KESKUSTELU
Kroonisen tulehduksen aiheuttaman bakteerien stimuloiman, isännän välittämän keuhkovaurion ”noidankehää” on ehdotettu keuhkoputkentulehduksessa 16, 17. Systeemiset tulehduksen merkkiaineet ovat koholla vakaassa taudissa ja lisääntyvät yhdessä ysköksen merkkiaineiden kanssa pahenemisvaiheiden aikana. Kroonisen tulehduksen tason uskotaan olevan vastuussa taudin etenemisestä ja monista potilaiden kokemista oireista 18, 19. Siksi kroonisen bakteeri-infektion voidaan olettaa kiihdyttävän keuhkojen toiminnan heikkenemistä.
P. aeruginosa on opportunistinen patogeeni, joka vaikuttaa vain niihin, joiden isännän puolustus on heikentynyt. Kystisessä fibroosissa infektio voi ilmetä jo varhaisessa iässä, ennen kuin vaikea bronkiektasia on kehittynyt, ja tälle ainutlaatuiselle isännän ja bakteerin väliselle vuorovaikutukselle on esitetty erilaisia selityksiä 20-22. Krooniseen bakteeri-infektioon liittyy runsas tulehdusreaktio 23, ja P. aeruginosa tuottaa runsaasti eksotoksiineja 24 . Keuhko-eritteissä, syljessä ja seerumissa on voimakas vasta-ainevaste P. aeruginosa -bakteeria vastaan, ja immuunikompleksien uskotaan edistävän tulehdusprosessia 25.
Isännän ja bakteerin välinen suhde muussa kuin kystisessä fibroosissa esiintyvässä keuhkoputkien keuhkoputkitulehduksessa ei ole yhtä selkeä. Useimmissa tapauksissa hengitysteiden poikkeavuuden vakavuus ei ole yhtä suuri kuin kystisessä fibroosissa, eikä ole saatu viitteitä mistään ainutlaatuisesta isännän ja bakteerien välisestä vuorovaikutuksesta. Ajoittainen eristäminen on yleisempää kuin kystisessä fibroosissa. Muutos ei-mucoidisesta fenotyypistä mucoidiseen fenotyyppiin tapahtuu kroonisen infektion yhteydessä, mutta sitä esiintyy pääasiassa potilailla, joilla on vaikea sairaus 2. P. aeruginosa -bakteerin eristäminen keuhkoputkien keuhkoputkitulehduspotilailla saattaa olla analogisempaa kuin kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (COPD) sairastavilla potilailla, joilla P. aeruginosa -bakteeri on tunnustettu taudinaiheuttajaksi myös potilailla, joilla on hyvin vakava ilmavirtauksen estyminen 26-28. Evans ja muut 4 osoittivat P. aeruginosan ja taudin vaikeusasteen välisen yhteyden bronkiektasiapotilailla. Tämä tutkimus osoitti, että FEV1- ja FVC-arvot pienenivät merkittävästi niillä, jotka olivat kroonisesti saaneet P. aeruginosa -infektion, verrattuna niihin, jotka eivät olleet koskaan eristäneet P. aeruginosa -tartuntaa. FEV1:n ja FVC:n nopeutunutta laskua havaittiin myös potilailla, joilla oli krooninen P. aeruginosa -infektio, mutta ei voitu sulkea pois mahdollisuutta, että FEV1:n ja FVC:n heikkeneminen oli tapahtunut ennen P. aeruginosa -infektion eristämistä. Wells ym. 10 havaitsivat myös yhteyden kolonisaation ja vaikeamman taudin välillä, mutta he eivät toimittaneet pitkittäistutkimustietoja.
Toisessa Miszkielin ym. 29 tekemässä tutkimuksessa, jossa verrattiin keuhkoputkien keuhkoputkitulehduksen vaikeusastetta ohutleikkaus-HRCT-kuvauksissa ja P. aeruginosa -eristystä samanaikaisista ysköksenäytteistä, havaittiin, että samanaikaisista ysköksenäytteistä saadun P. aeruginosa -infektion ja taudin vaikeusasteen lisääntymisen ja laajuuden lisääntymisen välillä oli vahva yhteys HRCT:ssä. P. aeruginosa -ryhmällä oli laajemmat keuhkoputkien keuhkoputkitulehduksen HRCT-piirteet, suurempi keuhkoputkien seinämän paksuuntuminen ja laajeneminen sekä näyttöä suuremman asteisesta pienten hengitysteiden taudista, mikä näkyi laajempana vaimennuksen vähenemisenä.
