Tapauksen esittely
54-vuotias mies saapuu sairaalan päivystyspoliklinikalle huolestuneena verenvuodosta, joka aiheutuu alaraajojen pinnallisista suonikohjuista (kuva 1). Viimeisen viikon aikana hänelle on kehittynyt märkärakkulamainen ihottuma. Kutinaa tai kipua ei ole.
Tutkimuksessa potilaan jaloissa havaitaan erytematoottisia, kosteita, rengasmaisia plakkeja suonikohjujen yläpuolella (kuva 2). Perifeeriset pulssit ovat läsnä. Hänellä on myös pistemäistä turvotusta polvissa.
Potilaalla on ollut pitkään toistuvia selluliitteja ja laskimotukosekseemaa, ja häntä oli hoidettu pitkäaikaisesti doksisykliinillä ja paikalliskortikosteroidilla.
Edifferentiaalidiagnoosit
Edifferentiaalidiagnooseihin kuuluvia huomioon otettavia sairauksia ovat muun muassa seuraavat.
- Staasidermatiitti. Tämä yleinen sairaus (tunnetaan myös nimellä suonikohjuekseema) vaikuttaa laskimoiden vajaatoimintapotilaiden alaraajoihin. Iho on punaisesta ruskeaan vaihteleva, ja se voi olla kova tunnusteltaessa, ja sen päällä on hilseilyä. Ihottuma voi olla voimakkaasti kutiava. Edellä kuvatulla tapauspotilaalla on tosiaan staasin dermatiitti, mutta sitä pahentaa akuutisti jokin muu ihosairaus.
- Selluliitti ja follikuliitti. Selluliitti, jonka aiheuttaa tavallisesti Streptococcus pyogenes -bakteeri, ilmenee aikuisilla tyypillisesti alaraajassa sijaitsevana hyvin rajattuna, punoittavana, lämpimänä plakkina. Se on yleensä yksipuolinen; molemminpuolinen selluliitti on yleensä sekundaarinen kahdenvälisen ihosairauden vuoksi. Selluliitti ei ole märkäinen. Pinnalliset märkärakkulat viittaavat yleensä samanaikaiseen follikuliittiin, Staphylococcus aureuksen aiheuttamaan infektioon.
- Pustulaarinen psoriaasi. Tällä akuutilla ihosairaudella ei välttämättä ole samaa patogeneesiä kuin psoriaasilla, sillä vain 10 %:lla sairastuneista potilaista on taustalla psoriasis vulgaris. Pustulaarinen psoriaasi puhkeaa akuutisti, ja sen voivat laukaista lääkkeet (esim. aspiriini, indometasiini), infektio tai systeemisten kortikosteroidien lopettaminen. Ihottumalle on ominaista eryteema, turvotus ja pienet steriilit märkärakkulat. Laajalle levinnyttä pustulaarista psoriaasia sairastavat potilaat voivat olla huonovointisia, heillä voi olla kuumetta ja jäykkyyttä.
- Tinea corporis. Tämä on oikea diagnoosi. Tinea corporis on dermatofyytti-infektio, joka vaikuttaa ihon keratinoituneeseen pintaan vartalolla ja raajoissa. Australiassa yleisin aiheuttaja on Trichophyton rubrum, mutta muita merkittäviä aiheuttajia ovat Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes ja Microsporum canis. Koirat, kissat, lehmät ja marsut voivat aiheuttaa tineaa ihmisille. Ihmisen aikuisilla esiintyvä tinea corporis on kuitenkin tyypillisesti seurausta T. rubrumin toissijaisesta leviämisestä jaloista (tinea pedis) tai kynsistä (tinea unguium). Jalkojen ja alaraajojen tinea on yleinen streptokokkiselluliitin tuloportti.
