Täyspaksuisten kiertäjäkalvosimen repeämien arviointi ja hoito

Ongelma

Kiertäjäkalvosin koostuu supraspinatous-, infraspinatous-, teres minor- ja subscapularis-lihasten (SITS-lihakset) jänteistä, ja sillä on tärkeä rooli olkanivelen dynaamisessa vakaudessa. Nämä jänteet voivat vaurioitua akuutin traumaattisen vamman ja/tai kroonisen degeneratiivisen prosessin seurauksena, jonka useita sisäisiä ja ulkoisia riskitekijöitä on kuvattu. Yhden tai useamman jänteen jatkuvuuden täydellinen katkeaminen on täyden paksuuden repeämä.

Täyden paksuuden mansettirepeämä (RTC) voidaan luokitella koon mukaan (pieni, keskikokoinen, suuri ja massiivinen, ts. >5cm), syvyyden (osittainen tai täysi paksuus), rasvainfiltraation asteen (Goutallier-luokitus) ja repeämän kuvion (esim. U:n muotoinen, puolikuun muotoinen jne.) mukaan.

Kliininen esitys

Potilaat esiintyvät tyypillisesti kivun ja/tai heikkouden vuoksi. Yksityiskohtaisessa anamneesissa on selvitettävä täysin kivun luonne – sijainti, mahdollinen säteily tai siihen liittyvät parestesiat, laatu ja määrä, kesto, lieventävät ja pahentavat tekijät. Lisäksi on selvitettävä, miten kipu muuttuu päivän mittaan, sekä aiemmat hoitomuodot (esim. lääkkeet, fysioterapia, injektiot). Lopuksi olisi myös arvioitava toimintarajoitteet sen suhteen, miten ne vaikuttavat päivittäisiin elintoimintoihin sekä vapaa-ajanviettoon ja ammatinharjoittamiseen.

Potilaat, joilla on RTC:n kokopaksuinen repeämä, valittavat tyypillisesti särkylääkkeen tyyppistä kipua, joka säteilee sivusuunnassa olkapään sivua pitkin ja jää yleensä kyynärpään yläpuolelle, ja kipu pahenee usein öisin. Heillä on tai ei ole ollut aiempia leikkauksia tai toimenpiteitä olkapäässä. Usein potilaat saattavat myös mainita, että heillä on vaikeuksia kurottautua korkeilla hyllyillä oleviin esineisiin tai kipua muissa yläpuolella tehtävissä toimissa, kuten hiusten kampaamisessa tai takataskussa olevien esineiden tavoittelussa. Huomionarvoista on, että yli vuoden ajan jatkuneen kivun ja heikkouden on raportoitu olevan yhteydessä huonompaan ennusteeseen, kun anamneesi on sopusoinnussa RTC:n kokopaksuisen repeämän kanssa.

Aiempaan merkitykselliseen kirurgiseen anamneesiin olisi myös sisällyttävä lääketieteellisten liitännäissairauksien esiintyminen, tupakoinnin käyttö ja yleiskatsaus järjestelmiin, joiden avulla voidaan arvioida soveltuvuutta tulevaan kirurgiseen hoitoon.

Diagnostinen selvitysliite

Diagnostinen selvitysliite aloitetaan anamneesin ja fyysisen tilan kartoituksella. Jos kyseessä on krooninen repeämä, tarkastuksessa voidaan havaita lihasten surkastuminen supraspinatuksen ja infraspinatuksen alueella. Tästä syystä molemmat olkapäät on tarkastettava vertailun ja symmetrian vuoksi. Samanaikaisesti voi esiintyä degeneratiivisia prosesseja, jolloin akromioklavikulaarinen (AC) nivel voi olla laajentunut. Toisinaan voidaan havaita turvotusta, joka johtuu suurentuneesta bursa-alueesta. Kuten missä tahansa yleistutkimuksessa, aiemmat kirurgiset arvet ja mahdolliset ihomuutokset on myös huomioitava.

