Discussion
Syklodialyysihalkioita esiintyy harvoin, ja useimmat niistä korjaantuvat spontaanisti. Ne, jotka eivät korjaannu, ovat hoidettavissa, ja siksi tarkan diagnoosin merkitys on suuri. Diagnoosi ja hoito ovat haastavia hyvin pehmeässä silmässä, varsinkin jos siihen liittyy muita trauman jälkitauteja. Toisinaan trauma on saattanut tapahtua jo aiemmin, ja halkio on syntynyt vasta myöhemmän fakoemulsifikaation jälkeen. Tapausselostuksia on paljon, mutta vain muutama mittava raportoitu sarja syklodialyysin avulla tehdyistä halkioiden korjauksista, joista suurimmat ovat Hwangin ja muiden tutkijoiden5 (31 potilaan 32 silmää) sekä Kuchlen ja Naumannin9 (29 silmää) tutkimukset. Olemme aiemmin käyneet läpi halkioita koskevaa kirjallisuutta.10
Kirjoittajien kokemuksen mukaan halkioiden tarkka tunnistaminen edellyttää gonioskopiaa, jota yleensä avustaa viskoelastisen aineen ruiskuttaminen rakolamppuun. Jos viskoelastista ei ole, jopa gonioprismasta tuleva kevyt painallus riittää sulkemaan kuvantamisen estävän kulman. Hwang ja muut havaitsivat gonioskopiaan liittyvät vaikeudet hyvin pehmeässä silmässä5 , ja he käyttivät UBM:ää halkioiden tunnistamiseen ja paikallistamiseen ennen leikkausta. UBM:stä ja AS-OCT:stä (kuva 5) on usein apua tässä suhteessa erityisesti silloin, kun PAS peittää halkion (kuva 2, vasemmalla). Hwang ja muut5 tunnistivat menestyksekkäästi kaikki halkeamat sarjassaan käyttämällä UBM:ää ensisijaisena diagnostisena menetelmänä. Me emme kuitenkaan olisi diagnosoineet halkioita varmuudella pelkästään kyseisessä raportissa kuvatun esimerkin perusteella, koska jatkuva yhteyskanava etukammiosta suprachoroidaaliseen tilaan ei ole selvästi tunnistettavissa. UBM:n diagnostisesta tarkkuudesta ei ole toistaiseksi julkaistu virallista arviota, ja eri kirjoittajilla on erilaiset kriteerit halkion diagnosoimiseksi kuvantamisella. Käytimme UBM:ää halkeaman paikallistamiseen kolmessa tapauksessamme (kahdessa näistä oli myös AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornia, Yhdysvallat) ja totesimme, että tämä menetelmä ei ole yhtä tarkka halkeaman diagnosoinnissa ja rajojen määrittelyssä kuin gonioskopia, ellei viskoelastista ainetta ruiskuteta myös etukammioon, mikä mitätöi UBM:n edun gonioskopiaan verrattuna. Silmissä, joissa on laaja trauma, voi olla useita halkeamia. Pienet halkiot suuren halkion molemmin puolin voivat jäädä huomaamatta ilman gonioskopista visualisointia.
Cyclodialyysihalkio visualisoituna etusegmentin optisessa koherenssitomografiassa. Alue, jossa sädekehän runko on erkaantunut kovakalvosta (valkoinen nuoli) ja suprachoroidaalisessa tilassa on nestettä (musta nuoli). Huomaa, että tässä leikkauksessa ei näy jatkuvaa kanavaa etukammiosta suprachoroidaaliseen tilaan, vaikka halkion sisäänkäynti näkyykin. Tämä havainnollistaa, miten vaikeaa halkioiden tunnistaminen on pelkän kuvantamisen avulla.
Katsomme siksi, että tällä hetkellä olisi harhaanjohtavaa neuvoa halkioiden diagnostiikkaan perehtymättömiä henkilöitä, että kuvantamistekniikka riittää halkion poissulkemiseen, ellei etukammiota ole syvennetty riittävästi viskoelastisella aineella, jotta kulma saadaan venytettyä auki, mutta myös estettyä sen sulkeutuminen gonioskopiassa tai UBM:ssä.
AS-OCT:llä on UBM:ään verrattuna se etu, että sen avulla saadaan korkeamman resoluution kuvia ilman, että tarvitaan silmäkosketusta, ja sillä voitaisiin mahdollisesti välttää tarve silmänsisäisten viskoelastisten injektioiden antamiseen, mutta sen haittapuolena on se, että se läpäisee huonosti läpinäkymättömiä kudoksia, joten kuvassa 5 kuvattu tapaus on pikemminkin poikkeus kuin sääntö. Huolimatta hyvästä visualisoinnista (kuva 5) ja kyseisen säteittäisen leikkauksen sijoittamisesta suoraan halkion päälle, jatkuvaa kanavaa ei voida nähdä etukammiosta suprachoroidaaliseen tilaan.
Jos kuvantamisella ei pystytä osoittamaan jatkuvaa kanavaa tai kanavan merkittävää pituutta, halkiota ei voida luotettavasti erottaa kulman taantumasta, eikä sitä voida paikallistaa riittävällä täsmällisyydellä kirurgisen viillon asettamista varten. Tarkka paikannus on erityisen tärkeää suorassa syklopexiassa, koska muutoin skleraalilaippa voi olla joko väärässä paikassa tai sen laajuus voi olla riittämätön, jotta halkio voidaan täysin havaita (ja siten ommella). Toisaalta kliininen ulkonäkö gonioskopiassa on erottuva, ellei PAS peitä sitä (kuva 2).
