KESKUSTELU
Kolorektaaliset polyypit ovat yleisiä, ja ne havaitaan jopa 33 prosentissa kolonoskopioista9. Kaksi kolmasosaa kaikista paksusuolen polyypeistä on adenoomia, jotka ovat määritelmän mukaan dysplastisia ja joilla on mahdollisuus pahanlaatuiseen muutokseen. Lähes kaikki paksusuolen paksusuolentulehdukset syntyvät adenoomista, mutta vain pieni vähemmistö adenoomista kehittyy syöväksi6.
Adenomatoottisten polyyppien esiintyvyydeksi on kuvattu 21-28 prosenttia 50-59-vuotiailla potilailla, 41-45 prosenttia 60-69-vuotiailla ja 53-58 prosenttia yli 701-vuotiailla potilailla4. Adenomatoottisten polyyppien esiintyvyydeksi ruumiinavauksessa on raportoitu 20-30 %, ja näiden vaurioiden esiintyvyys näyttää lisääntyvän iän myötä19. ASGE/ACG:n nykyisten suositusten mukaan adenoomia havaitaan ensimmäisen kolonoskopian yhteydessä yli 25 prosentilla oireettomista miehistä ja 15 prosentilla oireettomista yli 50-vuotiaista naisista20.
Polyyppien vähäisempi esiintyvyys tässä tutkimuksessa saattaa selittyä sillä, että kolonoskopian indikaatiota ei otettu huomioon ja että osa mukana olleista kolonoskopioista tehtiin suboptimaalisissa suolen valmisteluolosuhteissa. Polyyppien havaitsemisprosentti riippuu monista muuttujista, kuten seulottavan väestön demografisista ominaisuuksista (ikä, sukupuoli, CRS:n esiintyminen suolistossa), suolen esivalmistelun laadusta, endoskopistin tekniikasta ja asiantuntemuksesta sekä endoskoopin poistoajasta.9
Hieman yli puolet kaikista tämän sarjan polyypeistä (51 %) oli yksittäisiä. Lowenfelsin ym.12 mukaan noin kahdella kolmasosalla potilaista on yksinäisiä polyyppeja, ja suurempien polyyppien esiintyvyys lisääntyy iän myötä.
Tässä tutkimuksessa 91,9 % <0,5 cm:n kokoisista polyypeistä oli sessiilejä. Sitä vastoin yli 1 cm:n kokoiset olivat enimmäkseen jalustaisia (67,7 %). Tiedetään hyvin, että <5 mm:n polyypit, jotka tunnetaan myös nimellä minipolypit, ovat harvoin varsiutuneita6.
Histopatologinen tutkimus on hyväksytty kultaiseksi standardiksi polyypin koon määrittelyssä, ja sitä on suositeltu sekä kliiniseen käytäntöön että tutkimustarkoituksiin5. Tässä tutkimuksessa endoskopistin resektiohetkellä arvioima polyypin koko vastasi patologin myöhemmin määrittämää kokoa 80,1 prosentissa tapauksista. Schoen ym.24 mukaan endoskopistin arvioima polyypin koko on epätarkka 20 prosentissa tapauksista, ja suuntaus on kohti yliarviointia. Toiset kirjoittajat ovat sitä vastoin todenneet, että endoskopistilla on taipumus aliarvioida vaurion kokoa15. Tässä tutkimuksessa polyypin kooksi määriteltiin endoskopistin arvioima ja kolonoskopiaraporttiin merkitty koko, jotta histopatologiset löydökset voitaisiin tulkita potilaan hoidosta ja seurannasta vastaavan tutkivan lääkärin näkökulmasta.
Adenoomien histologiset piirteet ja koko ovat tärkeimpiä pahanlaatuisen potentiaalin määrittäjiä6. Adenoomat voidaan luokitella tubulaarisiksi, villoottisiksi tai tubulovilloottisiksi niiden rauhasrakenteen mukaan. Yli 80 % paksusuolen adenoomista on tubulaarisia16.
Tässä otoksessa potilailta leikatuista polyypeistä suurin osa oli ≤1 cm:n kokoisia, vasemmanpuoleisia ja histopatologiselta tyypiltään pääasiassa tubulaarisia adenoomia, mikä tukee aiempia havaintoja26. Yli 50-vuotiailla potilailla polyypit sijaitsivat kuitenkin yleisimmin proksimaalisessa paksusuolessa. Aikaisemmissa tutkimuksissa on raportoitu iän olevan proksimaalisten vaurioiden merkittävä riskitekijä11. Toiset tutkijat eivät kuitenkaan ole havainneet ikään liittyviä eroja polyyppien jakautumisessa17.
