Tom Ogg otti vuonna 1972 yhteyttä 100 päiväkirurgisen potilaan ryhmään ja havaitsi, että 31 % matkusti kotiin ilman vastuullista saattajaa ; 9 % autoa omistavista potilaista ajoi itse kotiinsa, kun taas 39 % oli ajanut kotiinsa 12 tunnin kuluessa ja 73 % 24 tunnin kuluessa leikkauksesta. Hän kertoi myös nyt surullisenkuuluisaksi tulleesta potilaasta, joka ei ainoastaan ajanut kotiin, vaan myös ajoi bussilastillisen matkustajia 95 mailin matkan samana päivänä kuin hänet oli leikattu. Näiden rikkomusten lisäksi 6 prosenttia potilaista joi alkoholia 24 tunnin kuluessa. Vuonna 1978 tehdyssä pienemmässä tutkimuksessa kävi ilmi, että 23 prosenttia autolla ajavista potilaista ajoi 24 tunnin kuluessa päiväkirurgiasta, ja 20 prosenttia käytti alkoholia vastaavana aikana. Toinen Yhdysvalloissa tehty tutkimus osoitti, että 19 % ajoi autoa ja 8 % käytti alkoholia 24 tunnin kuluessa . Tässä Anaesthesia-lehden nykyisessä numerossa raportoidaan ensimmäinen laaja arviointi siitä, miten potilaat noudattavat päiväkirurgian jälkeen annettuja ohjeita.
Correa ja kollegat Toronton länsisairaalasta soittivat puhelimitse 750 päiväkirurgiselle potilaalle 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Potilaista 461 oli saanut yleisanestesian, 254 oli saanut valvotun anestesiahoidon (tai tietoisen sedaation) ja 35 oli saanut aluepuudutuksen. Ennen kotiuttamista kaikkia oli ohjeistettu olemaan juomatta alkoholia tai ajamatta autoa 24 tuntiin, ja heitä oli kehotettu ottamaan vastuullinen aikuinen mukaan yöksi. Kaikilla potilailla oli saattaja kotona, mutta 4 prosentilla potilaista ei ollut saattajaa mukana yön yli. Säännöllisesti alkoholia juovista 1,8 % hemmotteli tapaansa 24 tunnin aikana, kun taas 4 % auton omistajista ajoi autoa.
Vaikka nykyiset tulokset saatiin Kanadassa, on todennäköistä, että samanlainen malli havaittaisiin Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Pitäisikö meidän olla huolissamme näistä tuloksista? Varmasti näyttää siltä, että leikkauksen jälkeisten ohjeiden noudattaminen potilaiden keskuudessa on vuosien mittaan parantunut, mikä saattaa heijastaa sitä, että tämän tiedon välittämiseen on käytetty paljon aikaa. Kirjallisten ohjeiden on aiemmin osoitettu lisäävän potilaiden sitoutumista pelkkiin suullisiin ohjeisiin verrattuna; kaikki tämän tutkimuksen potilaat saivat sekä suullisia että kirjallisia ohjeita. Sen lisäksi, että potilaat unohtavat ohjeet tai ymmärtävät ne väärin, he voivat myös jättää ne tietoisesti huomiotta, ja on jonkin verran näyttöä siitä, että jotkut potilaat tekevät niin. Potilaat saattavat olla taipuvaisempia jättämään ohjeet huomiotta, jos he eivät ymmärrä niihin liittyviä riskejä tai jos he pitävät neuvoja epäasianmukaisina. Olisi myös mielenkiintoista tietää, kuinka usein leikkaus perutaan ehdotettuna leikkauspäivänä, koska potilas myöntää, ettei hän pysty noudattamaan leikkauksen jälkeisiä vaatimuksia. Useimmat päiväosastot, myös omani, eivät jatkaisi anestesiaa, jos potilas ei pystyisi järjestämään sopivaa saattajaa tai jos hän aikoisi ajaa kotiin. Tällaisia peruutuksia tapahtuu joskus, vaikka niiden yleisyydestä raportoidaan harvoin. Meidän on oltava varmoja siitä, että tällainen dramaattinen toiminta on perusteltua.
