Proseduraalinen moduuli: Joustava kystoskopia

Indikaatiot1-5

• Rakon ja virtsaputken pahanlaatuisten kasvainten valvonta

• Makroskooppisen/mikroskooppisen hematurian, virtsan tyhjennysoireiden, virtsaputken/virtsarakon fistelin arviointi, synnynnäiset poikkeavuudet

• virtsaputken/virtsarakon kaulan ahtauman diagnostiikka

• virtsaputken arviointi divertikkelitautien varalta (naiset)

• Ureteraalistentti poisto

• Intraoperatiivinen arviointi ureteroskopian helpottamiseksi ja inkontinenssi- tai prolapsitoimenpiteiden jälkeen

Preoperatiivinen valmistelu

• Varusteet:

  • Joustava kystoskooppi, huuhteluletkut, valonlähde ja video/kamerajärjestelmä (kuituoptisissa endoskoopeissa lääkäri voi asettaa silmänsä okulaariin ja luopua video/kamerajärjestelmästä – tämä ei ole mahdollista digitaalisessa taipuisassa kystoskoopissa) (kuvat. 1-2)

  • Säilytys-/huuhteluvälineet: 1 L normaalia suolaliuosta (kuva 3)

  • 2 % lidokaiinihyytelö esitäytetyssä kertakäyttöruiskussa virtsaputken instillaatiota varten

  • Kirurginen voiteluaine (kuva 3)

  • Kirurginen voiteluaine (kuva 4). 4)

  • Povidonijodiliuos ja sienet virtsaputken suuaukon ja miehillä falloksen ja naisilla vulvan kirurgiseen valmisteluun (Kuva. 4)

  • Kiristyspihdit (jos suoritetaan stentin poisto)

• Muuta huomioitavaa:

  • Vaihtoehto: Antibioottiprofylaksia (kerta-annos TMP-SMX:ää tai fluorokinolonia) potilailla, joiden luonnolliset puolustusmekanismit ovat heikentyneet (korkea ikä, immuunipuutos jne.) tai joilla on kohonneita paikallisia bakteeripitoisuuksia (ulkoistetut katetrit, äskettäinen sairaalahoito jne.).)

  • Potilaan on tyhjennettävä rakko ennen toimenpidettä; virtsanäyte on kerättävä analysoitavaksi – jos esiintyy bakteriuriaa, toimenpidettä on lykättävä

• Potilas asetetaan tutkimuspöydälle (kuva. 5)

  • Puhdista penis/vulva ja virtsaputken suuaukon ympärys, steriilisti

    • Kaada povidonijodiliuosta sienien päälle

    • Käyttämällä kutakin yksittäistä sieniä kerran, puhdista alue kolme kertaa

  • Käyttämällä O.R. pyyhkeitä, drapeeraa potilaan reidet ja alavatsat

  • Sitoa tämän jälkeen 2 % lidokaiinihyytelöä virtsaputkeen 5-10 minuuttia ennen kystoskopiatoimenpidettä

  • Peittäkää potilaan penis/vulva ylimääräisellä O.R. pyyhkeellä, kunnes kystoskopiatoimenpide aloitetaan yksityisyyden varmistamiseksi

Potilaan asento

• asento selinmakuulla (miehet ja naiset) tai sammakkojalka selinmakuulla (naiset)

Kirurgiset vaiheet3,5

Mieskohtainen (kuva. 6)

• Voitele kystoskoopin taivutettava osa kirurgisella voiteluaineella

• Sijoita kystoskoopin distaalinen kärki virtsaputken suuaukkoon ja etene samalla, kun visualisoit virtsaputken videomonitorilla

• Kuljettuasi fossa naviculariksen, anna huuhteluaineen virrata

• Vasemmalla kädellä, pidä peniksestä kiinni ja suorista se niin, että se muodostaa lähes 90° kulman vatsan seinämään nähden

  • Tällöin virtsaputki suoristuu ja kystoskooppi pääsee helpommin kulkemaan ulkoisen sulkijalihaksen tasolle

• Tunnista ulkoinen virtsaputken sulkijalihaksen kohta ja pyydä potilasta rentouttamaan sulkijalihaksensa (esim.e., yrittämään tyhjennystä) ennen kystoskoopin etenemistä

  • Assistentti voi tässä vaiheessa puristaa irriganttipussia, jotta irriganttivirta olisi voimakkaampi ja helpottaisi endoskoopin kulkua sulkijalihaksen yli

• Tunnista verumontanum, eturauhasen lohkot, ja sitten virtsarakon kaula

  • Älä arvioi eturauhasen mahdollisen tukkeutumisen astetta tässä vaiheessa

• Kun distaalinen kärki on ohittanut virtsarakon kaulan, katkaise huuhtelunesteen virtaus, jos virtsarakko näyttää olevan riittävästi laajentunut.

