FROM: Luke R. Bucci, Ph.D.
Eurooppalaisen reumatologian ja ortopedian klinikoiden tutkimuksia nivelrikon kääntämisestä on kertynyt viimeisten 25 vuoden aikana. Näiden tulosten perusteella tässä artikkelissa kuvataan ravitsemusohjelma, joka yhdessä nivelrikkoon käytettävien vakiohoitojen kanssa voi itse asiassa kääntää nivelrikon kulun.
Nivelrikko on kokoelma huonosti määriteltyjä nivelsairauksia, joiden keskeisenä piirteenä on ruston rappeutuminen. Yleensä puutteellinen ruston korjaus, nivelluun uudelleenmuotoilu ja myöhemmin nivelkalvon tulehdusprosessit edistävät laajaa nivelruston hajoamista ja eroosiota. Nivelrikkoon liittyy kaikista sairauksista suurin sairastuvuus (ilmaantuvuus), ja sitä esiintyy lähes kaikkialla 50 ikävuoden jälkeen, vaikka kaikki tapaukset eivät olekaan vakavia. Nivelrikko aiheuttaa kuitenkin vuosittain 5 miljoonalle amerikkalaiselle työkyvyttömyyden, ja se on edelleen tärkein syy työstä poissaoloon.
Nivelrikkomyytit
Nivelrikkoa pidetään nykyäänkin ikääntymisen normaalina seurauksena, joka johtuu nivelten rutiininomaisesta ”kulumisesta”. Lisäksi ajatellaan, että rusto ei voiparantua itsestään, mikä ei ole täysin totta. Tärkeintä on käsitys, että nivelrikkoon liittyy vääjäämätön eteneminen kohti työkyvyttömyyttä, eikä mikään voi pysäyttää tai kääntää prosessia. Viimeaikaiset tutkimustulokset ovat kumonneet nämä käsitykset.
Todisteet nivelrikon palautuvuudesta
On olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että nivelrikko voi olla palautuva. Ihmisillä on todettu ja raportoitu spontaaneja remissioita. Nuorten krooninen nivelrikko voidaan pysäyttää pitkäaikaisella, intensiivisellä fysioterapialla ja lääkkeillä. Krooninen passiivinen nivelten mobilisointi eläimillä on kumonnut nivelrikon. Kirurgisten tekniikoiden, polion, halvaantumisen ja aivohalvausten aiheuttama nivelkuormituksen uudelleenjako on johtanut nivelrikon etenemisen pysähtymiseen. Parhondrosyyttien (ruston ylläpidosta ja korjauksesta vastaavat solut) oikeanlaista sähköistä ja mekaanista stimulaatiota tutkitaan parhaillaan. Rustolla on siis synnynnäinen kyky korjata itseään, jos sille annetaan oikeat olosuhteet.
Kondroprotektiiviset ravintoaineet
Uusi termi, joka on tuotu Euroopasta, kuvaa kahden ravintoaineiden ryhmän vaikutuksia, joiden on todettu auttavan nivelrikon kääntämisessä. Kondroprotektiiviset aineet edistävät nivelrikon korjautumista stimuloimalla kondrosyyttien anabolista aineenvaihduntaa ja/tai estämällä nivelrikossa esiintyviä katabolisia prosesseja. Tämä konsepti, jolla autetaan kondrosyyttejä parantamaan rustoa sen sijaan, että turvauduttaisiin lievittäviin kipulääkkeisiin, on suhteellisen uusi konsepti, jolla päästään nivelrikon varsinaisten syiden ja oireiden hoidon lisäksi lähemmäs nivelrikon todellisia syitä.
Kahta pääluokkaa kondroprotektiivisia ravintoaineita ovat: glykosaminoglykaanit ja antioksidantit. Glykosaminoglykaaneja (GAG:t)kutsuttiin aiemmin mukopolysakkarideiksi, ja ne ovat ruston ja sidekudosten tärkeimpiä rakenneosia. GAG:t ovat pitkiä polymeerejä, jotka koostuvat toistuvista kahden sokerin yksiköistä, joissa on yleensä sulfaattiryhmiä yhdessä sokerityypissä. Yleisin GAG on kondroitiinisulfaatti, joka koostuu glukuronihaposta ja N-asetyyligalaktosamiinisulfaatista.