Sairaalaympäristö on ulkomaailmaa suojatumpi, ja potilaiden lähettäminen kotiin saattajan kanssa vaikuttaa järkevältä, mutta hoitajan arvosta tuon ajan jälkeen tiedetään vain vähän. Apua tarvitseva potilas todennäköisesti hyödyntää lähellä olevaa avustajaa, mutta voi hyvinkin pärjätä turvallisesti hänen poissa ollessaan. Samassa sängyssä tai huoneessa nukkuva kumppani saattaa havaita toimintakyvyttömän potilaan, mutta muualla talossa nukkuva ystävä jäisi lähes varmasti huomaamatta, mutta molemmat olisivat hyväksyttäviä saattajia! Tällaiset dramaattiset tapahtumat ovat erittäin harvinaisia, ja tutkimuksessa voitaisiinkin tutkia, kuinka suuri merkitys saattajilla todella on potilasturvallisuuden varmistamisessa eikä niinkään mukavuuden kannalta.
Aivan yhtä vähän näyttöä on alkoholinkäytöstä anestesian jälkeen. Vapaaehtoistutkimuksessa sekä tiopentoni että alkoholi heikensivät itsenäisesti erilaisia psykomotorisia toimintoja . Ainoastaan kehon huojunta ja potilaan huimauksen tunne lisääntyivät kuitenkin enemmän vapaaehtoisilla, jotka nauttivat 2½ tuoppia olutta vastaavaa määrää olutta 4 tuntia tiopentonin induktioannoksen jälkeen, verrattuna niihin vapaaehtoisiin, jotka eivät olleet saaneet aikaisempaa anestesiaa . Samankaltaisessa tutkimusasetelmassa alkoholinkäytön vaikutuksia ei lisännyt edeltävä midatsolaamin tai midatsolaami-fentanyylin rauhoittavien annosten antaminen. Muista anestesia-aineista on vain vähän näyttöä. Vaikka alkoholi saattaa voimistaa jäännösanestesian masennusvaikutuksia, ei ole näyttöä siitä, että tämä tapahtuisi vaarallisessa määrin (erityisesti sedaation jälkeen). Saattaa olla loogisempaa neuvoa potilaita vähentämään alkoholinkäyttöään kuin välttämään sitä kokonaan. Monet anestesialääkärit ovat soveltaneet tällaista politiikkaa itseensä hyvällä menestyksellä.
Ajo on toiminto, joka todennäköisimmin aiheuttaa vakavaa haittaa potilaalle (ja muille), joten mielekäs neuvonta on siksi kaikkein tärkeintä. ”Virallinen” neuvonta on huomattavan puutteellista. Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) ei anna ohjeita ajokelpoisuudesta anestesian jälkeen, koska se on ”vain väliaikainen tila” (henkilökohtainen tiedonanto). Vakuutusyhtiöt neuvovat olemaan ajamatta, mutta siirtävät yksityiskohdat vastuulääkärille tai sairaalalle. Useimmat päiväsairaalat kehottavat potilaita olemaan ajamatta autoa 24 tuntiin, mutta jotkut suosittelevat 48 tunnin ajoaikaa. Nämä neuvot eivät juurikaan eroa lähes 30 vuotta sitten annetuista neuvoista, vaikka käytettävissä olevat lääkkeet ovat parantuneet merkittävästi. Ehdotetut raja-arvot ovat sopivasti pyöreitä lukuja, mikä viittaa alkuperäisten ohjeiden mielivaltaisuuteen. Ovatko nämä neuvot edelleen asianmukaisia ja missä määrin ne perustuvat näyttöön?
Vuonna 1983 Herbert ja kollegat osoittivat, että valintareaktioaika ja potilaan arvio koordinaatiokyvystä olivat edelleen jossain määrin heikentyneet toisena postoperatiivisena päivänä elektiivisen tyrän korjauksen jälkeen . Anestesiaan kuului diatsepaamin esilääkitys, induktio tiopentonilla ja ylläpito halotaanilla – ilokaasulla; tuskin nykyaikainen ”päiväkirurginen” anestesia. Lukuisat tutkijat ovat osoittaneet, että samankaltaiset psykomotorisen suorituskyvyn mittarit palautuvat leikkausta edeltäviin arvoihin 2-5 tunnin kuluessa propofoli-, isofluraani-, sevofluraani- tai desfluraanianestesian jälkeen. Nämä perustestit eivät kuitenkaan välttämättä anna tarkkaa kuvaa ajokyvystä.
