Abstract
Virtsarakkoa suojaavat lantion luut, joten se on vähemmän altis ulkoiselle voimavammalle kuin muut elimet. Koska lasten luut eivät ole täysin kehittyneet, ulkoisen voiman aiheuttaman virtsarakon vamman riski on lapsilla suurempi kuin aikuisilla. Lantion murtumat aiheuttavat usein virtsarakon repeämisen, samoin kuin voimakkaat ulkoiset voimat virtsarakon täyttyessä. Virtsarakon repeämä luokitellaan ekstraperitoneaaliseksi tai intraperitoneaaliseksi, ja hoidot eroavat toisistaan. Ekstraperitoneaalinen vamma paranee yleensä pelkän tyhjennyksen jälkeen, kun taas intraperitoneaalinen vamma edellyttää yleensä kirurgista toimenpidettä, kuten kirurgisen korjauksen ja tyhjennyksen yhdistelmää. Tässä raportoimme pediatrisen tapauksen, jossa vatsaontelon sisäinen virtsarakon repeämä hoidettiin onnistuneesti ilman kirurgista korjausta (eli ainoastaan vatsaontelon sisäisen putken ja virtsaputkikatetrin kautta tapahtuvalla tyhjennyksellä). Raporttimme viittaa siihen, että ei-operatiivinen hoito on vaihtoehto pediatrisille potilaille, joilla on vatsaontelonsisäinen virtsarakon repeämä, jos tietyt ehdot täyttyvät.
© 2019 The Author(s). Julkaisija: S. Karger AG, Basel
Introduction
Rakon vammat johtuvat useimmiten liikenneonnettomuuksissa saaduista tylpistä vammoista ja harvoin läpäisevistä vammoista, kuten puukoniskuista . Virtsarakon repeämä luokitellaan repeämän muodon perusteella ekstraperitoneaaliseksi tai intraperitoneaaliseksi. Ekstraperitoneaalinen virtsarakon repeämä (70-90 %) on yleisempi kuin intraperitoneaalinen virtsarakon repeämä (15-25 %) ja molemmat tyypit yhdessä (5-12 %) . Lantion murtumien aiheuttama virtsarakkoon kohdistuva leikkausvoima on tärkein syy ekstraperitoneaaliseen virtsarakon repeämään, kun taas tylpän vamman aiheuttama äkillinen vatsansisäisen paineen nousu on tärkein syy intraperitoneaaliseen virtsarakon repeämään, joka tapahtuu useimmiten virtsarakon kupolin kohdalla . Virtsarakon ekstraperitoneaalisia ja intraperitoneaalisia repeämiä hoidetaan eri tavoin. Vaikka intraperitoneaalinen virtsarakon repeämä vaatii yleensä kirurgisia toimenpiteitä , tässä raportoimme pediatrisen tapauksen, jossa intraperitoneaalinen virtsarakon repeämä hoidettiin onnistuneesti ei-operatiivisella menettelyllä.