  • Vältä virtsarakon liiallista laajentumista, sillä se voi aiheuttaa potilaalle epämukavuutta

• Aloita virtsarakon tarkastus kello 12 asennosta, joka vastaa virtsarakon kupua

  • Rakon etuseinämää pitkin kelluva ilmakupla voi auttaa tunnistamaan kello 12-asennon

• Vetäkää kystoskooppia sen verran, että voitte nähdä virtsarakon kaulan, ja vetäkää sen jälkeen eteenpäin aloittaessanne tarkastuksen kello 1-asennosta, jolloin tarkastuksen kohteena on virtsarakon koko kaari takaseinämästä virtsarakon kaulaan.

• Rakon kaulan kohdalla tutkija voi kääntää rannettaan 30 astetta myötäpäivään kello 1:n asentoon ja visualisoida varovasti virtsarakon vasemmanpuoleisen lateraalisen etupinnan, kunnes saavuttaa virtsarakon takaseinän. Tämän jälkeen endoskooppia käännetään vielä 30 astetta ja tutkitaan kello 2:n kaari, kun endoskooppia vedetään kohti virtsarakon kaulaa, ja sitten kiertämällä rannetta vielä 30 astetta myötäpäivään kello 3:n asentoon endoskooppi etenee virtsarakon kaulasta virtsarakon takaseinämään, jolloin tutkitaan tämä virtsarakon lateraaliseinän alue.

• Palataan kello 12-asentoon

• Tutkijan ranne käännetään sitten 30 astetta vastapäivään ja tutkitaan virtsarakon kaari kello 11-asennossa, kun endoskooppi vedetään takaisin virtsarakon kaulaan. Sitten endoskooppia käännetään vielä 30 astetta vastapäivään, ja kello 10:n kaari tutkitaan, kun endoskooppia viedään eteenpäin kohti virtsarakon takaseinää, ja sitten kiertämällä rannetta vielä 30 astetta vastapäivään kello 9:n asentoon endoskooppi viedään eteenpäin virtsarakon kaulasta vetäytyneenä kohti virtsarakon kaulaa, kun tämä virtsarakon sivuseinän alue tutkitaan.

• Palataan kello 12-asentoon

• Taivutetaan kystoskooppi kohti virtsarakon kaulaa ja taivutetaan endoskooppi alaspäin kohti kello 6:ta (ts, virtsarakon pohjaan)

  • Tunnista interureteraalinen harju kello 6:n kohdalla, seuraa harjaa oikealle visualisoidaksesi oikean virtsanjohtimen aukon, ja seuraa sitten harjannetta vasemmalle visualisoidaksesi vasemman virtsanjohtimen aukon sekä virtsarakon laajuuden kello 4 ja 8 välillä

• Palaa takaisin kello 12-asentoon

• Ajenna kystoskooppia eteenpäin ja käännä kystoskooppi täysin taaksepäin tästä asennosta. virtsarakon kaulan tarkastamiseksi

  • Tutkijan ranne käännetään sitten sekä myötä- että vastapäivään endoskoopin ollessa retrofleksoituna virtsarakon kaulan täydelliseksi tarkastamiseksi ja sen arvioimiseksi, onko eturauhasen mediaalilohkoa

• Tutkimuksen loppuun saattamiseksi, suorista ja vedä kystoskooppi hitaasti irrigantin virratessa

  • Tarkastele eturauhasen sivulohkot ja arvioi eturauhasen virtsaputken pituus; merkitse muistiin, onko eturauhanen tukossa

Naiskohtainen (kuva. 7)

• Voitele kystoskoopin taivutusosa kirurgisella voiteluaineella

• Käskekää avustajan tai sairaanhoitajan pitää kystoskoopin runkoa.

