Vaikka PMDD:n ainutlaatuisesta luonteesta on käyty jonkin verran keskustelua, nyt näyttää vallitsevan yksimielisyys siitä, että PMDD on erillinen ja erillinen psykiatrinen ja lääketieteellinen oireyhtymä eikä pelkästään taustalla olevan psykiatrisen häiriön pahenemisvaihe.2 PMDD:n biologista perustaa tukevat kaksoistutkimukset, jotka osoittavat PMDD:n periytyvän3 , ja tutkimukset, jotka osoittavat, että lääkkeellinen tai kirurginen ovulaation esto poistaa kuukautisia edeltävät oireet4,5. Lisäksi oireiden ennakoitavissa oleva syklinen toistuminen ja häviäminen on lisätodiste siitä, että PMDD on biologisesti johtuva oireyhtymä.
Diagnoosi
PMDD:n diagnoosi perustuu siihen, että ovulaation jälkeisenä aikana ennen kuukautisia esiintyy vähintään viisi seuraavista oireista: masentunut mieliala, ahdistuneisuus, affektiivinen epävakaus, ärtyneisyys, vähentynyt kiinnostus tavanomaisiin aktiviteetteihin, keskittymiskyvyn heikkeneminen, energiavaje, ruokahalun muutos (lisääntynyt tai vähentynyt), unirytmin muuttuminen (lisääntynyt tai vähentynyt), ylikuormittuneisuuden tunne ja fyysiset oireet (rintojen arkuus, turvotusta aiheuttava paisuvainen olo, päänsärky, nivelten tai lihasten kipu). Diagnoosin kannalta olennaista on, että oireita esiintyy tai ei esiinny kuukautiskierron eri vaiheissa ja että oireet ovat niin vakavia, että ne haittaavat sosiaalista tai ammatillista toimintaa. PMDD:tä sairastavilla naisilla oireet alkavat tyypillisesti kuukautiskierron 1-2 viimeisen viikon aikana, minkä jälkeen oireet häviävät kuukautiskierron loppuun mennessä. Toisinaan PMDD-oireet lisääntyvät ovulaation aikaan; yleensä oireet alkavat kuitenkin melko ennustettavalla kaavalla, joka liittyy kierron luteaalivaiheeseen eli ovulaation jälkeiseen vaiheeseen, ja lievittyvät kuukautisten alettua tai päätyttyä.
Koska potilaat voivat tulkita oireita väärin tai ylikorostaa niitä kuukautiskiertoonsa liittyviksi, voi olla hyödyllistä pyytää potilaita kartoittamaan oireitaan koko kuukauden ajan. Oireiden kartoittamiseen käytetään useita välineitä, kuten Daily Rating Form, Menstrual Distress Questionnaire, Premenstrual Assessment Form, Calendar of Premenstrual Experiences, Premenstrual Symptoms Screening Tool ja Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptoms -kalenteri. Kaikki nämä välineet auttavat tunnistamaan ja kvantifioimaan oireiden ajoitusta ja vaikutusta kuukautiskierron aikana. Kartoituksen avulla kliinikko voi erottaa PMDD:n muista psykiatrisista tai lääketieteellisistä häiriöistä ja määrittää oireiden syklisen perustan.
Monet naiset raportoivat muiden psykiatristen häiriöiden pahenevan kuukautiskierron myöhäisessä luteaalivaiheessa. Masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja tarkkaavaisuushäiriö voivat kaikki pahentua kuukautisia edeltävänä aikana; kuitenkin potilailla, joilla on puhdas PMDD-diagnoosi, oireet yleensä lievittyvät, kun he eivät ole syklinsä postovulatorisessa vaiheessa. Psykiatristen häiriöiden pahenemisen lisäksi kuukautisia edeltävät hormonitasojen muutokset voivat pahentaa taustalla olevia sairauksia, kuten migreenipäänsärkyä, ärtyvän suolen oireyhtymää, astmaa, kouristuskohtauksia ja erilaisia hormonaalisia häiriöitä (esim. diabetes).6,7
Muita lääketieteellisiä syitä dysforiaan tai PMS:ään/PMDD:hen ei pidä jättää huomiotta. Täydellinen anamneesi on hankittava, ja fyysinen tutkimus ja rutiinilaboratoriokokeet on suoritettava, jotta voidaan sulkea pois muut kuukautisia edeltävien vaivojen etiologiat. Erotusdiagnostiikkaan voisivat kuulua kilpirauhasen vajaatoiminta, autoimmuunisairaudet, diabetes, anemia, lisäkilpirauhasen häiriöt ja endometrioosi.
