Vastuskyvytön geriatrinen potilas?

Yksikkö 3 vastaa – tajuton iäkäs mies

Olette uuden työparinne kanssa tekemässä päivittäistä inventaariota yksikön tarvikkeista, kun teidät hälytetään ikääntyneen miehen luokse, jonka perheenjäsenet löysivät vastuskyvyttömänä (kuulostaa aika tutulta, eikö?). Kun olet matkalla, alat miettiä tavanomaisia sairauksia, jotka tavallisesti aiheuttavat potilaan muuttumisen ”reagoimattomaksi”. Muistat nopeasti koulutuksesi: jonkinlainen aivohalvaus, diabeettinen hätätilanne tai ehkä jopa sydän- ja verisuonitauti, vain muutamia mainitakseni. Pian käy selväksi, että näin epämääräisen valituksen kohdalla on aivan liian monta vaihtoehtoa harkittavaksi, kunnes saavut paikalle ja sinulla on enemmän tietoa käytettävänäsi.

(Kuitenkin jo pelkkä sana ”reagoimaton” saa sinut miettimään paristoja verensokerimittarissasi, eikö vain?).

Paikalle <10 minuutissa

Tapaat potilaan hätääntyneen perheen, joka asuu naapurissa. He kertovat, että potilaan nimi on Tom ja että hän on 77-vuotias. He suuntaavat ulko-ovelle ja selittävät, että hän oli kunnossa tänä aamuna, kun he menivät antamaan hänelle päivittäiset lääkkeensä. Hän istui silloin keittiössä syömässä aamiaista. He toteavat, että ”hän oli viime aikoina ollut hyvin sairas, hänellä oli vakava munuaistulehdus tai jotain sellaista, mutta hän näytti voivan paremmin tällä viikolla”. Kaksi tuntia myöhemmin he palasivat takaisin ja löysivät hänet nukkumasta sängystä, mutta he eivät pystyneet herättämään häntä, joten he soittivat apua. Koko sen ajan, kun he selittävät yksityiskohtia, sinut johdatetaan potilaan hyvin hoidettuun, mutta pimeään makuuhuoneeseen talon takaosassa. Kun pääset sinne, näet hauraan iäkkään miehen siluetin sängyssä, jossa on tyynyjä, jotka pönkittävät häntä. Kun silmäsi sopeutuvat taskulamppujen häikäisyyn, arvioit nopeasti hänen tajunnantasoaan ja huomaat, ettei hän reagoi verbaalisiin ärsykkeisiin, mutta hän vetäytyy hieman, kun rintakehää hierotaan. Hänen tämänhetkinen Glascow-koomapistemääränsä on 1/1/4 eli yhteensä 6. Hänen kaulavaltimopulssinsa on nopea ja tiheä ja hän hengittää nopeasti.
Sinä ja työparisi ryhdytte toimeen ja havaitsette, että hänen perusarvonsa ovat seuraavat;

• HR: 126 lyöntiä minuutissa
• RR: > 26 lyöntiä minuutissa
• Verenpaine: 72/30
• Bsorbanssimarginaali: 240 mg/dl

Hengitys on jonkin verran ripeää ja matalaa, ja hänen SpO2:nsa on aluksi 90 % huoneilmalla. Molemminpuoliset hengitysäänet osoittavat rytinää alalohkoissa, mutta kokonaisuutena hänellä on tasainen laajeneminen. Hänen ihonsa on normaalia lämpimämpi ja kuiva, ja hänellä on mahdollisesti matalaa kuumetta, kun häntä kosketetaan. Hänellä on viivästynyt korkin täyttyminen ja ihon turgor > 3 sekuntia. Hänen vatsansa on turvonnut ja hieman jäykkä, ja vasemmassa yläneljänneksessä on turvotusta. Vatsaneljänneksissä ei ole merkkejä sykkivästä massasta. Huomaat myös +2 pistemäistä jalkaödeemaa molemmin puolin. Molemmat pupillit ovat pistemäiset (noin 1 mm) ja reagoivat valoon hyvin hitaasti. Kasvojen roikkumista tai muita selviä neurologisia puutteita ei ole havaittu tutkimuksessa. Kun EKG-monitori näyttää sinustakykardiaa, jossa on havaittavissa T-aallon inversiota, nauhoitat 12 johtimen EKG:n, jotta saat perusviivan päivystystä varten. Elektrokardiogrammi keskeyttää epänormaalin EKG:n, jossa on sinustakykardia (syketaajuus on sopiva hänen pulssiensa kanssa), mutta tällä hetkellä ei ole todisteita iskemiasta, vammasta tai infarktista. Hypokalemia on ilmeinen, mutta ei vaikuta vakavalta. Hänen verensokerinsa on korkealla, mikä voi aiheuttaa tajunnan häiriöitä, mutta perheen mukaan hän oli syönyt aamiaista 2 tuntia sitten, muistakaa! On epätodennäköistä, että 240 mg/dl:n verensokeri, vaikka se onkin korkea, aiheuttaisi täydellistä tajuttomuutta geriatrisella potilaalla; vai aiheuttaisiko?