Kondroitiinisulfaatti muodostaa suurimman osan aiemmin testatuista ja nykyisin saatavilla olevista GAG-tuotteista. Euroopassa puhdistettua kondroitiinisulfaattia on saatavilla sekä ravintoaineena että lääkkeenä. Kaksi lääkevalmistetta sisältää pääasiassa kondroitiinisulfaattia: Arteparon on synteettisesti sulfatoitua puhdistettua kondroitiinisulfaattia; Rumalon on naudanruston lähteistä peräisin olevia puolipuhdistettuja GAGeja. Glukosamiinisulfaatti on toinen Euroopassa käytössä oleva ravintoaine/lääkevalmiste, ja se on kondroitiinisulfaatin yksittäinen sokerin esiaste.
Kaikilla GAG-valmisteilla on nämä yhteiset piirteet:
- tarjoavat GAG-synteesin esiasteita;
- hajottavien entsyymien (elastaasi, kollagenaasi, kondroitinaasit) suora esto;
- kondrosyyttien anabolisten aineenvaihduntatapahtumien suora stimulaatio;
- ja
- vastapainona kortikosteroidien ja NSAID:ien haittavaikutuksille.
Antioksidantit, joilla on tunnettuja kondroprotektiivisia kykyjä, ovat askorbaatti (C-vitamiini), tokoferoli (E-vitamiini), superoksididismutaasi (SOD) ja katalaasi, ja muut antioksidanttiset ravintoaineetovat osoittaneet in vitro suojaa. Antioksidanttien yhteisiä ominaisuuksia ovat ruston vapaiden radikaalien aiheuttamien vaurioiden estäminen, immuunitoimintojen muokkaaminen autoimmuniteetin vastustamiseksi, pro-inflammatoristen prostaglandiinien vähentäminen, hajottavien entsyymien estäminen ja C-vitamiinin osalta kondrosyyttien suora anabolinen stimulaatio.
Kliiniset tulokset kondroprotektiivisista ravintoaineista
Kondroitiinisulfaattimuotoja on käytetty yli 30 vuoden ajan eläin- ja ihmiskokeissa nivelrikkoa vastaan. Itse asiassa Rumalonia annetaan yli 40 miljoonaa annosyksikköä vuodessa. Suurin osa näistä tutkimuksista on tiivistetty kahdessa äskettäisessä englanninkielisessä katsauksessa. Suurin osa alkuperäisartikkeleista on kuitenkin julkaistu vieraskielisissä lehdissä, joita ei ole helposti saatavilla Yhdysvalloissa.
Kumamoton, Matsumoton, Nagoyan, Aichin, Tohukun ja Inatsukin lääketieteellisistä tiedekunnista 26 ortopedian klinikkaa osallistui kaksoissokkotutkimukseen, johon osallistui 120 potilasta, joilla oli polven nivelrikko ja joille annettiin nivelensisäisiä injektioita joko 1 mg arteparonia (kontrolliryhmä) tai 50 mg arteparonia.ÒKokonaisuudessaan viisi injektiota annettiin viikoittaisin aikavälein viiden viikon ajan. Hoidon arvioinnissa todettiin, että 71 prosentilla suuren annoksen saaneista potilaista tapahtui parannusta, ja 41 prosentilla kontrolliryhmästä tapahtui myös parannusta, mikä on merkittävä ero. Lyhytaikaiset havainnot viittasivat siis siihen, että eräs kondroitiinisulfaattimuoto voi parantaa nivelrikkoa.
Prahan Kaarlen yliopiston sisätautien ja reumatologian poliklinikan tutkijat Tšekkoslovakiassa vertasivat riippumattomasti arteparonia ja rumalonia polven nivelrikon hoidossa pitkäaikaisissa tutkimuksissa, jotka kestivät viisi ja kymmenen vuotta. Viisikymmentä polven nivelrikkopotilasta, jotka kuuluivat kumpaankin kolmeen ryhmään, sai joko lihaksensisäisiä B12-vitamiinipistoksia (kontrolliryhmä), arteparonia (kymmenen pistoskierrosta kuuden kuukauden välein, kokonaisannos 7,5 grammaa) tai rumalonia (kymmenen pistoskierrosta kuuden kuukauden välein, kokonaisannos 250 ml). Kaikille potilaille annettiin myös tavanomaisia kipulääkkeitä ja tulehduskipulääkkeitä.