Adenoomien ja dysplasian esiintyvyys oli suurempi yli 50-vuotiailla potilailla, mutta ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Muissa tutkimuksissa on raportoitu adenoomien yleisemmästä esiintyvyydestä ja erityisesti pitkälle edenneiden adenoomien suuremmasta esiintyvyydestä viidennen elinvuosikymmenen jälkeen23 , 18. Ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja kylkiluukomponentin esiintymisessä. Kylämäiset polyypit voivat muuttua pahanlaatuisiksi 29-70 prosentissa tapauksista13. Kylämäisen komponentin esiintyminen endoskooppisesti resektoiduissa adenoomissa ennustaa pitkälle edennyttä leesiota seurantakolonoskopiassa.28
Winawer ym.29 havaitsivat analyysissa, joka rajoittui halkaisijaltaan ≥ 1 cm:n polyyppeihin, että 86 prosentilla adenoomista oli lievää atypiaa, 8 prosentilla kohtalaista atypiaa ja 6 prosentilla merkittävää atypiaa, joka tunnetaan myös nimellä carcinoma in situ. Tässä tutkimuksessa 54,7 % ≥1 cm:n polyypeistä oli lievästi dysplastisia, 22,6 % kohtalaisesti dysplastisia ja 3,3 %:lla korkea-asteista dysplasiaa.
Yksi tärkeäksi havainnoksi tässä tutkimuksessa oli se, että histopatologisissa piirteissä ei ollut merkittävää eroa, kun polyyppien koon raja-arvoksi asetettiin 0,5 cm tai 1,0 cm. Kummassakin tapauksessa polypin koon kasvuun liittyi lisääntynyt adenooman, villuskomponentin ja dysplasian todennäköisyys. Näin ollen voidaan päätellä, että pieniä (6-9 mm) polyyppejä ei pitäisi jättää huomiotta.
Vähäisissä tutkimuksissa on arvioitu pitkälle edenneen histologian osuutta polyypin koon perusteella10. Eräässä tällaisessa tutkimuksessa todettiin, että suuremman määrän polyyppien (myös pienempien polyyppien) poistaminen pienemmällä adenooman resektioprosentilla on parempi vaihtoehto kuin pienemmän määrän polyyppien poistaminen suuremmalla adenooman resektioprosentilla.
Kim ym.7 raportoivat pitkälle edennyttä histologiaa vain 3 prosentissa halkaisijaltaan 6-9 mm:n polyypeistä. Muissa tutkimuksissa30 todettiin 4-15 prosentissa ja 4,3-5,8 prosentissa tähän kokoluokkaan kuuluvista polyypeistä viitteitä villoottisesta komponentista ja korkea-asteisesta dysplasiasta. Lieberman ja muut10 havaitsivat pitkälle edenneen histologian suuren osuuden (esiintyvyys jopa 30,6 %) potilailla, joilla oli yli 1 cm:n kokoisia polyyppeja, kun taas potilailla, joilla oli pieniä (6-9 mm:n) polyyppeja, oli keskisuuri riski (6,6 %), mukaan luettuna korkea-asteinen dysplasia (0,92 %).
Jossain toisessa tutkimuksessa27 , johon osallistui 40-89-vuotiaita potilaita, 18,7 %:lla koehenkilöistä todettiin adenooma, ja 5 %:lla oli pitkälle edennyt. Pitkälle edenneen histologian esiintyvyys oli 85 % ≥1 cm:n kokoisissa polyypeissä, 27 % 6-9 mm:n kokoisissa polyypeissä ja 10 % ≤5 mm:n kokoisissa polyypeissä. Kirjoittajat päättelivät, että pienten polyyppien poistamatta jättäminen saattaa altistaa potilaat pitkälle edenneiden leesioiden ja syövän kehittymisen riskille.
Rex ym.21 havaitsivat 5079 potilaan retrospektiivisessä tutkimuksessa pitkälle edennyttä histologiaa 0,87 %:ssa pienistä (≤5 mm) polyypeistä ja 5,3 %:ssa pienistä (6-9 mm) polyypeistä. Chaput ym.2 havaitsi pitkälle edennyttä histologiaa 4,7 prosentissa pienistä ja 35,2 prosentissa pienistä polyypeistä, mikä johtui enimmäkseen kylkikomponentin esiintymisestä. Kirjoittajat totesivat, että polypin koko <1 cm oli yhteydessä kehittyneen adenooman suurempaan esiintyvyyteen.
Retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka koski potilaita, joille tehtiin ensimmäinen kolonoskopia, Shapiro ym.25 havaitsivat, että 1,6 %:lla ≤5 mm:n polyypeista oli korkea-asteista dysplasiaa tai pahanlaatuista transformaatiota, ja 4,1 %:lla oli villuskomponentti. Kehittyneen histologian osuus 6-9 mm:n kokoisista polyypeistä oli yli 15 prosenttia. Kirjoittajat päättelivät, että pienten polyyppien odottava hoito altistaa yli 5 prosenttia potilaista dysplasian etenemisen riskille.
Hassanin ym.4 systemaattisessa katsauksessa eteneviä adenoomia todettiin 5,6 %:ssa pienistä polypeista, 7,9 %:ssa pienistä polypeista ja 87,5 %:ssa suurista (≥ 1 cm) polypeista. Kirjoittajat päättelivät, että yli 6 mm:n suuruisten leesioiden polypektomia tunnistaa 95 prosenttia pitkälle edenneistä adenoomista. Kun resektio rajoitetaan yli 10 mm:n kokoisiin polyyppeihin, vain 88 % pitkälle edenneistä leesioista tunnistetaan.