Vaikeammat aknen muodot, kuten acne conglobata ja acne fulminans, liittyvät tuki- ja liikuntaelimistön oireyhtymiin; acne vulgaris -aknella ei kuitenkaan ole mitään suhdetta liikuntaelimistön oireisiin . Ristiluunivelen osallisuutta on raportoitu 21 prosentilla potilaista, joilla on akne fulminans, johon liittyy niveltulehdus . ISO-valmistetta käytetään yleisesti vaikean akne vulgariksen hoidossa. Systeemisen ISO-valmisteen haittavaikutukset tuki- ja liikuntaelimistöön ovat yleisiä, ja yleisimmät reumaattiset oireet ovat tuki- ja liikuntaelimistön kipu ja nivelrikko, joita esiintyy noin 20 prosentilla ISO-valmistetta käyttävistä potilaista . Myös sakroiliittia, entesopatiaa, polyneuropatiaa, rabdomyolyysiä, hyperostoosia ja ligamenttien kalkkeutumista voi esiintyä, joskin harvoin, ISO-hoidon seurauksena. Sakroiliitti on selkärankareuman tyypillinen löydös, ja sitä voidaan havaita myös muissa reumaattisissa tai muissa kuin reumaattisissa sairauksissa, kuten nivelpsoriaasissa, familiaalisessa Välimeren kuumeessa, Behçetin taudissa ja hyperparatyreoosissa. Potilaallamme ei ollut aiemmin todettu mitään reumaattista tai metabolista sairautta.
ISO:n aiheuttaman sakroiliitin esiintyvyydestä on useita tutkimuksia. Selçuk ym. arvioivat 73 potilasta, joilla oli akne vulgaris ja jotka saivat ISO-hoitoa, arvioidakseen sakroiliitin esiintyvyyttä tässä potilasryhmässä, ja totesivat, että ISO-hoitoon liittyvän tulehduksellisen alaselkäkivun esiintyvyys oli 21,9 % ja sakroiliitin 8,2 % . Kirjoittajat eivät kuitenkaan arvioineet HLA-B27:ää. Toisessa tutkimuksessa oli mukana 42 potilasta, jotka käyttivät ISO-valmistetta, ja 32 potilasta, jotka käyttivät tetrasykliiniä akne vulgariksen hoitoon. Yksipuolinen sakroiliitti esiintyi vain yhdellä potilaalla ISO-ryhmässä (2,38 %). Kyseisessä tutkimuksessa ei havaittu HLA-B27-positiivisuutta yhdelläkään potilaalla.
Sakroiliitti kehittyy yleensä päiviä tai viikkoja ISO-hoidon aloittamisen jälkeen. Ristilihaskipu voi edetä lievän tai keskivaikean akuutin vaiheen kohoamisen ja luuydinturvotuksen löydösten myötä ristiluunivelessä magneettikuvauksessa. Se on tyypillisesti itsestään rajoittuva ja häviää kuukausien kuluessa lääkkeen käytön lopettamisesta. Glukokortikosteroidit ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) parantavat oireita tehokkaasti. ISO:n aiheuttaman sakroiliitin mekanismia ei ole vielä selvitetty selkeästi. On katsottu, että ISO:n detergentin kaltainen ominaisuus muuttaa liposomikalvon rakennetta ja aiheuttaa yliherkkyysreaktioita nivelkierukan soluissa, jotka sitten herkistyvät rappeutumiselle vähäisen tai lievän trauman yhteydessä. Tätä näkemystä tukevat tapaukset, joissa niveltulehdus ja sakroiliitti kehittyvät ISO-hoidon aikana liikunnan lisääntyessä. Tulehdussytokiinien aktivoimien matriisimetalloproteinaasien (MMP) tiedetään olevan syynä solunulkoisen matriisin tuhoutumiseen nivelreumassa. Retinoli ja retinohappo voivat stimuloida MMP-2:n aktiivisuutta. Koska ISO on retinohapon johdannainen, se aktivoi MMP-2:n toimintaa ja aiheuttaa kalvovaurioita nivelissä . Aiemmissa sakroiliittiä koskevissa tutkimuksissa, jotka tehtiin potilailla, jotka saivat ISOa akne vulgaris -oireyhtymän vuoksi, tutkijat eivät kyenneet yksiselitteisesti yhdistämään tilaa joko ISOon tai akneen .