Tarkastuksen jälkeen on tunnusteltava luiset kohoumat, mukaan lukien AC-nivel, kyhmyluu, akromion ja bicipitaalinen uurre, ja pyrittävä havaitsemaan arkuus ja mahdolliset samanaikaiset patologiset sairaudet. Tämän jälkeen arvioidaan järjestelmällisesti olkapään liikelaajuus (ROM). Kummankin olkapään aktiivinen ja passiivinen eteenpäin fleksio, sisä- ja ulkokierto kirjataan.

Potilailla, joilla on kipua ja/tai heikkoutta supraspinatus-lihaksen/jänteen toimintahäiriön seurauksena, voi esiintyä ”kivulias kaari” olkapään abduktiossa sekä ”pudotetun käsivarren” merkki, jossa käsivarsi lyyhistyy sivulle abduktioasennosta. Olkapään samanaikainen jäykkyys, joka ilmenee vähentyneenä aktiivisena ja passiivisena liikelaajuutena, olisi tunnistettava ja hoidettava ennen RTC-leikkausta, jotta leikkauksen jälkeisten liikelaajuusvaikeuksien mahdollisuus voidaan minimoida.

Kiertäjäkalvosimen arvioimiseksi on kuvattu useita provokatiivisia testejä ja fyysisiä tutkimustoimenpiteitä. Jobe-merkki suoritetaan siten, että potilaan käsivarsi abduktoidaan 90 astetta lapaluun tasossa ja käännetään täysin sisäänpäin (peukalot alaspäin). Tutkija pakottaa sitten potilaan molemmat kädet alaspäin; kyvyttömyys vastustaa tutkijan työntöä on positiivinen merkki.

Nostotestiä ja vatsapainotestiä käytetään molemmat subscapulariksen arvioimiseen. Vatsanpainalluskoe, joka on tiettävästi spesifisempi subscapulariksen ylemmille kuiduille, on positiivinen, jos potilas ei pysty pitämään kyynärpäätä vartalon tason etupuolella, kun hän painaa vatsaa. Lift-off-testi, joka on spesifisempi subscapulariksen alemmalle osalle, tehdään käsi selän takana. Positiivisen testin merkkinä on kyvyttömyys nostaa käsi irti selästä ja työntää tutkijan käsi pois.

Teres minor arvioidaan Hornblowerin merkillä. Potilaan käsi asetetaan 90 asteen abduktioon ja ulkokiertoon. Kyvyttömyys säilyttää tämä asento on positiivinen merkki ja asettaa teres minorin eheyden kyseenalaiseksi.

Viimeiseksi infraspinatuksen testaamiseksi kyynärpää taivutetaan 90 asteeseen ja käsivarsi addusoidaan. Tutkija kiertää käsivartta täysin ulospäin kyynärpään pysyessä taivutetussa asennossa, ja jos potilaan käsivarsi laahaa taaksepäin kohti rintakehän seinämää, on epäiltävä infraspinatus-jänteen repeämää.

Merkittävän heikkouden esiintyminen, joka ilmenee käsin tehtävissä lihastesteissä jollakin neljästä RTC-lihaksesta, merkitsee yleensä huonompaa korjauksen onnistumista.

Ulkoisen tai ulostulon aiheuttaman impingementin esiintyminen tunnistetaan positiivisista impingementtimerkinnöistä, jotka on kuvailtu Neerillä ja / tai Hawkinsilla. Samanaikainen proksimaalisen hauislihasjänteen patologia on myös arvioitava hauislihaksen jännitysmerkeillä käyttäen Speedin ja Yergasonin testejä. Akromioklavikulaarinen nivel on myös arvioitava mahdollisena kivun lähteenä suoraan tunnustelemalla tai suorittamalla provosoivia liikkeitä (esim. rintakehän poikkisuuntainen adduktio tai aktiivinen puristustesti).