Etiologia
PMDD liittyy läheisesti hypotalamus-aivolisäke-gonadaali-akseliin (HPG). PMDD:tä sairastavilla naisilla ei kuitenkaan ole osoitettavissa gonadien hormonitasojen poikkeavuutta.8 Pikemminkin on todennäköisempää, että PMDD:tä sairastavilla naisilla on kohonnut keskushermoston herkkyys gonadien steroidien normaalille munasarjojen kiertokululle.
Serotoniinin (5-HT) toiminnalla on vastavuoroinen suhde HPG-akseliin. Kun PMDD:tä sairastavat naiset kiertävät kuukautiskierron myöhäisen luteaalivaiheen läpi, 5-HT:n saatavuus vähenee. Tämä väheneminen voi laukaista oireita, joiden tiedetään liittyvän 5-HT:n ehtymiseen, kuten ärtyneisyys, dysforia, impulsiivisuus ja hiilihydraattien himo.
Monissa tutkimuksissa on todettu 5-HT:n toiminnan muuttuneen PMDD:tä sairastavilla naisilla. Veren 5-HT-pitoisuudet9 ja verihiutaleiden 5-HT:n otto10 ovat pienentyneet PMDD-potilailla; lisäksi 5-HT:n esiasteena toimivan tryptofaanin akuutti ehtyminen pahentaa PMS:n ja PMDD:n oireita.11
Naisten, joilla on PMDD-oireita, 5-HT:n säätelyhäiriöt HPG-akselin kautta saattavat olla yksi syy PMDD:n oireisiin, mutta on olemassa myös näyttöä siitä, että muillakin välittäjäaineilla saattaa olla merkittävä rooli. PMDD:tä ja PMS:ää sairastavilla potilailla on havaittu alentuneita g-aminovoihappotasoja (GABA).12 Naltreksonia ja naloksonia käyttävissä tutkimuksissa on ehdotettu, että kuukautiskierron myöhäisessä luteaalivaiheessa on mahdollisesti akuutti endogeeninen opioidivieroitus, mikä aiheuttaa tällaiselle vieroitukselle ominaista ärtyneisyyttä ja mielialan epävakautta.13,14
Lopuksi SSRI-lääkkeiden epätavallisen nopea vaikutus PMDD:ssä on johtanut teoriaan, jonka mukaan nämä aineet vaikuttavat PMDD-potilailla ehkä eri mekanismilla kuin potilailla, joilla on masennus- tai ahdistusoireita. Tyypillisesti SSRI-lääkkeillä kestää 2-4 viikkoa ennen kuin ne alkavat vaikuttaa masennuspotilailla. Allopregne- noloni, progesteronin metaboliitti, vähentää ahdistuneisuutta sitoutumalla keskeisiin GABA-reseptoreihin. PMDD:tä sairastavilla naisilla allopregnenolonin pitoisuudet ovat alhaisemmat kuukautiskierron luteaalivaiheessa. PMDD-potilailla SSRI-lääkkeet saattavat vaikuttaa lisäämällä epäsuorasti allopregnenolonin synteesiä progesteronista. Tämä saattaa selittää SSRI-lääkkeiden vaikutuksen nopean alkamisen PMDD:ssä.15,16
Näyttää kuitenkin siltä, että todennäköisimmin PMDD:n taustalla on monimutkainen vuorovaikutus HPG-akselilla ja että oireiden syynä on keskushermoston herkkyys sukurauhassteroidien normaaleille vaihteluille vastakohtana millekään perifeeriselle sukurauhashormonitason poikkeavuudelle. 5-HT:n ja allopregnenolonin vähentynyt saatavuus sentraalisesti voi aiheuttaa kohonneita dysforian, ärtyneisyyden ja ahdistuneisuuden oireita.
