TUB

9.5.1 Oireisiin perustuva lähestymistapa haittavaikutusten hoitoon

Tuberkuloosin hoitoon käytettävät lääkkeet voivat aiheuttaa haittavaikutuksia. Lääkereaktioiden nopea ja aggressiivinen hallinta on tärkeä keino parantaa sietokykyä. Yleensä vähäisten haittavaikutusten yhteydessä lääkkeitä ei tarvitse lopettaa, vaan potilaan rohkaiseminen ja oheislääkkeiden käyttö riittää. Merkittävissä haittavaikutuksissa lääkkeet on usein lopetettava ja muutettua hoito-ohjelmaa on jatkettava.

Taulukko 9.1 – Tärkeimmät haittavaikutukset ja niistä todennäköisesti vastuussa olevat lääkkeet

Yleensä munuaisten tai maksan toimintaa ei ole tarpeen seurata, tai verenkuvaa, ellei siihen ole kliinisiä syitä (esim.esim. aiemmin todettu maksasairaus).

Lisätietoja on liitteen 9 yksittäisten lääkevalmisteiden pakkausselosteissa.

9.5.2 Ihon yliherkkyys tai yleistynyt yliherkkyys

Yliherkkyysreaktioita ilmaantuu tavallisesti hoidon alkuvaiheessa, usein ensimmäisen kuukauden aikana, mutta harvoin ensimmäisen viikon aikana. Lääke, joka todennäköisimmin aiheuttaa näitä reaktioita, on streptomysiini, mutta muitakin lääkkeitä voi olla mukana. Harkitse myös muita ihottuman syitä (esim. syyhy).

Yliherkkyysreaktiot ilmenevät kutinana ja ihottumana. Yleisoireita, kuten kuumetta, huimausta, oksentelua ja päänsärkyä, voi esiintyä.

Vaikeaa -jopa kuolemaan johtavaa- eksfoliatiivista ihottumaa voi esiintyä hyvin satunnaisesti (Stevens-Johnsonin oireyhtymä), erityisesti jos lääkkeen antoa jatketaan yliherkkyysoireiden ilmaantumisen jälkeen.

Yliherkkyysoireiden ilmaantuessa pelkkää kutinaa esiintyy: oireenmukainen hoito (esim. antihistamiinit), keskeyttämättä tai muuttamatta hoitoa.

Hoitoa keskeyttämättä tai muuttamatta.

Ihottuman ilmaantuessa, johon liittyy kutinaa tai johon ei liity kutinaa:
1 – Lopeta tuberkuloosilääkkeiden käyttö; anna oireenmukaista hoitoa (ei kortikosteroideja, paitsi hätätapauksissa) ja odota, että oireet häviävät.
2 – Tunnista lääkeaine, joka on aiheuttanut reaktion, jotta hoito voidaan aloittaa uudelleen mahdollisimman nopeasti. Käytä alla olevan taulukon mukaisia koeannoksia. Testaa ensin lääkkeet, jotka ovat vähiten todennäköisesti aiheuttaneet reaktion: aloita isoniatsidilla 3 päivän ajan, lisää sitten rifampisiinia 3 päivän ajan jne.
Potilaille, jotka saavat streptomysiiniä sisältävää uusintahoitoa: jos isoniatsidi, rifampisiini, pyratsiiniamidi ja etambutoli on otettu uudelleen käyttöön ilman, että ihottuma on uusiutunut, streptomysiini on lopetettava testaamatta.

Taulukko 9. Potilaille, jotka saavat streptomysiiniä sisältävää uusintahoitoa.2 – Ensilinjan antimyrkkyjen uudelleenkytkentä.Tuberkuloosin suun kautta otettavat lääkkeet ja streptomysiini (mukailtu WHO:sta7)

Huom: jos hoidon alkureaktio oli vaikea, on käytettävä heikompaa koeannosta (noin 1/10 päivä 1:lle ilmoitetusta annoksesta).

9.5.3 Hepatotoksisuus

Kaikki tuberkuloosilääkkeet voivat aiheuttaa hepatotoksisuutta. Pyratsiiniamidi on eniten hepatotoksinen ja isoniatsidi toiseksi eniten, mutta huomattavasti vähäisemmässä määrin. Jotkin yhdistelmät, kuten rifampisiini-pyratsimanidi, voimistavat kunkin lääkkeen hepatotoksista vaikutusta.

Kliiniset piirteet muistuttavat virushepatiittia: anoreksia, pahoinvointi, oksentelu, keltaisuus jne.