Lopuksi on suoritettava kaikkien ääreishermojen ja pulssien neurovaskulaarinen tutkimus ja dokumentoitava se täydellisesti sekä kyynärpään ja kaularangan tutkimus.

Täydelliset tavalliset röntgenkuvat, mukaan lukien anteroposterior-, ulostulo-, liitännäis- ja akromioklavikulaarinivelen näkymät, on otettava, kun arvioidaan potilaita, joilla epäillään kiertäjäkalvosimen patologiaa. Kiertäjäkalvosimen sairauteen liittyviä löydöksiä ovat pienentynyt akromiohumeraalinen etäisyys (eli <7 mm) tai proksimaalinen humeruksen pään migraatio, subakromiaalinen kannonmuodostus, akromioklavikulaarinivelen niveltulehdus, johon liittyy alaspäin työntyviä osteofyyttejä, os acromiale sekä kystanmuodostus ja skleroosi isomman tuberositeetin alueella.

Vaikka ultraääni on osoittautunut erinomaiseksi seulontatyökaluksi diagnosoitaessa potilaita, joilla on täyspaksu rotaattorikierukan repeämä, sen tarkkuus on operaattorista riippuvainen, ja sen vuoksi magneettikuvaus on edelleen ensisijainen kuvantamismenetelmä. Tyypillisesti kaikkia sekvenssejä tutkitaan painottaen erityisesti T2-sekvenssiä RTC-repeämän tunnistamiseksi. Arvioidaan repeämän likimääräinen koko, paksuus, mukana olevat jänteet ja vetäytymisen määrä (kuva 1).

Kuva 1.

MRI-kuvauksen avulla voidaan myös arvioida vastaavien lihasvöiden rasvainfiltraation määrä. Goutallier on ehdottanut luokittelujärjestelmää: 1- jonkin verran rasvaa, 2-lihas > rasvaa; 3-rasva = lihas, 4-rasva >lihas. Magneettikuvauksessa olisi myös arvioitava, liittyykö siihen muuta patologiaa, joka liittyy labrumiin, hauislihakseen ja nivelpintoihin, jotta olkanivelen kuvantamisarviointia voidaan täydentää.

ei-operatiivinen hoito

Fysioterapian, kortikosteroidi-injektioiden ja/tai tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden) yhdistelmää ehdotetaan usein ensisijaisiksi toimenpiteiksi potilaille, joilla on oireinen RTC-repeämä, vaikka näiden toimenpiteiden käyttöä tukevia tasotason 1-tutkimuksia ei ehkä olekaan kovin runsaasti saatavilla. Tyypillisesti fysioterapiaa määrätään olkapään liikelaajuuden palauttamiseksi ja säilyttämiseksi sekä periskapulaaristen ja RTC:tä vahvistavien harjoitusten avulla. Kortikosteroidi-injektioiden käytöstä RTC:n kokopaksuisen repeämän yhteydessä on kiistaa. Nämä injektiot voivat kuitenkin lievittää kipua lyhytaikaisesti. Moninkertaisia injektioita olisi vältettävä, koska jänteen eheys voi vaarantua, jos leikkausta harkitaan.

Eioperatiivisen hoidon kesto vaihtelee. Päätöksentekoon ei-operatiivisen hoidon kestosta vaikuttavat repeämän kroonisuus, repeämän koko, merkittävän heikkouden osoittava fyysinen tutkimuslöydös ja samanaikaisen degeneratiivisen muutoksen tai lihaksen vatsan rasvainfiltraation röntgenlöydös. Yleensä fysioterapiaa, tulehduskipulääkkeitä ja injektioita käytetään vähintään 6-12 viikon ajan ennen kirurgisen toimenpiteen harkitsemista. Potilaan ominaisuudet otetaan myös huomioon, sillä fysiologisesti nuoret, joilla on akuutti repeämä ja joilla on merkittävää heikkoutta, voivat hyötyä operatiivisista toimenpiteistä aikaisemmin.

