Abstract
Tässä on tapaus kaksivuotiaasta pojasta, jolla oli rintalastan nivelestä peräisin oleva ganglio. Gangliot ovat harvinaisia pediatrisessa väestössä, alle 2 % esiintyy alle 2-vuotiaana. Lisäksi rintalastanivelen gangliot ovat myös erittäin harvinaisia. Tapaus havainnollistaa, kuinka tärkeää on pitää ganglio erotusdiagnostiikassa palpoitavissa ihonalaisissa kasvaimissa, jopa pienillä lapsilla, erityisesti silloin, kun niiden nähdään liittyvän niveleen.
1. Tapauksen esittely
Kaksivuotias poika lähetettiin radiologiaan ultraäänitutkimukseen vasemman rintalastanivelen yläpuolella olevan palpoitavan massan vuoksi. Massa löydettiin kuukautta ennen esittelyä, ja sen koko oli hitaasti kasvanut. Äidin mukaan potilas ei valittanut kipua tai kutinaa, ja ainoat oireet olivat ajoittainen matala kuume, joka alkoi massan havaitsemisen jälkeen. Oireiden puuttuminen johti siten siihen, että terveydenhuollon tarjoajan vastaanotolle hakeutuminen viivästyi. Kuukauden kuluttua ilman taantumista potilaan vanhemmat päättivät hakeutua lääkärin hoitoon.
Fyysisessä tutkimuksessa massa todettiin vasemman rintalastanivelen yläpuolella. Palpaatio ei tuottanut kipua ja osoitti liikkuvan, kiinteän, lievästi kokoonpuristuvan, alle senttimetrin kokoisen kuhmun. Rintakehästä otettiin röntgenkuva, jossa ei havaittu rintalastan, solisluun tai lapaluun lyysi- tai rakkulamuutoksia.
Säteilyä läpäisemättömiä pehmytkudostihentymiä tai ektooppisia kalkkeutumia ei havaittu, ja itse nivelet olivat ulkonäöltään normaalit. Keuhkojen ylälohkoissa ei havaittu massoja. Verenkuvassa, ESR:ssä, LDH:ssa ja CRP:ssä ei havaittu poikkeavuuksia.
Tutkimuksessa tehtiin ultraäänikuvaus, joka osoitti epäsäännöllisen kaikuuntumattoman, ohutseinäisen rakenteen, jossa ei ollut sisäistä väridoppler-signaalia ja jossa oli lisääntynyt läpivienti, joka sopi yhteen kystan kanssa, jossa näkyi kapea kaula, joka sukelsi syvälle vasempaan rintarangan luunastaniveleen (kuva 1). Sisäisiä septaatioita, roskia tai kiinteitä osia ei ollut (kuva 2). Nämä löydökset olivat sopusoinnussa rintalastanivelen ganglion diagnoosin kanssa. Keskusteltuaan kuvantamisesta ja taudin hyvänlaatuisuudesta potilaan äiti valitsi ortopedin lähetteen kosmeettisen huolen vuoksi. Ortopedi lykkäsi ganglion poistamista tällä kertaa, koska kipua tai muutoksia olkapään liikkeissä ei esiintynyt, ja valitsi pelkän tarkkailun, koska kliinisissä oireissa ei tapahtunut muutoksia.
2. Pohdinta
Gangliot, joista käytetään myös nimitystä ganglionkysta, ovat nestetäytteisiä pehmytkudosturvotuksia, joita esiintyy tavallisimmin ranteen selkäpinnalla. Näitä ganglioita voi esiintyä missä tahansa elämänvaiheessa, vaikka niiden esiintyvyys on suurin toisen ja neljännen vuosikymmenen välillä . Pediatriset gangliotapaukset ovat huomattavan harvinaisia, sillä erään tutkimuksen mukaan 10 prosenttia ganglioista esiintyy alle 20-vuotiailla potilailla ja alle 2 prosenttia alle 10-vuotiailla lapsilla . Yleisväestössä 70 % ganglioista sijaitsee ranteen selkäpuolella ja toiset 20 % käden kämmenpuolella . Sternoklavikulaariset gangliot kuuluvat jäljelle jäävään 10 prosenttiin sekalaisista anatomisista lähteistä. Kaksivuotiaan potilaan ja harvinaisen anatomisen sijainnin, kuten sternoklavikulaarisen nivelen, yhdistelmä tekee tapauksesta erittäin harvinaisen.
