Authors: Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) ja Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Cassandra Mackey, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) ja Brit Long, MD (@long_brit)
Tervetuloa Quality Corneriin, emDocs-sarjaan, jossa arvioidaan vaikeita tapauksia ja mahdollisia parannuskohteita. Alla kuvatut tapaukset perustuvat ED-palautteisiin, joista on poistettu kaikki tunnistetiedot, ja ne rajoittuvat siihen, mitä sairauskertomukseen on dokumentoitu.
Tapaus 1 – Perianaalinen/perektaalinen paise
45-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut diabetes, esitti punoitusta, turvotusta ja kipua peräsuolen ympärillä. Hänellä ei ollut systeemisiä oireita, kuten kuumetta, pahoinvointia tai huonovointisuutta, ja hänen elintoimintonsa olivat normaaleissa rajoissa. Fyysinen tutkimus oli normaali lukuun ottamatta golfpallon kokoista paiseesta peräsuolen lähellä. Laboratoriotutkimukset olivat kunnossa. Yleiskirurgiaa konsultoitiin ja paise tyhjennettiin vuodeosastolla. He suosittelivat seurantaa klinikalla viikon kuluttua ja potilaan kotiuttamista antibioottien kanssa.
Potilas palasi muutaman päivän kuluttua paikalle pahenevan kivun ja vuotokohdan vuoksi. Hänellä oli suurempi turvotusalue, ja yläpuolinen iho oli nyt taikinamainen. Ensimmäisen käynnin tarkastelu osoitti, että kirjautumisen yhteydessä tapahtuneen väärinymmärryksen vuoksi potilas oli kotiutettu ilman antibiootteja. Yleiskirurgiaa konsultoitiin jälleen, ja potilas vietiin leikkaussaliin. Hänet on otettu uudelleen vastaan toistuvien paiseiden vuoksi, jotka johtuvat fistelin muodostumisesta.
Tapauksen pohdinta
Tämä tapaus korostaa luovuttamisen vaaroja, ja antibioottien määrääminen on jäänyt väliin. Jätän kuitenkin tämän laajan keskustelun toiseen kertaan ja keskityn sen sijaan perianaalisiin ja perirectaalisiin paiseisiin. Näiden hoidosta keskusteleminen saa sen vaikuttamaan suoraviivaiselta, mutta kun edessäsi on potilas, se ei ole niin yksinkertaista.
Perianaaliset abskessit alkavat peräaukon kryptarauhasen infektiosta, joka on yleensä polymikrobinen. Perianaalinen paise syntyy, kun infektio kulkeutuu perianaaliseen ihoon ja ilmenee pinnallisena, arana massana peräaukon lähellä. Kun infektio kulkeutuu johonkin muuhun tilaan – intersphincteriseen, ischiorectaaliseen tai supralevatoriseen – syntyy perirectaalinen abskessi1. Tämä on yksi harvoista jäljellä olevista tilanteista, joissa digitaalinen peräsuolen tutkimus (DRE) on kriittinen, sillä intersfinkteriaalisella tai supralevatorisella paiseella voi olla vain vähän tai ei lainkaan ulkoisia löydöksiä, mutta se voi olla tunnusteltavissa DRE:ssä. Eristetty perianaalinen absessi on ainoa absessityyppi, joka voidaan hoitaa asianmukaisesti ED2:ssa. Leikkaukseen lähettäminen on tärkeää, koska usein muodostuu fisteleitä. Onkin suositeltavaa tehdä viilto mahdollisimman lähelle peräaukkoa, jotta jos fisteli muodostuu, se olisi mahdollisimman lyhyt3. Kirurgien olisi tyhjennettävä perirectaaliset paiseet leikkaussalissa. Mistä tiedät, onko sellainen olemassa? Yleensä näihin paiseisiin liittyy enemmän systeemisiä oireita. Intersfinktaarinen ja supralevatorinen eivät näy ulkoisesti, joten kuvantaminen on ratkaisevaa sekä diagnoosin että infektion laajuuden määrittämisen kannalta.
Mitä antibiooteista?
Antibiootit eivät ole tarpeen yksinkertaisissa perianuspaiseissa terveillä potilailla. Myöskään paiseontelon pakkaamisesta ei ole osoitettu olevan apua.3 Antibiootteja olisi annettava potilaille, joilla on suuri komplikaatioriski, kuten iäkkäille potilaille, diabeetikoille, immunosuppressiopotilaille, paikkaa ympäröivälle merkittävälle selluliitille ja potilaille, joilla on systeemisiä oireita. Jotkut kirjoittajat suosittavatkin tälle ryhmälle suonensisäisiä antibiootteja, kirurgista konsultaatiota ja sairaalahoitoon ottamista2. Onko tämä uskottavaa kaikkien potilaiden kohdalla? Useimmille näistä potilaista olisi tehtävä kuvantamistutkimus, yleensä tietokonetomografia, jossa on infuusiokontrastia, sen määrittämiseksi, onko kyseessä perirectaalinen paise, jolloin leikkaussaliin ottaminen ja tyhjennys leikkaussalissa on aiheellista. Diabeetikko tai iäkäs potilas, jolla ei ole systeemisiä sairauden merkkejä ja jonka seuranta on hyvä, voidaan kotiuttaa suun kautta otettavilla antibiooteilla, kuten amoksisilliini-klavulanaatilla tai siprofloksasiinilla/metronidatsolilla1 , ja hänelle voidaan antaa selkeät ohjeet palata takaisin, jos tila pahenee.