Kirurgisen toimenpiteen indikaatiot

Kipu, jota ei voida hoitaa ilman leikkaushoitoa magneettikuvauksessa havaitun kokopaksuisen RTC- repeämän yhteydessä, on ensisijainen indikaatio kirurgiseen toimenpiteeseen.

Kirurginen tekniikka

Kirurgisia vaihtoehtoja ovat:

• avoin RTC:n korjaus – avoin vs. mini-avoin

• Artroskooppinen RTC:n korjaus

• Latissimus dorsi ja pectoralis major -siirrot massiiviseen, korjaamattomat RTC:n repeämät – katso kohta massiiviset RTC:n repeämät

• Oman olkapään totaaliproteesi samanaikaisen nivelrikon yhteydessä (i.esim. kiertäjäkalvosimen nivelrikko)

Rotaattorikalvosimen korjaus tehdään tyypillisesti avohoitona, ambulatorisena toimenpiteenä. Sekä artroskooppista että avointa kiertäjäkalvosimen korjausta varten potilaille voidaan antaa alueellinen interskaleeniblokki ja/tai yleisanestesia. Interskaleeniblokolla on se etu, että leikkauksen jälkeinen kivunlievitys kestää useita tunteja, jolloin heräämössä oleskelu ja parenteraalisten ja suun kautta otettavien huumaavien lääkkeiden tarve voidaan minimoida tänä aikana. Tämän jälkeen tehdään asianomaisen olkapään järjestelmällinen tutkimus nukutuksessa. Liikelaajuus arvioidaan kaikissa tasoissa ja sitä verrataan kontralateraaliseen olkapäähän. Kapselikontraktuuran vapauttamiseksi tehdään tarvittaessa varovainen manipulaatio.

Toimenpide voidaan suorittaa joko rantatuoli- tai lateraalidekubitusasennossa kirurgin valinnan mukaan. Aluksi tehdään huolellinen, systemaattinen diagnostinen artroskopia glenohumeraalinivelestä ja subakromiaalisesta tilasta. Samanaikainen patologia (esim. hauislihasjänteen vauriot, labraalirepeämät, subakromiaaliset kannukset, oireinen akromioklavikulaarinivelen niveltulehdus) käsitellään tällöin.

Kiertäjäkalvosimen korjauksen perusperiaatteet ovat samat tekniikasta ja lähestymistavasta riippumatta. Niihin kuuluvat repeämän tunnistaminen, luokittelu (eli morfologia, koko, retraktioaste, kudoksen laatu), mobilisointi, jalkaterän valmistelu ja turvallinen kiinnitys luuhun. Kiertäjäkalvosimen repeämät tunnistetaan glenohumeraaliartroskopian yhteydessä, joka tehdään tavanomaisen posteriorisen katseluportin kautta. Täyspaksuiset repeämät mahdollistavat artroskoopin suoran kulun subakromiaaliseen tilaan. Nivelen puoleiset repeämät on poistettava ja merkittävä ompelemerkillä, joka asetetaan perkutaanisesti akromionin lateraalireunaa pitkin 18-gauge-selkäydinneulalla, jotta ne voidaan myöhemmin tunnistaa subakromiaalitilassa. Artroskooppi ohjataan uudelleen subakromiaaliseen tilaan. Lateraalinen portti luodaan noin kolmen sormen leveyden päähän akromionin lateraalireunasta. Asetamme tämän portin mieluummin selkäydinneulan avulla siten, että se on keskitetty repeämän keskiosaan. Tarvittaessa tehdään bursectomia. Akromioplastia ja/tai distaalisen solisluun resektio tehdään yleensä tässä vaiheessa, jos se katsotaan aiheelliseksi preoperatiivisen tutkimuksen ja kuvantamistutkimusten perusteella.