Mahdollisuuksien mukaan maksavaurion laboratoriotutkimus on hyödyllinen maksatoksisuuden diagnosoinnissa ja seurannassa. Seerumin aspartaattiaminotransferaasin (AST) ja alaniiniaminotransferaasin (ALT) pitoisuudet ovat koholla maksatoksisuuden yhteydessä.

AST tai ALT tai seerumin bilirubiini > 3-kertainen normaalin yläraja oireiden esiintyessä tai > 5-kertainen normaalin yläraja oireiden puuttuessa katsotaan kohonneeksi. AST tai ALT tai seerumin bilirubiini < 5 kertaa normaaliraja määritellään lieväksi toksisuudeksi; 5-10 kertaa normaaliraja määritellään kohtalaiseksi toksisuudeksi ja > yli 10 kertaa normaaliraja määritellään vakavaksi toksisuudeksi.

Kun tällaisia oireita ilmenee tai jos maksaentsyymit ovat kohtalaisesti tai voimakkaasti koholla, kaikki tuberkuloosilääkkeet on lopetettava odottamalla oireiden korjaantumista. Hoito samoilla lääkkeillä voidaan useimmiten jatkaa ilman vaaratilanteita. Tavoitteena on jatkaa hoitoa joko alkuperäisellä tai toisella hoidolla ja mahdollisimman nopeasti.

Jos potilaan kliininen tila ei salli tuberkuloosihoidon keskeyttämistä, voidaan käyttää vähiten myrkyllisiä lääkkeitä, streptomysiiniä ja etambutolia, odottaen hepatiitin kliinistä paranemista.

Jos oireet ilmaantuvat uudelleen, voi olla viisasta ottaa lääkkeet uudelleen käyttöön yksi kerrallaan ja lopettaa viimeksi uudelleen käyttöön otettu lääke, jos oireet uusiutuvat tai maksakokeet muuttuvat epänormaaleiksi. Jotkut kirjoittajat suosittelevat aloittamaan rifampisiinilla (ja etambutolilla) ja ottamaan isoniatsidin uudelleen käyttöön 3-7 päivää myöhemmin. Jos rifampisiini, etambutoli ja isoniatsidi on otettu käyttöön eivätkä biokemialliset poikkeavuudet ole uusiutuneet, pyratsiiniamidia ei saa ottaa käyttöön, koska se on todennäköisesti aiheuttaja.

Vaihtoehtoinen hoito riippuu toksisen hepatiitin aiheuttavasta lääkkeestä, nämä hoidot ovat samankaltaisia kuin ne, joita suositellaan, jos kyseiselle lääkkeelle on resistenssi.

– Kyseessä on pyratsinamidi: 2 S(HR)/7 (HR) tai 2 (HR)E/7 (HR)
– Kyseessä on isoniatsidi: 9 RZE
– Rifampisiini on mukana: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE tai 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyratsiiniamidi ja rifampisiini ovat mukana: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE tai 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

Harvinaisessa tapauksessa, jos mukana on rifampisiinia ja isoniatsidia, hoito-ohjelma on MDR-hoito-ohjelmana.

9.5.4 Isoniatsidiin liittyvä neuropatia

Perifeerinen neuropatia tarkoittaa keskushermoston ulkopuolella sijaitsevien hermojen vaurioita. Tätä esiintyy yleensä yleisemmin raskaana olevilla ja imettävillä naisilla sekä potilailla, joilla on HIV-infektio, alkoholiriippuvuus, aliravitsemus, diabetes, krooninen maksasairaus ja munuaisten vajaatoiminta. Näiden potilaiden tulisi saada ennaltaehkäisevää hoitoa pyridoksiinilla PO (5-10 mg/vrk lapsilla; 10 mg/vrk aikuisilla) yhdessä tuberkuloosilääkityksensä kanssa. Muissa ohjeissa suositellaan 25 mg/vrk, mutta on jonkin verran näyttöä siitä, että tämä annos saattaa kumota isoniatsidin antibioottisen vaikutuksen. Jos saatavilla on vain 25 mg:n tabletteja, anna 3 kertaa viikossa tai puolita ja anna päivittäin.

Jos perifeeristä neuropatiaa kehittyy, anna pyridoksiinia PO:
– Alle 12-vuotiaat lapset: 20-40 mg/vrk kahtena jaettuna annoksena
– Yli 12-vuotiaat lapset: 60-100 mg/vrk kahtena jaettuna annoksena
– Aikuiset: 100-200 mg vuorokaudessa