Hoidossa olisi siis keskityttävä sentraalisen herkkyyden korjaamiseen tai kompensoimiseen tai kierron pysäyttämiseen kokonaan eikä kuukausittaisen hormonikierron muuttamiseen.
Hoito
Tällä hetkellä SSRI-lääkkeillä on paras näyttö tehosta; ne näyttävät tehoavan jopa 70 prosenttiin PMDD-potilaista. Sertraliinilla, fluoksetiinilla, paroksetiinilla ja sitalopraamilla on kaikilla kontrolloiduissa tutkimuksissa saatu näyttöä tehosta PMS- ja PMDD-oireiden hoidossa.
Kuten edellä todettiin, SSRI-lääkkeet tehoavat nopeasti PMS/PMDD-oireiden hoidossa – paljon nopeammin kuin masennuksen, paniikkihäiriön tai pakko-oireisen häiriön hoidossa. Koska naiset havaitsevat usein paranemista ensimmäisen tai kahden päivän aikana SSRI-hoidon aloittamisen jälkeen, on tehty useita tutkimuksia, joissa on selvitetty, tehoavatko SSRI-lääkkeet PMDD-oireisiin, kun niitä otetaan vain luteaalivaiheen loppuvaiheessa. Näyttääkin siltä, että SSRI-lääkkeet tehoavat PMDD:hen, kun niitä otetaan vain noin viikkoa ennen kuukautisia. Wikanderin ja kollegoiden vuonna 1998 tekemässä tutkimuksessa17 esitettiinkin, että sitalopraamin ajoittainen annostelu saattaisi olla parempi kuin jatkuva annostelu PMDD-oireiden hoidossa. Ajoittainen/postovulatorinen annostelu voi myös vähentää SSRI-lääkkeiden haittavaikutusten vaikutusta, kuten jatkuvia seksuaalisia toimintahäiriöitä tai painonnousua.
Huomionarvoista on, että ei näytä siltä, että muut kuin serotoniinia tehostavat masennuslääkkeet, kuten bupropioni tai tavanomaiset trisykliset masennuslääkkeet, olisivat tehokkaita PMS/PMDD-oireiden hoidossa.
Tässä SSRI-lääkkeet kohdistuvat keskushermostoherkkyydelle, kun taas ovulaation suppressiossa strategioilla keskitytään pysäyttämään kuukautiskierto. Gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonistit vaikuttavat keskitetysti hypotalamukseen ja aiheuttavat anovulaation vähentämällä follikkelia stimuloivan ja luteinisoivan hormonin tasoja, mikä puolestaan vähentää estrogeenin ja progesteronin synteesiä. Vaikka GnRH-agonistien tehosta PMDD:tä sairastavilla naisilla on näyttöä, ne eivät tehoa yhtä hyvin naisilla, joilla on vaikea dysforia luteaalivaiheen loppuvaiheessa tai joilla jo olemassa oleva vakava masennus pahenee luteaalivaiheen loppuvaiheessa.18
Danatsolia on myös tutkittu PMDD:n/PMS:n hoidossa. Tulokset danatsolin käytöstä ovat olleet vaihtelevia, mutta positiivinen vaste näyttää liittyvän ovulaation estoon.19 Danatsolin käyttöön on kuitenkin liittynyt haittavaikutuksia, kuten aknea, kasvokarvoja, painonnousua ja masennusta. Lisäksi estrogeenin pitkäaikainen vähentäminen on yhdistetty luuntiheyden pienenemiseen.