Kiertäjäkalvosimen repeämä on arvioitava sekä posteriorisesta että lateraalisesta portaalista, jotta saadaan täydellinen käsitys sen koosta, muodosta ja vetäytymisasteesta ja jotta voidaan laatia suunnitelma korjauksen konfiguroimiseksi (kuva 2).

Kuva 2.

Kouraa käytetään repeämän liikkuvuuden ja irrotustarpeen arviointiin. Artroskooppisia elevaattoreita ja radiotaajuus- tai sähkökauterilaitteita käytetään varovasti irrottamaan mahdolliset bursaaliset kiinnikkeet. Elevaattori voidaan suunnata kohti korakoidaalipäätä samalla, kun kiertäjäkalvosinta vedetään kevyesti kouristimella, jolloin korakoakromiaalinen ligamentti vapautuu. Tarvittaessa voidaan suorittaa ylempi perilabraalinen irrotus, mutta instrumentteja ei saa suunnata liian pitkälle mediaalisesti (>1,5 cm), jotta vältetään suprascapulaarihermon loukkaantuminen. Tarvittaessa voidaan tehdä anteriorisia ja/tai posteriorisia intervallileikkauksia, mutta tämä ei kuulu tämän luvun piiriin. Kun jänne on mobilisoitu riittävästi ja kun se voidaan lähentää uudelleen niin, että se peittää jalanjäljen ilman liiallista jännitystä käsivarren ollessa adduktiossa, lisävapautuksia ei tarvita.

Jalanjäljen valmistelu voidaan tehdä motorisoidulla partakoneella tai jyrsimellä. Vuotava sarveiskalvopohja luodaan varoen poistamasta vain pinnallista kortikaalista luukerrosta, jotta ommelankkurin kiinnitys ei vaarannu.

Kirurgi voi sen jälkeen jatkaa joko mini-avointa tai kokonaan artroskopista korjausta mieltymyksen ja/tai kokemuksen mukaan. Mini-avoin RTC-korjaus tehdään pienen ihoviillon kautta, joka tehdään tyypillisesti Langerin linjoihin laajentamalla lateraalista portaalia muutamalla senttimetrillä. Viilto tehdään ja ihonalaiset läpät nostetaan kaikkiin suuntiin. Itsestään pidättyvä retraktori voidaan asettaa, ja deltoideuksen halkaisuviilto tehdään akromionista sivusuunnassa enintään 4-5 cm:n matkalle, jotta vältetään kainalohermon loukkaantuminen. Hermon suojaamiseksi hermoa voidaan suojata ompeleella deltoideuksen halkion distaaliosassa. Retraktori voidaan tässä vaiheessa asettaa takaisin deltoideuksen alapuolelle, jolloin alapuolinen kiertäjäkalvosin paljastuu. Tämän jälkeen käytetään Mayo-saksia poistamaan mahdolliset jäljellä olevat yläpuolella olevat bursa-jäämät, jotka voidaan tunnistaa olkavarren pään IR/ER-kuvauksella. Sen jälkeen mansetti visualisoidaan ja repeämä tunnistetaan ja korjataan.