Tässä tutkimuksessa raportoidaan kokemuksia potilaista, joiden halkio ei ollut korjaantunut konservatiivisella hoidolla ja jotka yleensä lähetettiin tästä syystä. Halkion sulkemiseen on kuvattu lukuisia vaihtoehtoisia menetelmiä.2 ,3 Näihin kuuluu argonlaserfotokoagulaatio,4 ,11 ,12 jonka on raportoitu olevan tehokas sulkemaan jopa neljän kellonajan mittaisen halkion, joskin kirjoittajien kokemuksen mukaan laserhoidon kaltainen hoito, jonka tarkoituksena on stimuloida arpeutumista, ei onnistu, ellei voida saada aikaan sädekehäkaistaleen appositiota kovakalvoon.
Cyclopexia voi saada aikaan halkion sulkemisen niissä tapauksissa, joissa transskleraalinen kylmäkoopexia epäonnistui. Eräässä raportissa pieni, kello 12:ssa sijainnut halkio sulkeutui onnistuneesti hoidolla, mutta samankokoinen, kello 6:ssa sijainnut halkio ei kuitenkaan reagoinut siihen, mikä vaati syklopeksiaa.13 Saattaa olla, että luonnollinen taipumus kulman kaventumiseen yläviistoon päin ja laajenemiseen alaviistoon päin edesauttoi edellisen sulkeutumista ja esti jälkimmäisen sulkeutumista.
Keskikokoisissa ja suurissa halkeamissa suora syklopeksia on osoitettu tehokkaaksi hoitomuodoksi halkion sulkeutumisessa.1 ,14 On kuvattu useita tekniikoita, mukaan lukien osittaiset skleraaliläpät (Naumannin ja Volckerin tekniikka), kokopaksuiset skleraaliläpät (Mackensenin ja Corydonin tekniikka) ja McCannelin kuvaama epäsuora menetelmä. Leikkausmenetelmämme on yleensä ollut kryopexia pienissä halkeamissa (noin yksi kellonaika) ja syklopexia suuremmissa halkeamissa. Tästä johtuva vääristymä vaikeuttaa näiden kahden tekniikan tehokkuuden vertailua lukuun ottamatta sitä, että havaitsimme suuntauksen kohti tehokkaampaa sulkemista syklopeksialla. Vaikka primaarisen sulkemisen onnistumisprosentit olivat samankaltaiset, keskimääräinen halkiokoko oli pienempi niillä, joille oli tehty kryopeeksi (NS).
Edustamme täyspaksuista läppää kahden potilaan kokemuksen perusteella. Toiselle potilaalle kehittyi erittäin korkea silmänpaine, joka johti leikkaushaavan osittaiseen dehissiin (taulukko 1, potilas 17), ja toiselle potilaalle, joka ohjattiin saman tapahtuman jälkeen halkion sulkemisen jälkeen toiseen yksikköön (ei mukana, koska häntä ei seurattu lähettävässä yksikössä). Osittaispaksuiset skleraaliläpät ovat tyylikkäämpiä ja vähentävät riskiä siitä, että ulkonevat 8-0 nylonompeleet syöpyvät sidekalvon läpi, kun taas täysipaksuinen läppä mahdollistaa tukevamman sulkemisen sallimalla suuremmat skleraaliset ompeleet, jolloin estetään postoperatiivinen dehiskenssi, jos erittäin korkea silmänpaine kehittyy.
- View inline
- View popup
Taulukkoon otetut potilaat
Suorat kirurgiset sulkutekniikat näyttävät olevan tehokkaita joko ensisijaisina tai toissijaisina toimenpiteinä. On myös raportoitu, että halkion sulkemismenetelmillä on saatu aikaan halkion sulkeutuminen verkkokalvon irtaumakirurgian periaatteiden mukaisesti.15 ,16
Halkion sulkemisen jälkeen palautuvat postoperatiiviset IOP-”piikit” eivät ole harvinaisia, ja ne on hyvin dokumentoitu kirjallisuudessa.2 ,9 ,17 Tässä tutkimuksessa suurimmalle osalle potilaista kehittyi onnistuneen sulkemisen jälkeen IOP:n kohoaminen, usein ensimmäisen viikon aikana (taulukko 1). Syklopeksia ei näyttänyt aiheuttavan suurempaa IOP-piikkien esiintyvyyttä. Silmänpainetta alentavilla suun kautta otettavilla ja paikallisesti käytettävillä lääkkeillä pystyttiin useimmissa tapauksissa hallitsemaan ohimenevää silmänpaineen nousua. Yksi potilas tarvitsi transskleraalista diodisyklofotokoagulaatiota, trabekulektomiaa ja lopulta Molteno-putken asettamista pysyvän kohonneen leikkauksen jälkeisen silmänpaineen hallitsemiseksi. Tälle potilaalle oli tehty primaarinen syklopeksia.
Tässä sarjassa ei havaittu muita vakavia postoperatiivisia komplikaatioita, kuten endoftalmiittia tai sädekehän verenvuotoa. Raporttimme tukee olemassa olevaa näyttöä siitä, että kirurginen syklopeksia kuvatulla menetelmällä on onnistunut ja turvallinen hoito suurille halkioille, jotka eivät reagoi tai ovat liian suuria kryopeksiaa varten.
Ymmärrämme rajoitukset, joita liittyy pienten lukumäärien tutkimiseen logistisen regression avulla, emmekä usko, että tilastollisesti merkittävien riskitekijöiden tunnistamatta jättäminen merkitsee vaikutuksen puutetta. Tämän sarjan perusteella kirurginen syklopeksia saattaa olla tehokkaampi hoito, jos jokin toimenpide, kuten kryopeksia, on epäonnistunut. Tutkimuksessamme ei ole menetelmiä eikä tehoa suoran vertailun suorittamiseen, vaikka havaitsimmekin suuntauksen suurempaan onnistumiseen pienemmillä halkioilla ja syklopeksialla.