Jatketaan etsimistä!

Pitkä aikaisempi sairaushistoria ja vieläkin pidempi lääkitysluettelo:

Tomilla on perheensä mukaan ollut hiljattain munuaistulehdus, munuaiskystia/UUTI:ta, degeneratiivinen välilevysairaus, keuhkoahtaumatauti (COPD), sydänsairaus ja nivelrikko. Hänellä on tonneittain lääkkeitä, joita hänelle annostellaan päivittäin. Perheenjäsen ojentaa sinulle tämän luettelon hänen nykyisistä lääkkeistään:

• Hydrokodoni
• Sorbitoli
• Ferrosulfaatti
• Prednisoni
• Albuteroli
• Ativan
• Hepariini
• Aspiriini
• Furosemidi
• Kaliumkloridi
  • Hän on allerginen penisilliinille, ja morfiinille

Tässä vaiheessa koulutuksesi, harjoittelusi ja taitotasosi saavat sinut kyselemään itseltäsi, samalla kun pidät yllä itsevarmuuden vaikutelmaa….

Miksi tässä tapauksessa pitäisi ottaa huomioon yliannostus ja/tai sepsis, ENSIMMÄINEN?

Emmekä ole keskustelleet siitä kovinkaan paljoa täällä, aivan kuten yleensä unohdamme ottaa sen huomioon kentällä. Yksi yksinkertainen mutta erittäin tärkeä tekijä yhtälössä; hän on ”vanha” ja niin ovat myös hänen ylikuormitetut elimensä. Ei se mitään, hän todennäköisesti tietää sen jo itsekin. Yksinkertaisesti sanottuna geriatriset potilaat ovat erilaisia, koska heidän kehojärjestelmänsä ja aineenvaihduntansa muuttuvat ylitöiden myötä. Koulutuksessamme käsitellään sitä, mutta koska aikuisten arviointia opetetaan niin aggressiivisesti koulutuksen aikana ja geriatrisia osioita parhaimmillaankin vain sivutaan, emme useinkaan ota huomioon tätä avaintekijää iäkkään potilaan arvioinnissa ja hoidossa, vaan ajattelemme häntä yksinkertaisesti vanhempana aikuisena. Todellisuudessa tämä ikäryhmä on kuitenkin yhtä epäsuotuisa ja erilainen kuin lapsipotilas aikuiseen verrattuna. Geriatrisen potilaan arviointi ja hoitomuodot voivat olla hyvin haastavia. EMS-palveluntarjoajille on nyt järjestetty kursseja ja sertifikaatteja geriatristen potilaiden arvioinnista ja hoidosta (GEMS).

Geriatrinen toksikologia

Vuosittain jopa 5-10 prosenttia Yhdysvaltojen 35 miljoonasta yli 65-vuotiaasta aikuisesta hoidetaan vuosittain lääkkeiden yliannostuksen vuoksi. Lääkkeiden haittavaikutuksia, yliherkkyyttä ja yliannostusta voi esiintyä kaikilla potilailla missä iässä tahansa, mutta hyvin nuoret ja hyvin iäkkäät potilaat ovat erityisen alttiita. Tietyt ikääntyneiden ominaisuudet tekevät heistä alttiimpia tiettyjen lääkkeiden kumulatiiviselle vaikutukselle, joka aiheuttaa yliannostuksen. Ikään liittyvät muutokset farmakodynamiikassa ja farmakokinetiikassa lisäävät yliannostuksen riskiä potilaan ikääntyessä. Potilaan kehon koostumuksella, lääkkeen imeytymisellä, jakautumisella sekä aineenvaihdunnalla ja erittymisellä on erittäin tärkeä rooli, kun lääkettä annetaan iäkkäälle potilaalle.