Tutkimuksessa, johon osallistui 87 potilasta, joilla oli ei-kystistä fibroosia sairastava keuhkoputkien keuhkoputkitulehdus ja joiden sairaus oli vakaassa tilassa, P. aeruginosa -viruksen infektoimien potilaiden elämänlaatu oli merkitsevästi huonompaa kuin niiden potilaiden elämässä, joilla ei ollut muita kuin muita potilaita kuin potilaita. 30 Tässä tutkimuksessa kävi myös ilmi, että P. aeruginosa -ryhmällä oli huonompi keuhkojen toiminta, mutta ryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja FEV1:n ja uloshengityksen huippuvirtausnopeuden osalta, ellei P. aeruginosa -infektion kestoa otettu huomioon. Potilailla, jotka olivat saaneet P. aeruginosa -infektion >3 vuotta, oli merkitsevästi huonompi FEV1 (p<0,03) ja bronkiektasipisteet (p<0,05) kuin potilailla, jotka olivat saaneet P. aeruginosa -infektion lyhyemmän ajan 30.
Yleinen mielenkiintoinen havainto käsillä olevasta tutkimuksesta koskee yhteyksiä lähtötilanteen FEV1:n ja pitkäkestoisen käyttäytymisen välillä. Potilailla, joilla esiintyi paranemista tai heikkenemistä, oli alhaisemmat FEV1-arvot lähtötilanteessa kuin potilailla, joilla tauti pysyi vakaana ja joiden FEV1-arvot lähtötilanteessa olivat pienemmät (keskimäärin 77 %). Myöhemmin tapahtunut paraneminen liittyi alhaisimpaan keskimääräiseen lähtötason FEV1-arvoon (joka suoritettiin heidän tautinsa vakaassa vaiheessa). Nykyiset kirjoittajat uskovat, että tämä näennäinen poikkeama johtuu todennäköisesti aiemmasta havainnosta 12, jonka mukaan FEV1:n paraneminen johtuu suurelta osin limatukosten poistumisesta. Näin ollen perussairauden, esimerkiksi hypogammaglobulinemian, hoito, säännöllinen fysioterapia ja antibioottihoito ovat luultavasti johtaneet tähän paranemiseen potilasryhmässä, jonka hoidossa oli saavutettavissa merkittäviä parannuksia. On tärkeää ottaa huomioon, että parannusryhmän alhaisemmat lähtötason FEV1-tasot tarjoavat suuremman epänormaalin keuhkofunktiosignaalin ja siten paremman mahdollisuuden havaita parannus.
Tässä tutkimuksessa otettiin huomioon aiempien tutkimusten havainnot, joiden mukaan P. aeruginosa-eristymistä esiintyy joillakin potilailla ajoittain, on vahvistettu, ja koska joitakin näistä potilaista seurattiin >10 vuoden ajan, on myös osoitettu, että kystisessä fibroosissa väistämättä tapahtuva kroonisen infektion eteneminen ei välttämättä tapahdu muussa kuin kystisen fibroosin bronkiektasissa. Kroonisella P. aeruginosa -infektiolla on yhteys vaikeampaan ilmavirtauksen tukkeutumiseen, jota esiintyy potilailla, jotka saivat P. aeruginosan tutkimusjakson aikana, ja potilailla, joilla oli krooninen infektio, mutta ei ryhmässä, jolla oli ajoittainen eristys. Yhteys vaikeampaan tautiin pätee myös DL,CO % pred. Keuhkoputkien keuhkoputkitulehduksessa ilmavirtauksen estymisen vaikeusaste ei kuitenkaan ole yhtä vakava kuin keuhkoahtaumataudissa, jossa tapausten FEV1 on yleensä <30 % pred. P. aeruginosa -bakteerilla on suuri affiniteetti limaa kohtaan, ja on mahdollista, että limakalvopuhdistuman ja yskänpuhdistuman heikentyminen, jota esiintyy bronkiektasissa hengitysteissä liman liikeruiskutuksen, lisääntyneen liman viskositeetin ja värekarvojen häviämisen vuoksi, altistaa kolonisaatiolle 2. P. aeruginosa -bakteerilla on suuri affiniteetti limaa kohtaan. Toinen mahdollinen tekijä on antibioottihoito, jota saatetaan antaa useammin bronkiektasissa ja joka saattaa ohjata hengitysteiden bakteeriflooraa kohti antibiooteille vastustuskykyisempää P. aeruginosa -bakteeria 4, 10, 30.
