Ruokatorven ahtauma
Ruokatorven ahtaumia voi esiintyä lapsilla monenlaisten sairauksien, kuten GER:n, eosinofiilisen esofagiitin ja skleroderman, seurauksena, syövyttävän aineen nauttimisen, lääkevahingon, atresian korjaamisen tai sädehoidon seurauksena tai skleroterapian seurauksena. Ne voivat olla myös idiopaattisia.77
Esofaguksen laajentaminen voidaan tehdä useilla eri välineillä, mutta tässä jaksossa käsitellään vain endoskooppista laajentamista. Endoskooppisen laajentamisen etuna on mahdollisuus visualisoida ahtauma-alue, arvioida sen koko, valita sopivan kokoinen laajentaja ja tarvittaessa viedä ohjauslanka ahtauma-alueen ulkopuolelle. Laajennustekniikat voidaan jakaa tekniikoihin, jotka suoritetaan itse endoskoopin avulla, tekniikoihin, jotka suoritetaan langan yli (OTW), ja tekniikoihin, joissa käytetään endoskoopin läpivientilaajentimia (TTS).
Savary-Gillard-laajentimet ovat yleisimmin käytettyjä laajennustyyppejä. Ne ovat muovipinnoitetusta polyvinyylistä valmistettuja onttoja paukamia, joiden koko vaihtelee 5-15 mm:n (15-45 Fr) välillä. Kärki on kartiomainen ja joustava, ja varsi on jäykempi. Endoskopia tehdään aluksi ahtauman tasolle tai ahtauman ulkopuolelle, jos mahdollista. Joustavan kärjen ohjainlanka viedään sitten biopsiakanavan kautta ahtauman läpi suorassa tarkkailussa. Kun se on läpäissyt ahtauman, endoskooppi poistetaan ja johto pidetään paikallaan työntämällä sitä eteenpäin endoskoopin vetäytyessä. Tyypillisesti käytetään lankaa, jossa on jousikierretty kärki. Lanka viedään mahalaukun antrumiin, jos se on mahdollista, esimerkiksi potilailla, joilla on ruokatorven ahtauma. Langan kärjessä oleva kierre auttaa vähentämään langan aiheuttaman perforaation esiintymistä. Tämän jälkeen voideltu bougie pujotetaan ohjauslangan päälle, joka pidetään kireällä. Sarjalaajennukset tehdään lisäämällä asteittain bougien kokoa vastuksen määrän mukaan. Laajentimet on tarkistettava veren varalta jokaisen laajentamisen jälkeen. Striktuurat on yleensä laajennettava useamman istunnon aikana kuin yhdellä kerralla. Ohjauslanka on pidettävä paikallaan sarjatyöntöjen välissä, jotta vältetään liukastuminen.
Suuressa ranskalais-amerikkalaisessa sarjassa halkaisijaltaan suurempia laajennuksia voitiin tehdä Savary-järjestelmällä kuin Eder-Puestow-laajennusjärjestelmällä. Komplikaatioiden esiintyvyydessä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa näiden kahden menetelmän välillä.78 Ruokatorven perforaation esiintyminen saattaa liittyä enemmän laajentamisen syyhyn (esim. syövän nieleminen tai pahanlaatuisuus vs. peptinen ahtauma) kuin käytettyyn laajentamismenetelmään. Myös laajentamisen onnistuminen voi liittyä indikaatioon. Synnynnäisen ahtauman laajentaminen on yleensä tehokkaampaa kuin ahalaasian tai leikkauksen jälkeisen ahtauman laajentaminen.
Endoskooppinen pallolaajennus voidaan tehdä myös TTS-pallolaajentimia käyttäen. Kun ahtauma on visualisoitu, tämäntyyppiset pallolaajentimet voidaan viedä 2,8 mm:n kanavalla varustetun endoskoopin läpi suorassa näköyhteydessä. Näiden kertakäyttöisten laajentimien kärjessä on puhallettava ilmapallo. Ilmapallo on puhallettavissa esiasetettuun enimmäishalkaisijaan ja -paineeseen asti. Jos paine ylittyy, ilmapallo repeää, mikä vähentää ruokatorven puhkeamisen riskiä. Puhallus aiheuttaa vain säteittäissuuntaisia voimia eikä leikkaavia pitkittäisvoimia, joita esiintyy perinteisessä bougienage-menetelmässä (Savary-Gillard- tai Maloney-laajentimet). Pallolaajennin asetetaan endoskoopin kautta joko ohjauslangan avulla tai ilman sitä. Ilmapallo täytetään vedellä tai joskus Gastrografinilla ja pidetään täytettynä 30-90 sekuntia, minkä jälkeen se tyhjennetään.79 Yleensä endoskooppista istuntoa kohti tehdään kaksi tai kolme täytettä, ja ilmapallo asetetaan uudelleen täytteiden välillä. Lisäksi pallon kokoa voidaan suurentaa, jos se on tarpeen samassa istunnossa tehtäviä myöhempiä laajennuksia varten. Istuntoja toistetaan useiden viikkojen tai kuukausien ajan, ja niissä käytetään asteittain halkaisijaltaan suurempia palloja. Tätä tekniikkaa on käytetty ruokatorven atresian ja postoperatiivisten ahtaumien hoidossa, ja se on erityisen hyödyllinen hiljattain syntyneissä ahtaumissa. Endoskooppisesti ohjattua hydrostaattista pallolaajennusta on raportoitu myös obstruktiivisessa gastroduodenaalisessa Crohnin taudissa. Onnistuneesta endoskooppisesti ohjatusta OTW-pallolaajennuksesta ruokatorven ahtaumien laajentamisessa on raportoitu resessiivisessä dystrofisessa epidermolysis bullosassa, johon liittyy proksimaalisia ruokatorven ahtaumia ja ruokatorven limakalvon lisääntynyttä haavoittuvuutta pienille vammoille.80,81,81
Kolmeen eri halkaisijaltaan täyttöön täytettäviä ilmapalloja on kehitetty, ja niitä on nykyään laajalti saatavilla. Nämä ilmapallot aiheuttavat suuren radiaalisen vektorivoiman kullakin eri vakioidulla paineella, mutta ne on silti suunniteltu repeämään, jos ennalta määritetyt paineet ylittyvät. Ne merkitsevät potentiaalista kustannussäästöä potilaalle, jos progressiiviset sarjahalkaisijan laajennukset tehdään samana päivänä, ja ne voivat lyhentää endoskooppisen toimenpiteen aikaa, koska tarve vaihtaa palloja toimenpiteen aikana vähenee.