Tapausraportti
3-vuotias poika, jolla ei ollut sairaushistoriaa, loukkaantui liikenneonnettomuudessa ja hänet kuljetettiin perusterveydenhuollon sairaalaan. Oikean suoliluun ja häpyluun murtumat diagnosoitiin ja hoidettiin konservatiivisesti sairaalahoidon aikana. Tapaturman jälkeisenä 2. päivänä potilas siirrettiin sairaalahoitoon virtsanpidätyskyvyn, vatsan turvotuksen ja epäillyn virtsarakon vamman vuoksi kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa (CT). Potilaalla todettiin uneliaisuus (Glasgow’n kooma-asteikko 14, E3V5M6) ja takypnea (hengitystaajuus 36 henkeä/min). Hapetus oli hieman heikentynyt, ja SpO2-taso oli 94 %, kun happea annettiin 10 l/min. Verenpaine oli 131/76 mmHg ja syke 130 lyöntiä/min. Fyysinen tutkimus osoitti merkittävää vatsan turvotusta, ja valtimoverikaasuanalyysi osoitti metabolista asidoosia (pH 7,26, PaCO2 37 mmHg, PaO2 319 mmHg, HCO3- -16,2 mEq/L). Laboratoriokokeissa seuraavat arvot olivat normaalia korkeammat: valkosolujen määrä (14 800/μl), protrombiiniaika/international normalized ratio (1,27), osittainen tromboplastiiniaika (27,8 s), C-reaktiivinen proteiini (1,9 mg/dl), fibriinin hajoamistuote (11,9 μg/ml) ja D-dimeeri (5,3 μg/ml). Tietokonetomografiassa todettiin molemminpuolinen keuhkojen atelektaasi, oikean suoliluun ja häpyluun murtumat sekä kontrastiaineen vuoto virtsarakosta (kuva 1). CT:n avulla ei havaittu muita ilmeisiä elinvaurioita kuin vatsakalvon sisäinen virtsarakon repeämä, joka vaati laparotomian. Virtsaputkikatetrilla tehty kystografia osoitti virtsarakon kupolin vamman (kuva 2).
Kuva 1.
Rintakehän ja vatsan tietokonetomografia saapuessa.
Kuva 1.
Kuva 2.
. 2.
Kystografia.
. 2.
Kystografia.
Kystografia.
Sen vuoksi, että potilaalla oli unelias tajunta, takypnea ja takykardia, suoritettiin trakeaaliintubaatio. Samalla asetettiin 10-Fr silikonikatetri (Becton, Dickinson and Company) virtsaputkikatetriksi radioskopian alla ilman vastusta. Välittömästi katetroinnin jälkeen tyhjennettiin 100 ml hematurista virtsaa. Tämän jälkeen hematuriaa ei havaittu noin 1 tuntiin. Vatsan tyhjennys suoritettiin 8 fr:n polyuretaanipossukatetrilla (CREATE MEDIC Inc.). Tämän seurauksena vatsaontelon sisäisen putken kautta tapahtuvan vatsan tyhjennyksen määrä nousi 1 100 ml:aan, ja vatsan turvotus ja metabolinen asidoosi alkoivat hävitä. Koska tyhjennys oli toteutettu tehokkaasti katetrin asettamisen aikana kolmantena vamman jälkeisenä päivänä, potilas vieroitettiin hengityskoneesta ja suoritettiin trakeaalinen ekstubaatio. Vamman jälkeisenä päivänä 5 vatsan tyhjennyskatetri poistettiin sen jälkeen, kun oli varmistettu, että tyhjennysnopeus oli muuttunut <5-10 ml/tunti. Vamman jälkeisenä päivänä 12 virtsaputkikatetri poistettiin sen jälkeen, kun kystografia ei osoittanut kontrastiaineen vuotoa. Vamman jälkeisenä 13. päivänä potilas palautettiin perusterveydenhuollon sairaalaan vuodelepoon, kunnes lantion luunmurtumat olivat parantuneet.
Keskustelu
Tässä artikkelissa raportoimme pediatrisen tapauksen traumaattisesta vatsakalvon sisäisestä virtsarakon repeämästä, johon liittyi lantionmurtuma ja joka hoidettiin menestyksekkäästi konservatiivisella hoidolla ilman kirurgista korjausta.
Vatsakalvon sisäisen virtsarakon repeämä paranee tavallisesti pelkän virtsaputken katetriasennuksen jälkeen. Vain erityistapauksissa, kuten tapauksissa, joihin liittyy luunpalasia, peräsuolen perforaatio, vaikea hematuria tai laparotomiaa vaativat yhdistelmävammat, tarvitaan kirurgista korjausta. Vatsakalvon sisäinen virtsarakon repeämä sen sijaan korjataan yleensä kirurgisesti laparotomian ja virtsaputken tyhjennyksen avulla, koska sen spontaani paranemisprosentti on alhainen ja peritoniitin, asidoosin ja pseudomunuaisten vajaatoiminnan, josta seuraa elektrolyyttitasapainon häiriö, vaara on suuri.