Tässä tutkimuksessa ei havaittu eroa keuhkofunktioiden heikkenemisnopeudessa niiden potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ollut P. aeruginosa -infektiota. Osana tätä tutkimusta on myös tutkittu potilaskohorttia ennen P. aeruginosa -tartunnan saamista ja sen jälkeen, eikä siinä ole havaittu muutosta FEV1:n heikkenemisnopeudessa. Nämä tulokset viittaavat siihen, että P. aeruginosa on taudin vaikeusasteen merkkiaine, mutta se ei selitä keuhkojen toiminnan heikkenemistä eikä nopeuta heikkenemistä. Potilaita ei rekrytoitu prospektiivisesti tätä nimenomaista tutkimusta varten, eikä ysköstutkimuksen ja keuhkofunktiomittausten ajoitusta varten siksi ollut olemassa tiukkaa protokollaa. Tällä hetkellä on kuitenkin käytössä protokolla, jonka mukaan yskökset tutkitaan vähintään kerran vuodessa ja keuhkofunktio suoritetaan kolmen vuoden välein. Tunnistamatonta harhaa pyrittiin välttämään ottamalla mukaan peräkkäisiä potilaita klinikalta, joilla kaikilla oli bronkiektasia alussa. Keuhkojen toiminnan muutokset ajan mittaan olivat useimmissa tapauksissa pieniä, ja silti sekä heikkenemistä että paranemista esiintyi paljon. P. aeruginosa ei näytä aiheuttavan huononemista sen enempää kuin muutkaan lajit. Kirjoittajat ovat aiemmin esittäneet hypoteesin, että kroonista P. aeruginosa -infektiota sairastavien potilaiden elämänlaatu on huonompi osittain siksi, että heillä on vaikeampi sairaus, mutta myös siksi, että heille annetaan enemmän lääkkeitä (esim. sumutettavia antibiootteja) ja että he joutuvat useammin sairaalaan (koska siprofloksasiini on ainoa saatavilla oleva suun kautta otettava antibiootti). On mahdollista, että ilman tätä lisähoitoa potilaiden tilan heikkeneminen P. aeruginosa -infektion jälkeen nopeutuisi. Nämä tulokset osoittavat kuitenkin, että P. aeruginosa -kolonisaation jälkeinen nopeutunut taantuminen voidaan estää. Toinen huolenaihe on se, että P. aeruginosa -infektio saattaa aiheuttaa eteneviä keuhkovaurioita ilman, että keuhkojen toiminta muuttuu. Tällä ei kuitenkaan todennäköisesti ole kliinistä merkitystä, jos keuhkojen toiminta ei ole muuttunut. Näin on äskettäin raportoitu kystisen fibroosin yhteydessä 31. Kirjoittajien nykyinen käytäntö on, että HRCT-kuvaukset toistetaan vain, jos kliininen tila muuttuu, koska siihen liittyvästä säteilystä ollaan huolissaan.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä tutkimus osoittaa, että Pseudomonas aeruginosa -status keuhkoputkien keuhkoputkentulehduksessa on merkkinä vaikeammasta ilmavirtauksen ahtaumasta, mutta siihen ei liity keuhkojen toimintakykyparametrien kiihtynyttä heikkenemistä edes sen jälkeen, kun on tehty säätö taudin lähtötason vaikeusasteesta.