SAPHO (synoviitti, akne, pustuloosi, hyperostoosi, osteiitti) -oireyhtymä on harvinainen tulehduksellinen sairaus, johon liittyy pustulaarisia ihosairauksia ja niveltulehdus. SAPHO-oireyhtymässä voi olla osallisena myös aksiaalinen luusto (selkäranka, ristisuoliluunivel) ja perifeeriset luut.
SAPHO-oireyhtymä ja akneen liittyvä ristisuoliluuniveltulehdus eivät yleensä reagoi tulehduskipulääkkeisiin tai yksinkertaisiin kipulääkkeisiin. Siksi onnistunut hoito edellyttää systeemisiä steroideja tai pitkäaikaista yhdistelmähoitoa . Vaikka SAPHO-oireyhtymä luokitellaan seronegatiivisiin spondyloartropatioihin, sakroiliitti on yleensä yksipuolinen ja siihen liittyy hyperostoosi, ja sen yhteyttä HLA-B27:ään ei tunneta . On mahdollista, että synteettisten retinoidien käyttö voi aiheuttaa mesenkymaalisten kantasolujen proliferaatiota ja erilaistumista osteoblasteiksi entesissä, mikä johtaa luutumiseen, ja pitkittyneeseen retinoidihoitoon liittyy diffuusi idiopaattinen luuston hyperostoosi . Potilaallamme ei ollut selkärangan röntgenkuvien mukaan hyperostoosia.
Koçak ym. raportoivat 11 potilaasta (kolme miestä ja kahdeksan naista), joilla oli ISO:n aiheuttama sakroiliitti. He arvioivat nämä potilaat magneettikuvauslöydösten perusteella. Sakroiliitin todettiin alkaneen kahden kuukauden kuluessa hoidosta kuudella näistä potilaista. Magneettikuvaus osoitti lievää sakroiliittia viidellä potilaalla, keskivaikeaa kolmella potilaalla ja vaikeaa kahdella potilaalla. Kaikilla 11 potilaalla oli molemminpuolinen sakroiliitti. Potilaamme vaivat olivat alkaneet neljännen kuukauden kuluttua ISO-valmisteen käytöstä. Potilaallamme oli myös molemminpuolinen krooninen sakroiliitti, joka oli selvempi oikeassa ristiluunivelessä.
Sakroiliitti ISO-hoidon aikana yleensä paranee, kun hoito lopetetaan, eikä se uusiudu . Tässä tapauksessa ISO-hoidon lopettaminen ei kuitenkaan lievittänyt oireita.
HLA-B27-positiivisuuden ja ISO-hoidon aiheuttaman sakroiliitin välistä yhteyttä ei ole täysin ymmärretty. Ekşioğlu et al., jotka esittelivät isotretinoiiniin liittyvän polyneuropatian ja sakroiliitin tapauksen, mainitsivat, että HLA-B27-positiivisille henkilöille saattaa kehittyä sakroiliitti . Kirjallisuudessa useimmat ISO:n aiheuttaman sakroiliitin tapaukset olivat kuitenkin yleensä HLA-27-negatiivisia . Samoin potilaallamme krooniseen sakroiliittiin liittyi HLA-B27-negatiivisuus. Näin ollen voidaan katsoa, että HLA-B27-positiivisuuden ja ISO:n aiheuttaman sakroiliitin välillä ei ole selvää yhteyttä.