Korjaustekniikoita ja -kokoonpanoja on kuvattu lukuisia, ja yhteisenä periaatteena on turvallinen ompeleen ja jänteen sekä jänteen ja luun kiinnitys. Yleisesti ottaen käytämme mieluiten raskasta numero 2 ei-absorboituvaa punottua kiinteäydinompelimateriaalia, joka asetetaan lukitusmenetelmällä (esim. modifioitu Mason-Allen) jänteen reunan poikki ompeleen mahdollisen läpileikkauksen minimoimiseksi. Kiinnitys luuhun voidaan tehdä joko transosseaalisten tunnelien tai ommelankkureiden avulla. Transosseaaliset tunnelit sijoitetaan jalkaterän lateraaliseen osaan, ja ne poistuvat lateraalisesti suuresta tuberositeetista. Ne luodaan tekemällä yhteen meneviä tunneleita joko poralla, kaarevalla nuijaimella tai, jos kyseessä on ”pehmeä” luu, yksinkertaisesti käyttämällä tukevaa kaarevaa kapenevaa neulaa. Jos valitaan ommelankkureita, suosimme yleensä ruuvikiinnitteisiä ankkureita, jotka sijoitetaan lateraalisesti tuberositeetista 45 asteen kulmaan suhteessa kiertäjäkalvosimen vetolinjaan (”deadman’s” -kulma). Tällaisen sijoittelun on osoitettu minimoivan ankkurin vetäytymisen mahdollisuuden. Yksi-, kaksi- tai jopa kolminkertaisesti kuormitettuja ankkureita voidaan käyttää, mikä tarjoaa useita vaihtoehtoja korjauskonfiguraatiolle.

Pyrittäessä jäljittelemään transosseaalisen korjauksen biomekaanista lujuutta on kehitetty kaksirivisiä tekniikoita, joissa käytetään kahta ankkuririviä. Mediaalinen ankkuririvi asetetaan aivan numeraalipään nivelreunan viereen, kun taas toinen ankkuririvi asetetaan hieman lateraalisesti tuberositeetin majoriin nähden. Mediaalirivin ompeleet asetetaan vaakasuoraan patjamaisesti, kun taas lateraalirivin ompeleet asetetaan yksinkertaisella tai lukittavalla tavalla repeämän reunan kiinnittämiseksi. Vaihtoehtoisesti voidaan valita ”transosseus-ekvivalentti” korjauskonfiguraatio, jossa mediaalirivin ompeleiden raajat ”silloitetaan” jänteen reunan yli ja kiinnitetään lateraalisesti tuberositeetista solmuttomilla ommelankkureilla. Mediaalirivin ompeleet risteytetään tyypillisesti ristiin jänteen yli jalanjäljen kosketuksen ja uudelleen lähentymisen tehostamiseksi. Tämän jälkeen korjaus arvioidaan ja haava suljetaan kerroksittain aloittaen deltoideushalkiosta ja sen jälkeen ihonalaiskudoksesta ja ihosta (kuva 3).

Kuva 3. Haava suljetaan.

Täysin artroskooppisessa korjaustekniikassa käytetään kaikkia samoja periaatteita kuin mini-avoimissa ja avoimissa toimenpiteissä. Tämä tekniikka vaatii kuitenkin edistynyttä artroskopista osaamista, ja sen hallitseminen edellyttää tyypillisesti melko jyrkkää oppimiskäyrää.

Asentoportaali asetetaan aivan akromionin lateraalireunan viereen. Tätä portaalia, joka paikannetaan ensin selkäydinneulan avulla, käytetään ankkurin asettamiseen. Ompeleen läpivientiä avustamaan on kehitetty useita välineitä. Ne voidaan luokitella joko suoraan ompeleen läpivientiin tai ompeleen siirtolaitteisiin. Tarvittaessa luodaan lisää anteriorisia ja posterolateraalisia portteja ompeleiden hallinnan helpottamiseksi ja repeämään pääsyn helpottamiseksi. Tätä tekniikkaa käyttävien kirurgien on oltava taitavia artroskopisessa solmujen solmimisessa. On kuitenkin kehitetty uudemman sukupolven solmuttomia ankkureita, jotka tekevät näistä tekniikoista hieman yksinkertaisempia ja helpommin lähestyttäviä sellaisille kirurgeille, jotka eivät välttämättä tee paljon korjauksia.

Tekniikkaa valittaessa kannattaa pitää mielessä, että hyvin suoritettu avokorjaus johtaa yleensä parempaan lopputulokseen kuin huonosti suoritettu artroskopinen korjaus. Siksi valitun tekniikan tulisi heijastaa kirurgin kokemuksen ja koulutuksen tasoa.