Muihin ehdotettuihin PMS:n/PMDD:n hoitomuotoihin ovat kuuluneet suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet ja progesteronin lisääminen luteaalivaiheessa. Vaikka tavanomaisia suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä käytetään laajalti PMS/PMDD-oireiden hoitoon, niiden tehosta ei ole todellista näyttöä. Itse asiassa ainakin yhdessä tutkimuksessa on todettu PMDD-oireiden pahenevan, kun 21-28 vuorokautta kestäviä suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä käytetään jatkuvasti.20 Allopregnenolonin anksiolyyttisten ominaisuuksien vuoksi sen esiasteen, progesteronin, lisääminen luteaalivaiheessa on herättänyt kiinnostusta; useat kontrolloidut tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet, että progesteronin lisääminen postovulatorisessa vaiheessa olisi lumelääkettä tehokkaampaa.21
Suhteellisen uusi oraalinen ehkäisyvalmiste, joka sisältää matala-annoksista estrogeenia ja dro- spirenonia, vähentää ilmeisesti vedenpidätyskykyä ja joitakin PMDD:n oireita.22 Lisäksi uudet pidempikestoiset oraaliset ehkäisypillerit (levonor- gestreeli/etinyyli) voivat vähentää kuukautiskiertojen lukumäärää yhdestä neljään kertaan vuodessa. Vaikka oireiden voimakkuus ei välttämättä vähene, tiheyden väheneminen voi olla hyödyllinen vaihtoehto.
Bentsodiatsepiinejä on tutkittu niiden GABAan kohdistuvan vaikutuksen vuoksi PMS/PMDD-oireiden hoidossa. Tulokset ovat olleet vaihtelevia, ja joissakin tutkimuksissa on osoitettu lievää tehoa, kun taas toisissa tutkimuksissa alpratsolaami ei ole ollut parempi kuin lumelääke. Useat tutkimukset osoittivat lievää paranemista vaikeissa PMS-oireissa pienen annoksen alpratsolaamin käytön myötä, mutta paranemisaste näyttää olevan huomattavasti pienempi kuin SSRI-lääkkeiden kohdalla. Lisäksi alpratsolaamia on käytettävä varoen potilailla, joilla on aiemmin ollut päihteiden väärinkäyttöä. Koska bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa joillakin potilailla estottomuutta, niitä tulisi käyttää varoen potilailla, joilla on aiemmin ollut impulssikontrollivaikeuksia.
Vitamiini- ja kivennäisainevalmisteilla tehtyjen tutkimusten tulokset ovat myös olleet vaihtelevia, ja paras näyttö tehosta on osoitettu kalsiumlisän osalta. Vuonna 1998 tehdyssä laajassa tutkimuksessa, jossa käytettiin kalsiumkarbonaattia, todettiin 48 %:n parannusaste verrattuna 30 %:n parannusasteeseen lumelääkkeellä.23 Vaikka tämä vaste on pienempi kuin SSRI-lääkkeillä, kalsiumkarbonaatti on edullinen ja ei-intrusiivinen vaihtoehto PMS:n/PMDD:n oireiden hoidossa.
B6-vitamiiniin on kiinnitetty huomiota PMS:n hoidossa. Tässäkin tapauksessa kontrolloitujen tutkimusten tulokset ovat olleet vaihtelevia, ja ne ovat osoittaneet ehkä hyvin lievää hyötyä 50-100 mg:n päivittäisillä annoksilla. B6:n annokset olisi pidettävä 50-100 mg:n välillä, jotta minimoidaan neurotoksisuuden riski, jota voi esiintyä suuremmilla vuorokausiannoksilla.