Take Home Points
- Yksinkertaiset perianaaliset paiseet voidaan tyhjentää päivystyspoliklinikalla ja ohjata kirurgiaan.
- Perianaalisen paiseen epäily edellyttää kuvantamista, yleensä tietokonetomografiaa iv-kontrastiaineen kanssa.
- Perirectaaliset paiseet on tyhjennettävä leikkaussalissa.
- Antibiootteja annetaan potilaille, joilla on suuri komplikaatioriski.
Tapaus 2 – Pneumomediastinum
50-vuotias nainen, jolla oli syövän aiheuttama PMH, jossa oli keuhkometastaaseja, esitettiin rintakipua ja hengenahdistusta. Hänen sykkeensä oli 112, mutta hänen elintoimintonsa olivat muuten normaalit, mukaan lukien happisaturaatio. Fyysinen tutkimus oli merkityksetön lukuun ottamatta takykardiaa, joka näkyi myös EKG:ssä sinustakykardiana. Hän käytti rivaroksabaania määräyksen mukaisesti. CMC-, BMP- ja troponiinipitoisuudet eivät olleet muuttuneet lähtötilanteesta. Rintakivun ja hengenahdistuksen vuoksi otettiin CXR-kuvaus, ja radiologian erikoislääkärin alustava lukema oli sama kuin kaksi viikkoa sitten tehdyssä CXR-kuvauksessa. Hänelle annettiin lisää kipulääkkeitä, ja hänet kotiutettiin kotiin diagnoosilla, jonka mukaan rintakipu johtui metastaattisesta leesiosta.
Toista tuntia myöhemmin potilas kutsuttiin takaisin epänormaalin CXR-kuvauksen vuoksi, nimittäin pneumomediastinumin esiintymisen vuoksi. Hänen elintoimintonsa ja tutkimuksensa olivat samanlaiset, ja lisäksi saatiin anamneesi pahenevasta yskästä. Pitäisikö potilaalle määrätä lisäkokeita tai -hoitoa? Miten potilasta tulisi tällä hetkellä hoitaa?
Tapauskeskustelu
Tämä on jälleen yksi muistutus siitä, että kaikki omat röntgenkuvat on tutkittava! Akateemisissa keskuksissa työskentelevillä saattaa olla enemmän kokemusta CXR-kuvausten lukemisesta kuin yövuorossa olevalla apulaislääkärillä. Pneumomediastinum voi olla spontaani tai sekundaarinen keuhkosairaus (esim. astma, keuhkoahtaumatauti), trauma, pahanlaatuinen kasvain, pitkittynyt yskä tai tukehtuminen tai iatrogeeninen vamma4. Tyypillisiä oireita ovat rintakipu ja hengenahdistus, kuten potilaallamme todettiin, mutta tilassa voi esiintyä myös äänimuutoksia, ihonalaista ilmaa ja vaikeasti havaittavaa Hammanin merkkiä, joka on sydämen syklin yhteydessä kuuluva rapiseva ääni. Hyvin onnettomalla potilaalla voi esiintyä samanlainen oire kuin tamponaatiossa, koska ilma voi puristaa laskimopaluuta sydämeen, mutta useimmat potilaat ovat hemodynaamisesti vakaita4.
Viimeisessä radiologian lukemassa ehdotetaan rintakehän tietokonetomografiaa, jos se on kliinisesti aiheellista. Onko se? Tälle potilaalle, jolla on todennäköinen syy pneumomediastinumiinsa – aiempi pahanlaatuinen sairaus, johon liittyy usein esiintyvää yskää – lisätutkimuksista ei todennäköisesti ole apua. Potilaalla, jolla on traumaattinen syy tai jonka etiologiaa ei ole täysin määritetty, tietokonetomografia auttaisi sulkemaan pois muut toimenpidettä vaativat ongelmat, kuten ruokatorven vamman5. Jos diagnoosi tai syy on epäselvä, rintakehän tietokonetomografiasta voi olla apua6.
Hoito on konservatiivista. Kivun hoitoon on annettava kipulääkkeitä, ja yskää on yritettävä tukahduttaa. Lisäksi potilasta on neuvottava välttämään Valsalvan manöövereitä. Happihoitoa annetaan usein mediastinaalisen ilman imeytymisen nopeuttamiseksi4. Selviä näyttöön perustuvia suosituksia dispositiosta ei ole. Potilaat, joilla on traumaattinen vamma, otetaan todennäköisesti tarkkailuun. Epävakaat potilaat vaativat rintakehäkirurgista konsultaatiota mahdollista VATS-menetelmää varten, ja kaatuvat potilaat saattavat jopa tarvita thorakotomiaa4. Spontaanit ja muut ei-traumaattiset potilaat voidaan lähettää kotiin, jos heidän tilansa on vakaa Tämä on jälleen yksi mahdollisuus yhteiseen päätöksentekoon.
Take Home Points
- Lue omat röntgenkuvasi.
- Konservatiivista hoitoa suositellaan hemodynaamisesti vakaille potilaille, joilla on pneumomediastinum.
- Harkitse rintakehän tietokonetomografiaa, jos kyseessä on pneumomediastinumia aiheuttava traumaattinen vamma.