Iän myötä pH:n muutokset ja heikentynyt ruoansulatuskanavan motiliteetti voivat joko lisätä tai vähentää lääkkeen imeytymistä lääkkeen koostumuksesta riippuen. Lääkkeen kertymiseen voi vaikuttaa myös vähentynyt sydämen minuuttitilavuus, kuten nähdään potilailla, joilla on sydänsairaus, erityisesti CHF. Metaboliset muutokset voivat johtua maksan vähentyneestä verenkierrosta, ja ne ovat usein merkittäviä iäkkäillä potilailla. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että he käyttävät niin monia erilaisia lääkkeitä, jotka rasittavat heidän vanhaa maksaansa. Mainitsimmeko, että iäkkäiden ihmisten munuaistoiminta on myös heikentynyt. Munuaisten toiminta heikkenee luonnollisesti iän myötä, mikä voi johtaa sellaisten lääkeaineiden aineenvaihduntatuotteiden kertymiseen, jotka normaalisti poistuvat munuaisjärjestelmän kautta suhteellisen nopeasti. Lääkkeiden munuaisten kautta tapahtuva eliminaatio vähenee luonnollisesti ikääntymisen myötä, mikä johtaa puoliintumisaikojen pidentymiseen ja lääkeaineen metaboliittien korkeampiin pitoisuuksiin verenkierrossa.
Lisäksi iäkäs potilas unohtaa todennäköisemmin ottaneensa lääkeannoksen ja toistaa sen hetken kuluttua, erityisesti silloin, kun kipulääkitys on otettu ja kipu jatkuu. Monet keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, kuten herra Tomin hydrokodoni ja ativan, voivat helposti ”kertyä” munuaisten vajaatoiminnan vuoksi (jota hänellä on ollut viime aikoina paljon) ja aiheuttaa sen, että potilas muuttuu ”reagoimattomaksi” keskushermoston masennuksen vuoksi! Voimme helposti auttaa häntä annoksella tai kahdella suonensisäisellä narcanilla narkoottisen kipulääkityksen kumoamiseksi tai romaziconilla, jos hänen ativaninsa epäillään olevan syyllinen. (Muista, että suonensisäinen anto ei ole riippuvainen ensikierron metaboliasta, joten se on tehokas keino lääkityksen antamiseen munuais- ja maksavaurioituneille potilaille).

Geriatrinen sepsis

Iäkkäillä potilailla on lisääntynyt riski sairastua sepsikseen nuorempiin aikuisiin verrattuna. Jopa 60 % potilaista, joille kehittyy vakava sepsis Yhdysvalloissa, on > 65-vuotiaita. Sepsiksen esiintyvyys tässä väestössä kasvaa jatkuvasti. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että heidän immuunitoimintansa on yleensä muuttunut ja heillä on useita sairauksia, joiden vuoksi he joutuvat sairaalaan useammin kuin nuoremmat aikuiset. Kaikki tämä lisää potilaan mahdollisuuksia joutua kosketuksiin infektiota aiheuttavien taudinaiheuttajien kanssa. Kun keho kärsii infektiosta, verenkiertoon vapautuu kemikaaleja infektion torjumiseksi, mutta tämä voi sen sijaan aiheuttaa tulehduksen leviämisen koko kehoon. Tämä on sepsiksen varsinainen syy, ei infektio, vaan elimistömme infektion torjumiseksi vapauttamat kemikaalit kerääntyvät ja aiheuttavat septisen tilan. On yllättävää, kuinka monen iäkkään potilaan kanssa olet tekemisissä, joilla on tai on äskettäin ollut hoitoa vaativa infektio; kuten vanhan Tomin äskettäinen munuaisinfektio.

Harkitse sepsistä aina, kun iäkkäällä potilaallasi on:

1. ALOC (Muuttunut tajunnantaso / tajuttomuus vaikeassa sepsiksessä)
2. Ruumiinlämpötila > 101.3 tai < 96.5 (Hyper/Hypotermia)
3. HR> 100 (selittämätön takykardia)
4. RR > 22 bpm (selittämätön takykardia)
5. Verenpaine < 100 mmHg systolinen (Septinen shokki)

Näillä potilailla tarvitaan suuria määriä nestettä myös munuaisten vajaatoiminnan/vajaatoiminnan ja/tai CHF:n yhteydessä, Ota yhteyttä valvontaan, kun epäillään sepsistä. Sepsis reagoi yleensä antibioottihoitoon ja nesteen korvaamiseen, kun toimenpiteet aloitetaan riittävän ajoissa. Varmista, että päivystyspoliklinikka näkee hänen allergiansa!

Johtopäätös

Kun seuraavalla kerralla, kun ääni kuuluu iäkkäälle potilaalle, joka ei reagoi (oi, uskokaa minua, he tekevät niin!), älkää unohtako vanhaa Tomia ja miljoonia muita iäkkäitä potilaita, joilla on samanlaisia ongelmia. Ajattele laatikon ulkopuolella, kun kohtaat reagoimattoman vanhuspotilaan; saatat juuri pelastaa hengen!