Polvikipu väheni kahden vuoden ajan kontrolliryhmässä, mutta sen jälkeen kipu paheni asteittain jopa suuremmilla tulehduskipulääkeannoksilla. Tämä on tyypillistä standardihoidolle. Polvikipu kuitenkin väheni nopeasti (neljän kuukauden kuluessa) ja paljon enemmän arteparonilla ja rumalonilla sekä kipulääkkeiden vähentämisellä,ja väheneminen jatkui vielä viiden vuoden jälkeenkin. Samoin nivelen toimintakyky (aika nousta ja laskeutua 15 askeleen portaissa) säilyi kummassakin ryhmässä kahden vuoden ajan, mutta sen jälkeen havaittiin selviä eroja. Kontrolliryhmä heikkeni asteittain, kun taas GAG-ryhmät paranivat asteittain. Vastaavasti työkyky heikkeni kontrolliryhmässä, kunnes viiden vuoden kuluttua kaikki kontrolliryhmät olivat työkyvyttömiä. Sitä vastoin viiden vuoden kuluttua 50-80 prosenttia GAG-henkilöistä oli työkykyisiä.
Sääriluun osteotomiaoperaatioita varten tarvittiin toinen vasteen mittaustapa. Kontrolliryhmistä 13/50:lle tehtiin tämä toimenpide, kun taas GAG-ryhmistä vain 2/50:lle tehtiin osteotomia. Radiologiset parametrit osoittivat, että GAG-henkilöillä oli vain 1/2 – 1/3 kontrolliryhmässä havaituista haitallisista muutoksista. Nivelrikon aste ei pahentunut vain 1/50:llä kontrollihenkilöstä, mutta 1/3:lla tai 1/2:lla GAG-henkilöistä nivelrikko ei pahentunut. Näin ollen sekä subjektiivisten että objektiivisten kriteerien perusteella GAG-hoidot estivät merkittävästi vääjäämätöntä työkyvyttömyyden etenemistä ja jopa hidastivat nivelrikon fyysisiä löydöksiä.
Tätä tutkimusta edelsi lonkkaniveltulehdusta koskeva kymmenen vuoden rumalonitutkimus, johon osallistui 112 vastaavaa koehenkilöparia ja joka myös osoitti, että rumaloniryhmässä radiologisten muutosten eteneminen estyi merkittävästi, kipulääkkeiden käyttö väheni ja menetetyt työpäivät vähenivät, kun taas kontrolliryhmässä työkyvyttömyys eteni tasaisesti lähes täydelliseksi. Kaikki erot olivat tilastollisesti merkitseviä.
Oraalisesti annettavan glukosamiinisulfaattilisän vaikutuksista tehdyissä tutkimuksissa saatiin vieläkin lupaavampia tuloksia.Useissa lyhytaikaisissa tutkimuksissa havaittiin, että 0,75 tai 1,5 gramman päivittäinen glukosamiinisulfaattiannos vähensi merkittävästi nivelkipua ja kipulääkkeiden käyttöä ja paransi nivelten toimintaa. Eräässä tutkimuksessa otettiin itse asiassa ruston koepaloja ennen ja jälkeen neljän viikon glukosamiinisulfaatin suun kautta annettavan lisäravinteen ottamista muutamalta hoidettavalta henkilöltä. Elektronimikroskooppitutkimuksessa näkyi aluksi tyypillinen kuva vakiintuneesta nivelrikosta, mutta glukosamiinisulfaattia saaneilla ”…. kuva muistutti enemmän tervettä rustoa”. Tämän artikkelin tulokset viittaavat vahvasti siihen, että nivelrikko oli kääntymässä suun kautta annettavan GAG-lisäravinteen jälkeen.
Lyhytaikaisen suun kautta annettavan GAG-lisäyksen tulokset ovat jopa dramaattisempia kuin pitkäaikaisen injektoitavan GAG-hoidon useista syistä:
- tasaisen korkeat GAG-pitoisuudet veressä ja rustossa ovat mahdollisia suun kautta annosteltaessa pikemminkin kuin jaksoittaisessa injektoitavassa annostelussa;
- haittavaikutukset ovat olemattomia suun kautta annosteltavan GAG:n yhteydessä;
- suuremmat GAG:n annokset voidaan pitää yllä suun kautta annosteltuna. Näin ollen ei ole yllättävää, että suun kautta annettavalla GAG-lisäyksellä saavutettiin tuloksia paljon nopeammin kuin injektoitavalla GAG-hoidolla.