Peptisten ja syövyttävien ruokatorven ahtaumien intralesionaalinen steroidi-injektio on raportoitu endoskooppisen laajentamisen adjuvanttihoitona. Pieniä määriä (0,25-1,0 ml injektiota kohti) triamsinoloniasetonidia (Kenalog 10 mg/ml; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) ruiskutetaan kapeimman striktuurasegmentin neljään kvadranttiin. Triamsinolonin teho näyttää perustuvan siihen, että se häiritsee kollageenisynteesiä ja sitä seuraavaa arpimuodostusta.79 Tähän tekniikkaan on yhdistetty laajentumisen tehokkuuden lisääntyminen ja pidemmät oireettomat välit endoskooppisten laajennusten välillä.82 Mitomysiini C:n, antiproliferatiivisen aineen, paikallista käyttöä on kokeiltu lapsipotilailla, joilla on refraktorinen ruokatorven ahtauma; tähän aineeseen saattaa liittyä lisääntynyt komplikaatioriski, ja tarvitaan laajempaa kokemusta, ennen kuin sitä voidaan suositella.83,84
Ruokatorven laajentaminen voidaan tehdä myös läpikäymällä asteittain suurempia endoskooppeja. Tämä tehdään yleensä ruokatorven ahtaumiin, joiden lumen halkaisija on 6-8 mm. Tyypillisesti ahtauman läpi ohjataan aluksi gastroskooppi, jonka ulkohalkaisija on 5-6 mm. Tämän jälkeen 8-9 mm:n ulkohalkaisijaltaan oleva gastroskooppi voidaan viedä läpi suorassa endoskooppisessa näkyvyydessä käyttäen varovaista ja tasaista painetta. Perforaatio on tämän tekniikan mahdollinen komplikaatio, ja endoskoopikon on käytettävä harkintaa sopivan laajentimen halkaisijan ja käytettävän paineen määrän suhteen, kuten missä tahansa endoskooppisessa tekniikassa. Endoskooppisen sarjadilataation etuna OTW-dilataatioon verrattuna on, että ahtauman pituus voidaan visualisoida ja arvioida huolellisesti, ahtauman epäsäännöllisyydet, kuten hyllyt, voidaan tunnistaa, dilatoivan voiman suuntaa voidaan kontrolloida suoremmin ja verenvuoto tai liiallinen trauma havaitaan välittömästi.
Eosinofiilinen ruokatorven tulehdus (esofagiitti) on tunnistettu ruokatorven ahtaumien ja rengasmaisen ruokatorven syyksi. Tätä tilaa ja sen hoitoa käsitellään muualla tekstissä. Tähän tilaan voi liittyä lyhyitä tai pitkiä ruokatorven ahtaumia ja/tai ruokatorven diffuusia ahtaumia. Tähän tilaan liittyvien ahtaumien laajentaminen voi vaatia erityisiä varotoimia. Ruokatorvi näyttää tässä tilassa olevan erityisen altis leikkausvaurioille, ja ruokatorven pituussuuntaisia repeämiä on raportoitu endoskopian jälkeen ilman laajentumaa ja pienen halkaisijan laajentumien jälkeen.85,86 Tähän tilaan liittyviä striktuureja voi esiintyä koko ruokatorven pituudelta, ja proksimaalisia striktuureja esiintyy useammin kuin refluksitautiin liittyviä striktuureja, jotka ovat tyypillisemmin distaalisia. TTS-pallolaajennus suorassa endoskooppisessa näkyvyydessä voi olla yksi tapa hoitaa tehokkaasti näitä proksimaalisia ruokatorven striktuureja, jotka voivat olla endoskooppisesti haastavia.