleakiin päästään käsiksi suoralla punktiolla läpivalaisuohjauksessa. Tuppineula (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) suunnataan kohti nikamarungon anterolateraalista puolta, kunnes neula tunkeutuu aneurysmapussiin. Kun endoleak-onteloon päästään käsiksi, verenpalautus nähdään katetrista tulevan. Kontrastainjektiolla voidaan varmistaa neulan sijoittuminen pussiin ja usein osoittaa syöttävät verisuonet. Tämän jälkeen voidaan käyttää käämejä endoleak-pussin embolisaatioon. Embolisaatioon voidaan käyttää kahta päätyyppiä: ruostumattomasta teräksestä tai platinasta valmistettuja kierukoita. Ruostumattomasta teräksestä valmistetut kelat aiheuttavat vähemmän artefakteja CTA-seurannassa, mikä on tärkeää jatkoseurannassa, mutta ne ovat jäykempiä kuin platinakelat. Platinakierukat muodostavat kuitenkin tiiviimmän pesän endoleakissa. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) ”liimaa” tai Onyxia (ev3, Plymouth, MN) voidaan myös ruiskuttaa suoraan pussiin. On huolehdittava siitä, ettei nestemäisiä embolisteja refluksoida syöttösuoniin, sillä seurauksena voi olla paksusuolen iskemia tai halvaus. Tästä syystä endoleak-embolisaatiota trombiinilla tai pienhiukkasilla ei suositella. Translumbaalisesta lähestymistavasta syöttösuoniin voidaan päästä suoraan käsiksi mikrokatetrin avulla. Syöttävät valtimot voidaan sitten embolisoida keloilla ennen endoleak-pussin embolisaatiota. Translumbaalinen embolisaatio on osoittautunut kestävämmäksi kuin yhden verisuonen transarteriaalinen endoleak-embolisaatio.14,18

Tyypin II endoleakkeja on yritetty hoitaa muillakin tekniikoilla. Lin ym. raportoivat tapauksesta, jossa IMA:n robottiligatoinnissa käytettiin da Vinci Surgical System -järjestelmää, eikä endovuotoa ollut rekanalisoitu kolmen kuukauden seurannassa.19 Ling ym. kuvaavat endovaskulaarisen siirteen käyttöönottoa ja samanaikaista operatiivista ekstraperitoneaalista dissektiota ja Onyxia tyypin II endovuodon hoitamiseksi.20 Zhou ym. käyttivät samanlaista yhdistettyä endovaskulaarista ja laparoskooppista lähestymistapaa tyypin II endovuodon korjaamiseen. Laparoskopiaa käytettiin distaalisen IMA:n tunnistamiseen, ja se leikattiin kirurgisesti. Tämän jälkeen tehtiin angiografia sen määrittämiseksi, oliko endoleakissa pysyvää täyttöä. Tässä tapauskertomuksessa aneurysmapussin täyttyminen oli jatkuvaa, ja laparoskooppista leikkelyä jatkettiin, kunnes löydettiin ja leikattiin vasemman koliinin haara. Täydentävässä angiografiassa ei todettu, että endoleikkaus olisi enää täyttynyt.21 Mansueto ja muut ovat kuvanneet transkatetrisen transkavaalisen tekniikan endoleikkauksen embolisaatioon, jonka tulokset yhden vuoden kuluttua ovat verrattavissa translumbaaliseen embolisaatioon.22

Tyypin III endoleikkaukset johtuvat tavallisesti siirteen materiaalissa olevasta viasta tai rakenteellisista vioista, jotka aiheuttavat komponenttien erottumisen toisistaan tai riittämättömän päällekkäisyyden. Nämä endoleakit vaativat välitöntä korjausta, koska systeemisen verenkierron ja aneurysmapussin välillä on suora yhteys. Tyypin 3 endoleckojen korjaukseen kuuluu uuden stentti-transplanttikomponentin asettaminen vian tai liitoskohdan irtoamisen yli. Tätä seuraa usein uusi angioplastia stenttisiirteen rakenneosien uudelleenmuotoilemiseksi.

Tyypin IV endoleakit näkyvät yleensä välittömästi asennuksen jälkeisessä aortografiassa, koska potilas on perioperatiivisesti täysin antikoaguloitu hepariinilla. Nämä endoleakit ovat itsestään rajoittuvia ja häviävät, kun potilaan hyytyminen palautuu lähtötasolle.

Tyypin V endoleakit luokitellaan laajentuvaksi aneurysmapussiksi, jossa ei ole näkyvää endoleakkia. Endoleikkaus voi vaatia konversiota avokorjaukseen. Mennander ym. kuvaavat ei-operatiivisen lähestymistavan endotension hoitoon viidellä potilaalla. Kolmella näistä potilaista oli aneurysmapussin repeämä, mutta heillä ei ollut retroperitoneaalista verenvuotoa tai hematoomaa.23 Wienissä tehdyssä pienessä tapaussarjassa kuvattiin kaksi tapausta, joissa tyypin V endoleakkeja esiintyi potilailla, joille oli tehty rinta-aortan aneurysman endovaskulaarinen korjaus. Nämä endoleakit hoidettiin tekemällä stenttisiirre uudelleen, mikä johti molemmissa tapauksissa hyviin tuloksiin.24 Eräässä toisessa ryhmässä raportoitiin kolmesta V-tyypin endoleakista potilailla, joille oli tehty AAA:n EVAR-korjaus. Kirjoittajat käyttivät endoleakin korjaamiseen tekniikkaa, jossa sisäinen stenttigraft vahvistettiin sijoittamalla suoliluun tai aortan mansetin pidennyksiä, mistä saatiin hyviä tuloksia.25