Antioksidantit kondroprotektoreina
Yksi viimeaikainen teoria nivelrikon aiheuttajista perustuu vapaiden radikaalien muodostumiseen nivelissä taudin etenemisen laukaisijana. Useiden nivelrikkoon liittyvien tilanteiden tiedetään nyt aiheuttavan vapaiden radikaalien vapautumista nivelissä. Kroonisen nivelkuormituksen, epänormaalien nivelvoimien, huonon verenkierron, liiallisen liikunnan, traumojen, autoimmuunihyökkäysten ja jopa liiallisen raudan aiheuttama ruston (joka on jo valmiiksi hypoksinen kudos) paikallinen iskemia nostaa vapaiden radikaalien pitoisuuksia nivelissä. Vapaat radikaalit hyökkäävät suoraan rustokomponenttien kimppuun ja hajottavat niitä, mikä laukaisee nivel- ja immuunivasteen, joka edistää ruston vaurioitumista entisestään. Koska kondrosyyttien aineenvaihdunta on hidasta, sekä vaurion että korjaantumisen täydellinen ilmeneminen kestää kuukausia tai vuosia. Tämä niveltulehduksen vapaiden radikaalien mekanismi viittaa loogisesti siihen, että antioksidantit voivat ehkäistä nivelrikon oireiden kehittymistä tai kääntää sen päinvastaiseksi.
Bostonissa sijaitsevassa Tuftsin yliopistossa marsuille annettiin normaalia tai runsasta C-vitamiinia ennen polven nivelrikon aikaansaamiseksi tehtyä leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen. Normaalia RDA-määrää C-vitamiinia (2,4 mg päivässä) saaneille marsuille kehittyi nivelrikko, mutta 150 mg C-vitamiinia päivässä saaneille marsuille kehittyi vain hyvin vähäisiä muutoksia. Tätä in vivo -tutkimusta tukevat in vitro -tutkimukset, jotka osoittivat, että C-vitamiini on kondroprotektiivinen stimuloimalla anaboliaa rustoviljelmissä ja estämällä ruston hajottavia entsyymejä.
Israelilaiset tutkijat antoivat 32 nivelrikkoa sairastavalle henkilölle 600 mg E-vitamiinia (d-alfa-tokoferoliasetaattia) päivittäin vain 10 päivän ajan. Vaikka koeaika oli näin lyhyt, E-vitamiinilla nähtiin merkittäviä parannuksia toimintakyvyn arvioinnissa, kivussa ja kipulääkkeiden käytössä, mutta ei lumelääkkeellä.
Konstanzin yliopistossa Hannoverissa, Länsi-Saksassa, 50 koehenkilölle annettiin kaksoissokkotutkimuksessa joko lumelääkettä tai 400 IU d-alfa-tokoferoliasetaattia päivittäin kuuden viikon ajan. E-vitamiiniryhmässä kipu ja kipulääkkeiden käyttö vähenivät merkittävästi. Toiminnallisia parannuksia havaittiin, mutta ne eivät olleet merkitseviä, kun tutkimus päättyi.
In vitro -tutkimukset ovat myös osoittaneet, että E-vitamiini voi estää rustoa hajottavien entsyymien vaikutuksia. Näin ollen yksinkertaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että jopa yksikin antioksidantti voi parantaa nivelrikon oireita ilman sivuvaikutuksia. Antioksidanttien yhdistelmiä ei ole vielä tutkittu, ja tarvitaan pidempiä koejaksoja, jotta voidaan vahvistaa antioksidanttien tehokkuus kondroprotektiivisina aineina, mutta hypoteettiset ja alustavat todisteet viittaavat vahvasti siihen, että antioksidantit ovat voimakkaita kondroprotektiivisia aineita.