Tekniikan helmiä ja sudenkuoppia

Miniavoin RTC-korjaus

Pearls:

• Varmista, että alla oleva mansetti on suojattu ennen distaalisen solisluun poistoa

• Deltotrapezial-faskian korjaaminen on ratkaisevaa tuloksen kannalta

• Voidaan vaihtaa latissimus dorsi -siirtoon intraoperatiivisesti, jos repeämä on arvioitu ja se on liian massiivinen korjattavaksi

Pitfalls:

• Kosmeettisesti suurempi viilto kuin artroskooppinen toimenpide

• Suurempi deltalihaksen irtoaminen ja suurempi trauma ympäröiville pehmytkudoksille

• Ei voida puuttua samanaikaiseen nivelsisäiseen patologiaan yhdellä lähestymistavalla

Artroskooppinen RTC-korjaus

Pearls:

• Preoperatiivinen magneettikuvaus mahdollistaa rotator cuff -lihaksen vatsan rasvainfiltraatioasteen arvioinnin

• Lateraalinen dekubitus voi olla suositeltavampi, jos epäillään samanaikaista labraalirepeämän korjausta vaadittavan

• Artroskooppinen tekniikka mahdollistaa muun glenohumeraalipatologian arvioinnin

Puutteet:

• Rantatuoliasennon heikentynyt aivoperfuusio ja siihen liittyvät riskit

• Rantatuoliasennossa olevaa potilasta ei voida muuntaa intra-

• .operatiivisesti jänteen siirtoon massiivisen korjaamattoman rannekanavan repeämän vuoksi

Potentiaaliset komplikaatiot

Komplikaatioita, jotka liittyvät mihin tahansa rantatuoliasennossa tehtävään leikkaukseen, mukaan lukien heikentynyt aivoperfuusio ja painehaavaumat kasvoilla, esiintyy, samoin kuin anestesiaan ja leikkauksen aikaiseen elvytykseen liittyviä komplikaatioita.

Muita tähän toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita ovat mm. aksiaalihermon vammautuminen, haavan irtoaminen, ja toistuvia repeämiä voi esiintyä, vaikkakin niiden esiintymistiheys vaihtelee, sekä mahdollisuus jatkuvaan heikkouteen ja jäännöskipuun korjauksesta huolimatta.

Postoperatiivinen kuntoutus

Postoperatiivisesti kuntoutusmenetelmät voivat vaihdella repeämän koosta riippuen. Yleensä pienet korjaukset voidaan mobilisoida 2 viikon kuluessa. Jos kyseessä on suurempi repeämä, fysioterapiaa voidaan kuitenkin lykätä jopa 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. Kummassakin tapauksessa käsivarren sidettä pidetään yllä ensimmäiset 6 viikkoa, joiden aikana potilaita ohjataan tekemään kyynärpään, ranteen ja käden aktiivisia liikerataharjoituksia. Aktiiviset liikelaajuusharjoitteet aloitetaan yleensä vasta 6 viikon kuluttua leikkauksesta, ja kiertäjäkalvosimen vahvistaminen aloitetaan vasta 12 viikon kuluttua. Olkapään jäykkyyden välttämiseksi tarvitaan jatkuvaa seurantaa leikkauksen alkuvaiheessa. Potilaita on kannustettava osallistumaan aktiivisesti kuntoutukseensa käymällä fysioterapiassa ja tekemällä päivittäisiä harjoituksia kotona. Täysi tai lähes täysi liikelaajuus on yleensä toivottavaa 3-4 kuukauteen mennessä, mutta voiman palautuminen voi kestää huomattavasti kauemmin, ja voiman palautuminen voi kestää jopa vuoden tai kauemmin korjauksen jälkeen.