Jotkut tutkijat ovat käyttäneet kehittyneitä ajosimulaattoreita arvioidakseen postoperatiivista palautumista, mutta he ovat yleensä tarkastelleet anestesia-aineita erikseen. Korttila ja kollegat suosittelivat ajokieltoa 24 tuntiin joko metoheksitonin tai tiopentonin kerta-annoksen jälkeen. Tämä suositus perustui heikentymisen vakavuuteen, joka todettiin 8 tunnin kohdalla, jolloin testaus päättyi . Tuolloin saatavilla olleilla lyhytvaikutteisilla induktiolääkkeillä, propanidilla ja altesiinilla, havaittiin jonkin verran parempi suorituskyky, ja simuloitu ajokyky palautui normaaliksi 8 tunnin tai lyhyemmän ajan kuluessa. Huolestuttavaa oli havainto, että potilaan käsitys ajokyvystään parani nopeammin kuin hänen todellinen suorituskykynsä . Samanlaista menetelmää käyttäen pääteltiin, että ajamista ei pitäisi yrittää vähintään 7 tuntiin lyhyen (< 5 minuuttia) joko halotaanilla tai enfluraanilla aiheutetun ja ylläpidetyn anestesiajakson jälkeen. Yllättävän vähän on tutkittu ajotaitoa nykyaikaisen ”päiväanestesian” jälkeen. Ajamisen kannalta tärkeiden psykomotoristen toimintojen todettiin heikentyneen minimaalisesti veren propofolipitoisuuden ollessa 0,2 µg.ml-1 . Tämän heikentymisasteen todettiin olevan verrattavissa siihen, mitä veren alkoholipitoisuus 20 mg.100 ml-1 aiheuttaa, joka on suurin sallittu ajokielto Ruotsissa ja neljäsosa Yhdistyneen kuningaskunnan nykyisestä ajokieltorajasta. Yhden tunnin anestesian jälkeen, kun propofolin tavoitearvo oli jatkuvasti 6 µg.ml-1, veren propofolipitoisuuden olisi pitänyt laskea 0,2 µg.ml-1 alle 4 tunnin kuluessa (simulaatio perustuu nykyiseen Diprifusor®-järjestelmään). Nykyaikaisilla inhaloitavilla anestesia-aineilla ei ole ilmeisesti tehty vastaavaa työtä.
Jopa nopeampi toipuminen olisi odotettavissa sedaation jälkeen, jota käytettiin 36 %:lla niistä potilaista, joihin Correa et al. ottivat yhteyttä. Sedatiiviset fentanyyli-, midatsolaami- tai propofoliannokset, jotka annettiin yksinään tai yhdistelmänä, aiheuttivat samankaltaisia lamaannuttavia vaikutuksia kuin kohtuulliset määrät alkoholia , vaikkakaan heikentymistä ei enää ollut havaittavissa 2-3 h kuluessa. Simuloituun ajamiseen ei ollut vaikutusta muutamassa minuutissa sen jälkeen, kun oli saatu Entonoxia analgesiaan sigmoidoskopian aikana.
Pitäisikö ajamiseen liittyviä neuvoja muuttaa? Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että tämä on mahdollista erityisesti sedaation jälkeen, mutta käytettävissä oleva näyttö on hyvin rajallista. Simuloidun ja todellisen ajamisen välillä on suuri askel. Lisäksi useimmissa tutkimuksissa ei ole otettu tarkasti huomioon tyypillistä anestesiakäytäntöä, eikä niissä ole otettu huomioon kipulääkkeiden vaikutuksia, leikkausta edeltävästä ahdistuksesta johtuvaa univajetta eikä leikkauksen epämukavuutta. Muiden masennuslääkkeiden vaarallisista vaikutuksista on saatu järkevää tietoa onnettomuustilastoista. On raportoitu muutamia onnettomuuksia, joissa potilaat ovat ajaneet nukutuksen jälkeen, mutta onnettomuuksien määrä on suhteellisen pieni ja siksi epäluotettava. Ellei useammat potilaat jätä huomiotta nykyisiä ohjeita, emme voi olla varmoja siitä, että tämä on turvallinen käytäntö, mutta emme kuitenkaan voi riskeerata neuvojemme muuttamista, ellemme tiedä, että vaihtoehto on turvallinen. Ehkä meidän pitäisi olla kiitollisia siitä, että niin monet potilaat noudattavat niitä hieman mielivaltaisia ohjeita, joita heille tällä hetkellä annetaan.