Ravintoaineyhdistelmä ja matala selkäkipu
Yksi äskettäisessä raportissa tutkittiin useiden ravintolisävalmisteiden vaikutuksia krooniseen matalaan selkäkipuun kiropraktiikka-asetelmassa. Alaselän toiminnan objektiivinen arviointi suoritettiin tietokoneavusteisella testauslaitteella. Kuuden potilaan ryhmät saivat kukin ei lisäravinteita (kontrolliryhmä), mangaanisulfaattia (900 mg päivässä), puhdistettuja kondroitiinisulfaatteja (600 mg päivässä) tai puhdistettuja kondroitiinisulfaatteja, joihin oli yhdistetty useita vitamiineja ja kivennäisaineita ilman rautaa, mukaan lukien C- ja E-vitamiini. Voiman, liikelaajuuden ja kivun paraneminen oli suurinta yhdistelmäryhmässä ja kohtalaista kondroitiinisulfaattiryhmässä, mutta minimaalista kontrolliryhmässä ja mangaanisulfaattiryhmässä. Tämä pilottitutkimus on ensimmäinen, joka viittaa siihen, että kondroprotektiivisten ravintoaineiden käytöstä voi olla hyötyä kroonisille alaselkäkipupotilaille.Yhteenveto
Nivelrikko voi olla palautettavissa kondroprotektiivisilla aineilla, jos seuraavat ehdot täyttyvät:
rusto säilyy ehjänä nivelpinnoilla;
subkondraalinen luusto on ehjä;
noudatetaan elintapamuutoksia, joilla vähennetään painetta sairastuneeseen niveleen;
kipulääkkeidenkäyttö pidetään minimissä tai mieluiten jätetään kokonaan pois;
annetaan riittävästi aikaa vaikutusten asianmukaiseen arviointiin, ja;
johdonmukaiseen, päivittäiseen kondroprotektiivisten ravintoaineiden lisäravinteisiin liitetään ruokavalio, joka sisältää kaikki välttämättömät ravintoaineet.
Yksi tärkeä muuttuja, jota ei ole otettu tässä huomioon, on kipulääkkeiden käyttö, joista useimmat heikentävät rustokomponenttien synteesiä. Vaikka kondroprotektiiviset ravintoaineet voivat torjua analgeettisten lääkkeiden sivuvaikutuksia, on todennäköistä, että käänteiskehitys olisi ilmeisempää ilman analgeettisten lääkkeiden käyttöä.
Näin ollen kasvava määrä kliinistä näyttöä sekä laaja kirjallisuus hypoteettisista mekanismeista tukevat kondroprotektiivisten ravintoaineiden (GAG:t ja antioksidantit) pitkäaikaista käyttöä nivelrikon ja mahdollisesti myös muiden degeneratiivisten nivelsairauksien etenemiseen tai kääntymiseen. Vaikka tulokset voivat olla havaittavissa kuukauden kuluessa, sivuvaikutusten puuttuminen ja kyky puuttua niveltulehduksen syihin ovat ensisijaisia syitä harkita niiden käyttöä rutiininomaisissa kliinisissä tilanteissa.
Hamerman, D.
The biology of osteoarthritis.
N Engl J Med 1989;320(20):1322-1329.Mankin, H.J.
Biochemical and metabolic aspects of osteoarthritis.
Orthop Clin N Am 1971;2(1):19-31.Brandt, K.D.
Nivelrikon patogeneesi.Reimann, I., Christensen, S.B.,Diemer, N.H.
Havaintoja glykosaminoglykaanin vähenemisen palautuvuudesta nivelrustossa.
Clin Orthop 1982;168:258-261.Radin, E.L., Burr, D.B.
Hypoteesi: nivelet voivat parantua.
Sem Arth Rheum 1984;13(3):293-302.Bland, J.H., Cooper, S.M.
Osteoartriitti: katsaus siihen liittyvään solubiologiaan ja näyttöä palautuvuudesta. Management rationally related to known genesis and pathophysiology.
Sem Arth Rheum 1984; 14(2):106-133.Altman, R.D., Howell, D.S.,Gottlieb, N.L.
New directions in therapy of osteoarthritis.
Sem Arth Rheum 1987;17(2, Suppl 1):1-2.Varma, R.S., Varma, R. eds.
Glycosaminoglycans and proteoglycans in physiological and pathological processes of body systems.
Basel: Karger, 1982.Burkhardt, D., Ghosh, P.
Laboratorioarviointi nivelrikkolääkkeistä mahdollisina kondroprotektiivisina aineina.