On olemassa monia raportteja onnistuneesta konservatiivisesta hoidosta (esim, virtsaputken katetrointi yksin tai yhdistettynä perkutaaniseen tyhjennyskatetrointiin) iatrogeenisen vatsaontelon sisäisen virtsarakon repeämän hoidosta. Mulkey ja Witherington raportoivat tapauksesta, jossa kyseessä oli virtsarakon kasvain, ja Richardson ja Leadbetter raportoivat tapauksesta, jossa kyseessä oli aikuispotilaan kohdunkaulan karsinooma. Osman ym. esittelivät neljä pediatrista tapausta, joissa vatsaontelon sisäinen virtsarakon repeämä oli hoidettu konservatiivisesti ja joissa sairaalassaoloaika oli huomattavasti lyhyempi (3-11 päivää) kuin tapauksissa, joihin liittyi kirurginen korjaus (6-23 päivää). On myös tapausselostuksia aikuispotilaiden traumaattisen vatsaontelon sisäisen virtsarakon repeämän onnistuneesta konservatiivisesta hoidosta. Hayakawa ym. esittelivät tapauksen, jossa kyseessä oli tylppä traumaattinen vatsakalvon sisäinen virtsarakon repeämä ja vakava lantion murtuma, joka vaati transkatetrista valtimoiden embolisaatiota ja luun kiinnitystä. Näissä tapauksissa vatsaontelon sisäisen virtsarakon repeämän kirurgista korjausta ei tarvittu, lukuun ottamatta potilaita, joilla oli muita vatsaontelon elimiä koskevia vammoja. Konservatiivisen hoidon katsottiin vähemmän todennäköisesti johtaneen infektioseurauksiin ja lisäverenvuotoon. Geng ym. raportoivat myös tapauksesta, jossa vatsakalvon sisäinen virtsarakon repeämä oli tapahtunut ilman kirurgista korjausta pelkän virtsaputkikatetrin avulla. Koska alempien virtsateiden vammojen esiintyvyys lantionmurtuman yhteydessä on lapsilla pienempi (1 %) kuin aikuisilla (10-25 %), lapsipotilaat saattavat aikuispotilaisiin verrattuna todennäköisemmin sopeutua konservatiiviseen hoitoon ilman kirurgista korjausta. Taulukossa 1 esitellään neljä tapausta, joissa lapsipotilaiden tylpistä vammasta johtuvaan vatsakalvon sisäiseen virtsarakon repeämään on saatu konservatiivinen hoito. Traumaattisen vatsaontelonsisäisen virtsarakon repeämän ei-operatiivinen hoito on asianmukaista seuraavissa tilanteissa: (1) ei ole laparotomiaa vaativia elinvaurioita, (2) riittävä dreeni on käytettävissä ja (3) ei komplikaatioita, kuten vatsakalvotulehdusta. Yhteenvetona voidaan todeta, että konservatiivisesta hoidosta ilman laparotomiaa voi tulla vatsaontelon sisäisen virtsarakon repeämän valinnainen hoito, jos tietyt edellytykset täyttyvät. Potilaallamme oli traumaattinen vatsakalvon sisäinen virtsarakon repeämä, johon liittyi lantion murtumia, mutta muiden elinten vammoja ei todettu. Lisäksi sekä virtsaputken että vatsan tyhjennys olivat erittäin tehokkaita intravesikaalisen dekompression kannalta ilman infektioita ja toimenpidekomplikaatioita. Potilaamme olisi saattanut parantua pelkällä konservatiivisella hoidolla ilman kirurgisia korjauksia, koska nämä ehdot täyttyivät onneksi.
Taulukko 1.
