Endometriooma on harvinainen alaraajojen toiminnallisten häiriöiden syy. Iskiashermoon infiltroiva endometrioosi aiheuttaa usein syklistä iskiaskipua. Sen jälkeen, kun Schlicke raportoi ensimmäisen endometrioosin aiheuttaman iskiaskohtauksen vuonna 1946 , on raportoitu yli 70 tapausta. Useimmissa tapauksissa on ollut histopatologisia todisteita iskiashermon infiltraatiosta. Tässä raportoidussa tapauksessa kyseessä oli kuitenkin vain endometrioottinen kysta, joka puristi iskiashermoa vasemmanpuoleisesta obturator fossasta aina lantion ulkopuolelle vasemman ison iskiashermotiehyen kautta. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa ei ole raportoitu yhtään vastaavaa tapausta.
Naiset, joilla on tyypillisen iskiaksen ja/tai yksipuolisen alaraajan toimintahäiriön oireita, hakeutuvat yleensä ensin ortopedian klinikalle. Kun naiset kuitenkin valittavat samanaikaisesti dysmenorreaa, varsinkin kun iskias on myös syklinen ja esiintyy kuukautisten aikana, ortopedien tulisi harkita endometrioosia, johon liittyy iskiashermo. Meidän tapauksessamme potilaan kokema kipu oli satunnaista aivan endometrioosikystan muodostumisen alussa. Kun kystan sisällä oleva endometriokudos vuoti syklisesti ja nestettä kertyi vähitellen, kysta kasvoi yhä suuremmaksi ja puristi vähitellen iskiashermoa. Tämän seurauksena kipu muuttui yhä voimakkaammaksi, ja kivuton väli lyheni vähitellen, kunnes se muutaman kuukauden kuluttua muuttui pysyväksi. Onneksi hänet otettiin nopeasti vastaan osastollamme, kun kuvantamistutkimuksissa paljastui kysta, joka kulki ison iskiaskanavan läpi. Vielä tärkeämpää oli, että asianmukainen hoito toteutettiin, jolloin vältettiin vasemman iskiashermon pysyvä vaurio.
Endometrioosin patofysiologia tunnetaan edelleen huonosti, mutta se näyttää olevan monitekijäinen. ”Tasku-merkki”-teoriaa ehdotettiin, ja jotkut tutkijat ovat hyväksyneet sen Sampsonin retrograduaalisen teorian pohjalta. Uskotaan, että on olemassa vatsakalvon divertikkeli, joka mahdollistaa ektooppisen endometriokudoksen siirtymisen iskiashermoon. Koska rectosigmoidinen paksusuoli sijaitsee vasemmassa lantiossa, se muodostaa luonnollisen esteen, joka suojaa lantion vasemmanpuoleisia elimiä ja kudoksia endometriumsolujen tunkeutumiselta. Tämän seurauksena iskiashermon oikeanpuoleista osuutta raportoidaan useammin. Tässä tapauksessa endometrioottinen kysta sijaitsi kuitenkin vasemmalla puolella, mikä viittaa siihen, että muut mahdolliset patogeneettiset mekanismit voivat olla tärkeämpiä. Ennen leikkausta vasemmassa kohdussa todettiin hematometra, mikä viittaa siihen, että vasemman munanjohtimen kautta on saattanut tapahtua takautuvia kuukautisia. Muualla lantiossa ei todettu muita endometrioottisia vaurioita. Näin ollen voimme sulkea pois taudin leviämisen syvennyksen kautta Douglasin pussista tai lantion vatsakalvosta. Tämä tapaus voisi vahvistaa Halbanin ”lymfaattisen ja vaskulaarisen metastaasin” teorian tai Possoverin ”neuraalisen teorian”, jonka mukaan endometrioosi voisi syntyä retroperitoneumissa endometrioosisolujen lymfaattisesta, neuraalisesta ja hematogeenisesta leviämisestä .