Sem Arth Rheum 1987;17(2)Suppl.l:3-34.Rejholec, V.
Long-term studies of antiosteoarthritic drugs: an assessment.
Sem Arth Rheum 1987;17(2)Suppl.l:35-53.Ishikawa, K., Kitagawa, T., Tanaka, T., Teravama, K., Kuriya, N., Iwata, H.
Clinical evaluation of the intra-articular injection of glycosaminoglycan polysulphate for osteoarthritis of the osteoarthritis of the knee joint: a multicentric double blind controlled study.
Z Orthop 1982;120:708-716.Drovanti, A., Bignamini, A.A.,Rovati, A.L.
Oraalisesti otetun glukosamiinisulfaatin terapeuttinen aktiivisuus nivelrikossa: lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus.
Clin Ther 1980;3(4):260-272.Vaz, A.L.
Kaksoissokkoutettu kliininen arviointi ibuprofeenin ja glukosamiinisulfaatin suhteellisesta tehosta polven nivelrikon hoidossa avohoidossa.
Curr Med Res Opin 1982;8(3):145-149.D’Ambrosio, E., Casa, B., Bompani, P., Scali, G., Scali, M.
Glukosamiinisulfaatti: kontrolloitu kliininen tutkimus nivelrikossa.
Pharmatherapeutica 1981;2(8):504-508.Pujalte, J.M., Llavore, E., Ylescupidez, F.R.
Kaksoissokkoutettu kliininen arviointi suun kautta otettavasta glukosamiinisulfaatista nivelrikon perushoidossa.
Curr Med Res Opin 1980;7(2):110-114.Swaak, A.J.G., Koster, J.F.
Free radicals and arthritic diseases.
Rijswijk:Eurage, 1986.Greenwald, R.A.
Effect of oxygen-derived free radicals on connective tissue macromolecules.
In: Bannister, W.H., Bannister, J.V., eds.
Biological and Clinical Aspects of Superoxide and Superoxide Dismutase.
New York: Elsevier, 1980, 160-171.Wong, S.F., Halliwell, B., Richmond, P., Skowroneck, W.R.
Superoksidi- ja hydroksyyliradikaalien rooli metalli-ionien ja askorbiinihapon aiheuttamassa hyaluronihapon hajoamisessa.
J Inorg Biochem 1981;14:127-134.Burkhardt, H., Schwingel, M., Menninger, H., Macarmey, H.W., Tschesche H.
Happiradikaalit ruston tuhoutumisen vaikuttajina.
Arth Rheum 1986;29(3):379-387.Schwartz, E.R.
The modulation of osteoarthritic development by vitamins C and E.
Int J Vit Nutr Res 1984; Suppl 26:141-146.Arth Rheum 1986;29(3):379-387.
Krystal, G., Morris, G.M., Sokoloff, L.
DNA-synteesin stimulointi askorbaatilla nivelkondrosyyttiviljelmissä.
Arth Rheum 1982;25(3):318-325.Machtey, I., Ouaknine, L.
Tocopherol in osteoarthritis: a controlled pilot study.
J Am Ger Soc 1978;26(7):328-330.Blankenhorn, G.
Spondyvitin (E-vitamiini) kliininen teho aktivoituneessa nivelrikossa. Monikeskuksinen, lumekontrolloitu, kaksoissokkotutkimus.
Z Orthop Ihre Grenzgeb 1986; 124:340-343.Christensen, K.D., Bucci, L.R.
Ravintolisien vaikutusten vertailu alaselkäpotilaiden toiminnallisiin arvioihin objektiivisella tietokoneavusteisella testilaitteella mitattuna.
In: Second Symposium on Nutrition and Chiropractic.
Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1989, 19-22.Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Salisylaatin vaikutus proteoglykaanien aineenvaihduntaan normaalissa koiran attikulaarirustossa in vitro.
Arth Rheum 1979;22(7):746-754,Palmoski, M.J., Brandt, K.D.
Joidenkin ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden vaikutus proteoglykaanien aineenvaihduntaan ja organisoitumiseen koiran nivelrustossa.
Arth Rheum 1980;23(9):1010-1020.
Paluu GLUKOSAMIINISIVULLE
Paluu DEGENERATIIVISET NIVELSAIRAUDET