Ainakin yhdessä tutkimuksessa on saatu viitteitä PMDD-oireiden paranemisesta magnesiumin lisäravinteella, mutta tuoreempi tutkimus osoitti paranemista vain nesteen kertymisessä.24
P PMDD:n kasviperäisiin hoitomuotoihin, kuten esim. alkuliemiöljyyn tai mäkikuismaan, kohdistuu huomattavaa kiinnostusta. Tästä kiinnostuksesta huolimatta satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa ei ole saatu merkittävää näyttöä kasviperäisten hoitojen tehosta.25 170 naista käsittäneen prospektiivisen, satunnaistetun, plasebokontrolloidun tutkimuksen tulokset osoittivat kuitenkin jonkin verran tehoa PMDD:n hoidossa Vitex agnus castus -valmisteella (siveyspuu).26
Lääkkeettömät interventiot, mukaan luettuina ravitsemussuositukset, liikunta sekä kognitiivinen terapia ja rentoutumisterapia, voivat olla myös merkittävässä määrin hyödyllisiä. Monimutkaisten hiilihydraattien lisääminen, kofeiinin ja tupakan vähentäminen sekä tiheämmät ateriat kuukautisia edeltävässä vaiheessa voivat olla hyödyllisiä. Hiilihydraattien himo kuukautisia edeltävänä aikana voi olla yritys lisätä tryptofaania, serotoniinin esiastetta. Liikunta voi myös lisätä endogeenisten endorfiinien määrää, mikä lievittää ahdistusta ja dysforiaa. Lopuksi sekä rentoutustekniikoiden että kognitiivis-behavioraalisen terapian on raportoitu olevan tehokkaita PMS/PMDD-oireiden lievittämisessä ja keskeisten oireiden selviytymismekanismien parantamisessa.27
Taulukossa ehdotetaan vaiheita, joiden avulla voidaan kohtuullisesti lähestyä potilasta, joka raportoi vaikeasta PMS:stä tai PMDD:stä.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms seulontatyökalua (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. Premenstruaalinen oireyhtymä: kaksostutkimus.
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Kestävä vaste munasarjojen poistoon vaikeassa vaikeasti hoidettavassa premenstruaalisessa oireyhtymässä.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. Kuukautiskierron vaikutukset yleisimpiin sairauksiin.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, ym. Lisääntyneet oireet naispuolisilla IBS-potilailla, joilla on dysmennorrea ja PMS.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implications of endocrine studies of premenstrual syndrome.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotoniinipitoisuudet ja verihiutaleiden sisäänotto premenstruaalisen jännityksen aikana.
Neuro- psychobiology.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Akuutti tryptofaanin puute pahentaa premenstruaalista oireyhtymää.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, ym. matalat plasman gamma-aminovoihappopitoisuudet myöhäisen luteaalivaiheen aikana naisilla, joilla on premenstruaalinen dysforinen häiriö.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Decreased central opioid activity in premenstrual syndrome: lueteinizing hormone response to naloxone.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Progesteronimetaboliitti allopregnanoloni naisilla, joilla on premenstruaalinen oireyhtymä.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. Voivatko selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien antidysforiset ja anksiolyyttiset profiilit liittyä niiden kykyyn lisätä aivojen 3 alfa, 5 alfa-tetrahydroprogesteronin (allpregnenolon) saatavuutta?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram in premenstrual dysphoria: is intermittent treatment during luteal phases more effective than continuous medication throughout the menstrual cycle?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonisti premenstruaalisten oireiden hoidossa, johon liittyy ja ei liity jatkuvaa dysforiaa: kontrolloitu tutkimus.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Ovulaation ja kuukautiskierron poistaminen (Danazolilla) parantaa dysforisia premenstruaalisia oireyhtymiä.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. Suun kautta otettavien ehkäisyvälineiden vaikutus kuukautiskierron aikaisen mielialan, kömpelyyden, ruokahalun ja muiden oireiden kokemiseen.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. Progesteronin ja progestogeenien teho kuukautisia edeltävän oireyhtymän hoidossa: systemaattinen katsaus.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, ym Kalsiumkarbonaatti ja kuukautisia edeltävä oireyhtymä: vaikutukset kuukautisia edeltäviin ja kuukautisia edeltäviin oireisiin. Premenstruaalisen oireyhtymän tutkimusryhmä.
Am J Obstet Gynecol.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Magnesium supplementation alleviates premenstrual symptoms of fluid retention.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Obstet Gynecol.