Vaskulaariset vauriot (kuten vähäiset vammat tai leikkaus) voivat johtaa endometrioosin hematologiseen migraatioon erityisesti potilailla, joilla ei ole endometrioosin muita paikkoja. Kuukautisveren takaisinvirtaus on endometrioosin kannustin. Takaisinvirtaava endometriumin jäännös tunkeutuu kuukausittain naapurikudoksiin ja -elimiin, joissa se laukaisee paikallisesti tulehduksellisen ja immunologisen reaktion. Potilaat, joilla on iskiashermoendometrioosi, kärsivät yleensä ajoittaisesta iskiaskivusta, joka alkaa joskus 1-2 päivää ennen tai jälkeen kuukautisten ensimmäisen päivän. Kipu on voimakasta ja siinä on alussa kivuton väli. Mutta ajan myötä se voi olla etenevä ja muuttua lopulta pysyväksi.
On selvää, että endometrioosi vaivaa naisia eri tavoin oireiden tyypin ja vakavuuden, lantion vaurioitumisen vakavuuden sekä terveyteen ja elämänlaatuun kohdistuvien vaikutusten suhteen. Siksi hoito on valittava yksilöllisesti kullekin naiselle, ja siinä on otettava huomioon muut tekijät, kuten ikä, vaste aiempaan hoitoon, leikkauskomplikaatioiden määrä ja raskaustoiveet. Tässä tapauksessa endometrioottisen kystan täydellinen poisto ja vasemman iskiashermon puristuksen lievittäminen olivat yhtä tärkeitä. Sekä gynekologit että ortopedit pitivät kystan kirurgista poistoa välttämättömänä, mutta kirurgisen lähestymistavan valinta näytti olevan vaikea haaste. Kystan lantion sisäisen osan laparoskooppinen resektio ja iskiashermon neurolyysi onnistuivat hyvin koulutetuilla ja lantion (neuro)anatomiaan perehtyneillä gynekologeilla. Perinteinen lähestymistapa iskiashermon paljastamiseksi on transgluteaalinen avoleikkaus, mutta viilto on pitkä ja perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys on suhteellisen suuri. Perustuen tietoon ja taitoihin ekstraperitoneaalisessa laparoskooppisessa ilioinguinalisessa lymfadenektomiassa, ehdotimme rohkeaa ja luovaa yritystä, joka perustuu transgluteaaliseen laparoskopiaan kystan ekstrapelvikaalisen osan resekoimiseksi pitkin iskiashermon ja ympäröivien kudosten välistä tilaa. Vaikka se oli vaikeaa ja riskialtista, onnistuimme siinä. Tapauksessa ei ilmennyt intraoperatiivisia tai postoperatiivisia komplikaatioita. Transabdominaalisen ja transgluteaalisen laparoskopian yhdistetty tekniikka osoittautui toteuttamiskelpoiseksi. Potilaan lyhyen ja pitkän aikavälin seurantahavainnot osoittivat nopeaa toipumista leikkauksesta, perioperatiivisten komplikaatioiden vähäistä esiintyvyyttä ja ennen kaikkea hyvää hoitovaikutusta (pysyvää kivunlievitystä ja alaraajan toiminnallista palautumista).
Kun nainen valittaa selittämätöntä yksipuolista iskiaskipua, erityisesti nainen, joka kärsii myös dysmenorreasta, iskiashermon endometrioosia olisi pidettävä mahdollisena etiologiana. Potilaat diagnosoidaan usein väärin, koska heidät lähetetään usein ortopedille, neurologille tai neurokirurgille. CT, MRI ja transvaginaalinen/transrektaalinen ultraääni ovat tärkeitä diagnoosin kannalta. Endometrioottisen vaurion täydellinen poisto ja riittävä iskiashermon neurolyysi (tai dekompressio) ovat erittäin tärkeitä. Kokeneiden gynekologien, joilla on asianmukainen koulutus laparoskooppisessa lantion (neuro)kirurgiassa, ja ortopedisten (neuro)kirurgien moniammatillisen yhteistyön pitäisi herättää kiinnostusta lääketieteen piirissä, sillä tämä sairaus koskettaa useampia potilaita kuin tiedämme.