Diagnostiikka
Mikroskooppitutkimus ja sieniviljely ovat välttämättömiä tinea corporis -diagnoosin tekemiseksi, koska sieni-infektiot jäljittelevät usein monia muita ihosairauksia, joihin liittyy hilseilyä, eryteemaa ja märkärakkuloita. Plakki leviää sentrifugaalisesti, joten sentraalinen säästäminen synnyttää rengasmaisia leesioita, joissa on koholla oleva hilseilevä reuna. Reunan sisällä olevat märkärakkulat eivät ole yleisiä, joten perifeerisiä märkärakkuloita sisältävä tinea jää usein huomaamatta – kuten tällä potilaalla oli käynyt.1 Tinea on kuitenkin aina otettava huomioon pysyvän märkärakkulapurkauksen erotusdiagnoosissa, erityisesti silloin, kun bakteeriviljelytulos on negatiivinen eikä antibioottihoitoon saada vastetta.
Hoito
Pienempiä ihokudosperäisiä dermatofyytti-infektioita hoidetaan tavallisimmin paikallisesti käytettävällä terbinafiinivoiteella. Suun kautta annettavaa hoitoa tarvitaan vakiintuneissa, laajalle levinneissä tai tulehduksellisissa infektioissa sekä leesioissa, jotka eivät ole vastanneet paikallishoitoon.2 Tehokkain suun kautta annettava vaihtoehto on terbinafiini (250 mg päivittäin kahden tai kolmen viikon ajan), jolla on fungisidinen vaikutus. Muilla aineilla on fungistaattinen vaikutus: flukonatsoli ja itrakonatsoli ovat toisen linjan aineita, ja griseofulviini on kolmannen linjan aine. Fungistaattiset aineet (erityisesti griseofulviini) vaativat pidempiä hoitojaksoja, ja hoitoa on jatkettava, kunnes ihottuma on hävinnyt ja sienilöydökset ovat negatiivisia.
Potilaiden valistaminen jalkahygieniasta on tärkeää uusien sieni-infektioiden ehkäisemiseksi. Potilaita on hyödyllistä ohjeistaa käyttämään paikallista sienilääkehoitoa, kuten tolnaftaattijauhetta päivittäin tai terbinafiinivoidetta viikoittain jalkoihin ja jalkojen väleihin. Vaikka uusintatartuntojen määrä on korkea, virallista profylaktista hoitoa ei ole kehitetty.
Tulokset
Edellä kuvatun tapauspotilaan pustulaarisista leesioista otettiin bakteeripyyhkäisynäytteet ja sienilöydökset. Tinea corporis -diagnoosi vahvistettiin suoralla mikroskopoinnilla rajasta otetusta ihokaavinnasta (joka oli valmistettu kaliumhydroksidilla), jossa näkyi sienihyfejä; kaavinnasta tehty viljely osoitti lopulliseksi organismiksi T. rubrumin. Pyyhkäisynäytteistä löytyi samanaikainen S. aureus.
Potilasta hoidettiin suun kautta otettavalla terbinafiinilla 250 mg päivässä kolmen viikon ajan. Häntä hoidettiin myös suun kautta otettavalla kefaleksiinilla ja paikallisilla kortikosteroideilla. Jalkoja kohotettiin ja käytettiin märkäsidoksia kiinteän sidonnan lisäksi. Kun tulehdus väheni, hänen pinnallisten suonikohjujen hauraus väheni. Kolmen viikon kuluttua sieni-ihonäytteet olivat negatiivisia, ja hänen ihonsa oli palautunut normaaliksi. Hänet ohjattiin verisuonikirurgille, joka vahvisti laskimoiden vajaatoiminnan ultraäänitutkimuksella ja asetti potilaan odotuslistalle molemminpuolista saphenofemoraalista ligatuuria ja suonikohjujen poistoa varten. Häntä ohjeistettiin myös levittämään kosteusvoidetta jalkoihinsa ja terbinafiinivoidetta jalkoihinsa ja jalkojen väleihin viikoittain ja jatkamaan tätä hoitoa toistaiseksi.