Karadağ ym. arvioivat neljä potilasta (kaikki miehiä), joilla oli ISO:n aiheuttama sakroiliitti, ja havaitsivat magneettikuvauksessa kolmella potilaalla molemminpuolista sakroiliittia ja yhdellä potilaalla vasemmanpuoleista sakroiliittia. HLA-B27 oli negatiivinen kaikilla potilailla. Kun sakroiliitti oli diagnosoitu, kirjoittajat lopettivat ISO-hoidon välittömästi ja aloittivat kaikkien potilaiden hoidoksi sulfasalatsiinin ja indometasiinin. Kahden potilaan vaivat paranivat tällä hoidolla kuukauden kuluessa. Kahdessa muussa tapauksessa sakroiliitti ei kuitenkaan hävinnyt kuuden kuukauden sulfasalatsiinihoidon jälkeen, joten lääkitys vaihdettiin adalimumabiin toisella potilaalla ja metotreksaattiin toisella potilaalla. Molemmilla potilailla ristiluun magneettikuvauslöydökset olivat normaalit yhdeksännen kuukauden muutetun lääkehoidon jälkeen. Kirjoittajat totesivat, että ISO:n aiheuttaman sakroiliitin vaikeusaste vaihteli potilaasta toiseen . Yilmaz Tasdelen ym. raportoivat 23-vuotiaasta miespotilaasta, jolla oli ranteen ja käsivarren nivelten molemminpuolinen niveltulehdus, kun hän sai isotretinoiinihoitoa kystisten aknevaurioiden vuoksi. He antoivat indometasiinia, ja oireet hävisivät kokonaan. Kun indometasiinihoito oli lopetettu kahden viikon kuluttua, hänellä ilmeni tulehduksellista selkäkipua. Sakroiliaksen magneettikuvaus osoitti aktiivista tulehduksellista sakroiliittia vasemmalla puolella. Potilasta hoidettiin onnistuneesti 10 mg:lla prednisolonia ja 2 g:lla sulfasalatsiinia päivässä. Kuuden kuukauden seurannassa kontrolli-MRI osoitti, että sakroiliitista ei ollut merkkejä . Emme määränneet potilaallemme sulfasalatsiinia, koska hän oli saanut hyvän vasteen asemetasiinille. Meidän ei tarvinnut tehdä seurantamRI:tä, koska potilas oli oireeton kuuden kuukauden hoidon jälkeen ja kieltäytyi toisesta MRI:stä.
Coskun ym. esittelivät kaksi potilasta, joilla oli ISO:n aiheuttama molemminpuolinen aktiivinen sakroiliitti ja ISO:n aiheuttama hidradenitis suppurativa. Huolimatta kolmen eri tulehduskipulääkkeen käytöstä maksimiannoksella potilaiden oireet eivät lievittyneet. Siksi aloitettiin biologinen hoito (infliksimabi, adalimumabi). Potilaallamme ISO-hoito aiheutti molemminpuolisen kroonisen sakroiliitin mutta ei hidradenitis suppurativaa. Potilaamme reagoi hyvin NSAID-hoitoon (asemetasiini 120 mg/vrk) kuukauden kuluessa, joten emme harkinneet mitään biologista lääkettä hoidon jatkamiseksi.
Matalan selkäkivun potilailla ISO:n käyttö on kyseenalaistettava harkittaessa sakroiliitin erotusdiagnoosia; muutoin sakroiliitti voi jäädä huomaamatta. Koska potilaamme alaselkäkipuvaiva oli alkanut neljä kuukautta ISO-valmisteen käytön jälkeen eikä se ollut korjaantunut lääkkeen lopettamiseen mennessä, on vaikea todeta, että sakroiliitti olisi varmasti kehittynyt ISO-hoidon seurauksena. Halusimme kuitenkin raportoida tästä tapauksesta ISO-hoidon ja sakroiliitin mahdollisen yhteyden vuoksi.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka sakroiliitti on harvinainen ISO-hoidon haittavaikutus, aksiaalista luustokipua sairastavilta potilailta tulisi kysyä ISO-hoidon käyttöhistoriaa, ja lääkäreiden tulisi harkita ISO-hoidon ja sakroiliitin välisen yhteyden mahdollisuutta. Sen vuoksi lääkityksen lopettamisen jälkeen potilaat, joilla epäillään sakroiliittia, olisi kutsuttava säännöllisille poliklinikkakäynneille ja heitä olisi seurattava muilla kuvantamismenetelmillä, kuten tarvittaessa magneettikuvauksella.