Tulokset/näyttö kirjallisuudessa

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. ”Kiertäjäkalvosimen ongelmien hoidon optimointi”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Kirjallisuuskatsaus: Neljä käytäntösuositusta, joiden tueksi on kohtalainen näyttö – mukaan lukien liikunta, NSAID-lääkkeiden käyttö kiertäjäkalvosimen oireisiin; että rutiininomainen akromioplastia ei ole aiheellinen; ja lopuksi, että sikapohjaisia laastareita ei käytetä RTC-korjauksissa.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. ”Kliinisten testien arvo supraspinatus-jänteen akuuteissa kokopaksuissa repeämissä: auttaako subakromiaalinen lidokaiini-injektio kliinisessä diagnoosissa?”. A prospective study”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. s. 734-42. (Tason 1 tutkimus: subakromiaalinen lidokaiini-injektio parantaa positiivisen viiveen merkin spesifisyyttä mutta vähentää herkkyyttä täyden paksuuden supraspinaattisen repeämän ennustamisessa.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. ”External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Tason 2 tutkimus: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. ”Evolution of nonoperatively treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. s. 801-8. (Pienten kokopaksuisten mansettirepeämien ei-operatiivisen hoidon luonnollisessa kehityksessä keskimäärin 3,5 vuoden aikana havaittiin vaihtelua pysyneiden repeämien ja kooltaan kasvaneiden repeämien välillä. Pienten mansettirepeämien konservatiivisesta hoidosta huolimatta potilaiden keskimääräinen Constant-pistemäärä oli 75 pistettä tänä aikana.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. ”Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (Tason 1 tutkimus: Evidence that physical therapy is an effective treatment for atraumatic full-thickness RTC tears in 2 year follow-up.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. ”Prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus yksirivisestä vs. kaksirivisestä ommelankkurikorjauksesta 2-4 cm:n rotator cuff -repeämissä: kliiniset ja magneettikuvaustulokset Arthroscopy”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Tason 1 tutkimus: Ei eroa kokopaksuisten RTC-repeämien revähdysmäärissä yksirivisten ja kaksirivisten artroskopisten korjausten välillä.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. ”Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up”. European Journal of orthopaedic Surgery and traumatology. 2013. (Tason 1 tutkimus: Arthroscopic repair of full thickness RTC tears has better post-operative strength but higher retear rate compared to mini-open repair.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. ”Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1 year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (Tason 2 RCT-tutkimus: Toiminnallisissa tuloksissa, kivussa, liikelaajuudessa ja komplikaatioissa ei havaittu eroa 1 vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen täysin artroskooppisella tekniikalla hoidettujen potilaiden ja mini-avoimella tekniikalla hoidettujen potilaiden välillä, vaikkakin artroskooppisesti hoidettu ryhmä saavutti leikkauksesta saatavia hyötyjä varhaisemmissa seuranta-ajankohdissa.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. ”Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Hyvä inter- ja intra-observer reliability for looking at RTC on MRI and assessing degree of fatty infiltration.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. ”Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus artroskooppisesta kiertäjäkalvosimen korjauksesta käyttäen varhaista vs. viivästettyä postoperatiivista fysioterapiaprotokollaa”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Level 1 study: Ei eroa varhaisen (postoperatiivinen päivä 2) vs. myöhäisen (postoperatiivinen viikko 6) mobilisaatioprotokollan välillä kokopaksuisen kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen.)

Yhteenveto

Kokopaksuiset kiertäjäkalvosimen repeämät diagnosoidaan perusteellisen anamneesin ja lääkärintarkastuksen sekä kuvantamistutkimusten, yleisimmin magneettikuvauksen, avulla. Oireiset kokopaksuiset kiertäjäkalvosimen repeämät voidaan hoitaa kirurgisesti. Kirurginen korjaus voidaan usein tehdä artroskopisesti. Leikkauksen jälkeen aloitetaan asteittainen fysioterapiaprotokolla, jota voidaan mukauttaa intraoperatiivisten löydösten mukaan.