Tapaussarjat tylpän trauman aiheuttamasta leikkauksettomasta intraperitoneaalisesta virtsarakon repeämästä lapsipotilailla
Edellä mainitut keskustelut perustuivat kuitenkin vain tapauskertomussarjoihin, jotka sisälsivät vähän tapauksia. Lisäksi emme löytäneet näyttöä peritoniitin ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden eroista konservatiivisen hoidon ja kirurgisen korjauksen välillä. Lisäksi, vaikka virtsarakon repeämäpotilaiden kuolleisuus on korkea, potilaiden tilan tarkka seuranta on välttämätöntä, jotta hoitoa voidaan muuttaa ajoissa, mukaan lukien kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen, jos konservatiivinen hoito valitaan.
Kiitokset
Kiitämme tri. Daiji Takamotoa (Urologian ja munuaistensiirron osasto, Yokohama City University Medical Center) lääketieteellisestä tuesta urologina.
Eettinen lausunto
Tämä tutkimus hyväksyttiin eettisessä komiteassamme (Yokohama City University). Potilaan vanhemmilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausselostuksen julkaisemiseen.
Paljastusselvitys
Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.
Rahoituslähteet
Tekijöillä ei ole rahoituslähteitä.
Tekijöiden panokset
N. Yogo, C. Toida ja T. Muguruma ideoivat ja suunnittelivat tutkimuksen. Kaikki kirjoittajat keräsivät ja analysoivat tiedot. N. Yogo ja C. Toida kirjoittivat käsikirjoituksen. I. Takeuchi antoi teknistä tukea ja käsitteellisiä neuvoja. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät lopullisen käsikirjoituksen.
- Chan DP, Abujudeh HH, Cushing GL Jr, Novelline RA. CT-kystografia monitasoisen reformaation avulla virtsarakon repeämäepäilyssä: kokemuksia 234 tapauksesta. AJR Am J Roentgenol. 2006 Nov;187(5):1296-302.
Ulkoiset lähteet
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Morey AF, Iverson AJ, Swan A, Harmon WJ, Spore SS, Bhayani S, et al. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma. 2001 Oct;51(4):683-6.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Vaccaro JP, Brody JM. CT-kystografia suurten virtsarakon traumojen arvioinnissa. Radiographics. 2000 Sep-Oct;20(5):1373-81.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, Descotes J, Heyns CF, McAninch JW ym. munuaisvammojen arviointi ja hoito: munuaistraumojen alakomitean konsensuslausunto (consensus statement of the renal trauma subcommittee). BJU Int. 2004 May;93(7):937-54.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Peters PC. Intraperitoneaalinen virtsarakon repeämä. Urol Clin North Am. 1989 May;16(2):279-82.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Hochberg E, Stone NN. Tylpän trauman aiheuttamaan lantion murtumaan liittyvä virtsarakon repeämä. Urology. 1993 Jun;41(6):531-3.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Corriere JN Jr, Sandler CM. Repeytyneen virtsarakon hoito: Seitsemän vuoden kokemus 111 tapauksesta. J Trauma. 1986 Sep;26(9):830-3.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Tarman GJ, Kaplan GW, Lerman SL, McAleer IM, Losasso BE. Alempien sukuelinten vammat ja lantion murtumat lapsipotilailla. Urology. 2002 Jan;59(1):123-6; keskustelu 126.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Cass AS, Luxenberg M. Features of 164 bladder ruptures. J Urol. 1987 Oct;138(4):743-5.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
Tekijän yhteystiedot
Chiaki Toida
Edunvalvontalääketieteen osasto
Yokohaman kaupungin yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu
4-57 Urafunecho, Minami-ku, Yokohama 232-0024 (Japan)
E-Mail [email protected]
Artikkeli / Julkaisun tiedot
Vastaanotettu: Vastaanotettu: 31. tammikuuta 2019
Hyväksytty: Maaliskuu 24, 2019
Julkaistu verkossa: 23. huhtikuuta 2019
Julkaisun julkaisupäivä: Tammikuu – huhtikuu
Painosivujen määrä:
Kuvioiden lukumäärä: 7
Kuviot: 1:
eISSN: 2504-5288 (Online)
Lisätietoa: https://www.karger.com/CRA
Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke
Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen Lisenssi (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.