• Levitä ei-dominoivalla kädellä häpyhuulet ja työnnä toisella kädellä varovasti kystoskoopin valaistu distaalinen kärki virtsaputken suuaukkoon ja työnnä endoskooppi virtsarakkoon.

• Kytke huuhteluneste päälle

• Anna huuhtelunesteen täyttää virtsarakko ja kytke se sitten pois päältä, jotta se ei aiheuttaisi potilaalle epämukavuutta

• Toista virtsarakon tutkiminen miespotilaan kohdalla kuvatulla tavalla.

• Tutkimuksen loppuun saattamiseksi suorista ja vedä kystoskooppi pois samalla kun tarkastat virtsaputkea. Jos virtsaputken divertikkelistä on huolta, sormi voidaan asettaa emättimen holviin hieromaan virtsaputken takaseinämää, kun kystoskooppia vedetään pois, jolloin kiinnitetään huomiota divertikkelin sisältämän nesteen poistumiseen ja ohjataan tutkija kohti divertikkelin aukkoa.

N.B.: Potilaalla, jolla on aiemmin todettu virtsarakon syöpä, voidaan endoskooppiin kiinnittää 30 cm3:n ruisku, ja virtsa voidaan kerätä sytologista tutkimusta varten barbotage-menetelmällä tiputtamalla varovasti virtsarakon seinämään kohdistuvaa nestettä ja vetämällä sitten irriganttineste pois; tämä voidaan tehdä useita kertoja, minkä jälkeen ruiskussa oleva neste lähetetään ulostetun virtsan mukana sytologista tutkimusta varten.

Postoperatiivinen hoito6

Toimistopohjainen kystoskopia on hyvin siedetty toimenpide, eikä se vaadi erityistä toimenpiteen jälkeistä hoitoa. Virtsarakko täyttyy huuhtelunesteestä, ja siksi potilaan tulee tyhjentää virtsarakko toimenpiteen jälkeen ennen toimistosta poistumista. Potilailla voi esiintyä ohimeneviä ärsyttäviä virtsaamisoireita, jotka usein häviävät 24-48 tunnin kuluessa. Meidän vastaanotollamme annamme rutiininomaisesti yhden antibioottitabletin toimenpiteen päätteeksi, yleensä siprofloksasiinia 500 mg.

Vianmääritys5

Potilaalle, jolla on hiljattain havaittu virtsaputken ahtauma, on parasta lopettaa kystoskopia, jotta virtsaputken muodollinen virtsaputken tähystys voidaan tehdä ahtauman selkeän rajauksen aikaansaamiseksi. Jos ahtauma on minimaalinen, voidaan harvoin harkita virtsaputken laajentamista; tätä ei kuitenkaan välttämättä ole helppo tehdä vastaanotolla, vaan se saattaa vaatia avohoitona tehtävää kystoskopiaa suonensisäisessä rauhoituksessa. Vastaavasti potilaat, joiden kivunsietokyky on heikko, tarvitsevat suonensisäistä rauhoittavaa lääkitystä, jolloin kystoskopia on tehtävä avohoitokirurgisessa keskuksessa. Jos alustavassa virtsa-analyysissä todetaan bakteriuria, kystoskopiaa on lykättävä, kunnes potilaalle on annettu asianmukainen antibioottihoito ja virtsa-analyysi/virtsaviljely on normaalien rajojen sisällä/steriili. Jos potilaalla on makroskooppista hematuriaa, voidaan harkita kolmitie-Foley-katetrin asettamista ja virtsarakon huuhtelua, kunnes ulosteen paluu on selkeä, minkä jälkeen voidaan tehdä joustava kystoskopia. Näin tutkijalla on paremmat mahdollisuudet tunnistaa verenvuodon lähde.

Lisäajatuksia: Joustava kystoskopia antaa urologille mahdollisuuden suorittaa kystoskopia erilaisissa olosuhteissa ja ympäristöissä. Sinänsä se voidaan suorittaa sairaalasängyssä tai miespotilaille heidän ollessa pyörätuolissa. 7

Lisävideot

Klikkaa tästä lisävideoita varten: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prepar_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Withdrawal & Urethral Inspection_Male.mp4

Author Disclosure Statement

Ei ole kilpailevia taloudellisia intressejä.