Ganglioille on useimmiten ominaista, että kystan luumenin ja lähdenivelen nivelen nivelkierukan välissä on kommunikoiva pedikkeli . Teorian mukaan kystan sisällä oleva neste virtaa yksisuuntaisesti yksisuuntaisen venttiilimekanismin vuoksi. Tutkimukset ovat osoittaneet tämän injektoimalla kontrastiväriainetta kystaan, eikä retrogradista virtausta kyseiseen niveleen ole havaittu.
Kontrastiväriaineen injektio niveltilaan johti kontrastiaineen anterogradiin virtaukseen kystatilaan . Ganglion sisällä oleva neste eroaa nivelnesteestä, jossa on suuria hyaluronihappopitoisuuksia, kun taas itse kysta ei ole nivelkalvon ympäröimä . Tämä erottaa ganglion synoviaalikystasta, joka on toinen yleinen pehmytkudosmassan tyyppi.
Ganglion voidaan alustavasti diagnosoida fyysisellä tutkimuksella massan läpivalaisun avulla. Ganglion läpivalaisu johtuu sen nestemäisestä koostumuksesta verrattuna kiinteään massaan, joka ei läpivaloa. Ultraäänikuvantaminen on nopein ja yksinkertaisin kuvantamismenetelmä diagnoosin tekemiseksi, ja magneettikuvaus toimii varmistusmenetelmänä, jos ultraääni on epäselvä. Tyypilliset ultraäänilöydökset osoittavat, että kystinen arkkitehtuuri on kaikuuntumaton ja kystan nestetäytteisen luonteen vuoksi kystan reunat ovat hyvin määritellyt ja kystan takaosa on vahvistunut. Teefeyn ja muiden tekemässä tutkimuksessa osoitettiin, että useimmat gangliot ovat luonteeltaan monimutkaisia, ja sisäiset septaatiot ovat yleisiä erityisesti kämmenen ja selän ranteen kystoissa. Yksinkertaista kystista rakennetta havaittiin useammin fleksiojänteen tuppeen liittyvissä kystissa. On huomionarvoista, että tämän tapausselostuksen kystan arkkitehtuuri on myös yksinkertainen, mikä korostaa entisestään potilaan tilan harvinaisuutta.
Teefeyn ym. havaitsemiin lisälöydöksiin kuuluu sisäisten heijasteiden ja kystistä kudosta ruokkivan verisuonivirtauksen esiintyminen . Kiinteiden komponenttien esiintyminen johtaa pois ganglionista, mutta ei sulje pois ganglionidiagnoosia, sillä kiinteitä massoja voi esiintyä, ja ne jäljittelevät usein hyvänlaatuisia pehmytkudosokasvaimia.
MRI:n käyttö on suurelta osin varattu tapauksiin, joissa ultraäänitutkimuslöydökset ovat epäselviä ja joihin liittyy suuri kliininen epäilys ganglionista. Löydökset vahvistavat ultraäänitutkimuksessa havaitut löydökset, ja kystat esiintyvät yksi- tai useampisoluisina nestekertyminä nivelen vieressä. T1-kuvantamisessa kystat osoittavat tavallisesti matalaa signaalia, vaikka erilaiset proteiinipitoiset eritteet tai verenvuoto kystaan voivat voimistaa signaalia. T2-kuvantamisessa kystat sisältävät ennustettavasti voimakkaan signaalin, joka johtuu niiden suuresta nestepitoisuudesta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että gangliot ovat suhteellisen yleinen pehmytkudoskasvaintyyppi aikuisväestössä, ja niitä esiintyy yleisimmin ranteen nivelten ympärillä. Vaikka tässä tapausselostuksessa kuvatun ganglion kuvantamisominaisuudet ovat tyypillisiä, se on erityisen harvinainen, kun otetaan huomioon epätyypillinen nivelten osallistuminen ja potilaan nuori ikä.
Tiedonantovelvollisuus
Tässä käsikirjoituksessa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien omia eivätkä heijasta armeijaministeriön, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa.
Erityisintressien ristiriidat
Tekijöillä ei ole taloudellisia, henkilökohtaisia tai muita etunäkökohtia, jotka liittyvät tämän asiakirjan sisältämiin tietoihin.