Viitattu olkapääkipu (C4-dermatomi) voi vaikuttaa haitallisesti palleatahdistukseen lihaksensisäisillä elektrodeilla

Toimittajalle:

Palleatahdistus on vaihtoehto mekaaniselle ventilaatiolle potilailla, joilla on korkea kaularangan vaurio (>C4-dermatomi). Se tuo kliinistä hyötyä ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia . Se on myös tarkoitettu tietyissä tapauksissa, joissa on sentraalinen hypoventilaatio . Kaupallisesti on saatavilla kahdenlaisia palleatahdistinlaitteita. Rintakehän sisäisessä freniaalisessa stimulaatiossa elektrodit istutetaan rintakehän freniaalihermojen ympärille (Avery Biomedical, Commack, NY, USA, ja Atrotech, Tampere, Suomi). Hermon irrottaminen videoavusteisen minitorakotomian aikana mahdollistaa stimulaatioelektrodien läheisen kosketuksen hermoon. Stimulointivirrat ovat tyypillisesti välillä 0,3-3,5 mA . Intradiafragmaattisessa stimulaatiossa koukkuvaijerielektrodit istutetaan laparoskooppisesti palleaan frenicushermon päätepisteen läheisyyteen (Synapse Biomedical, Yhdysvallat) . Stimulointivirrat ovat tyypillisesti välillä 5-20 mA. Neljän neliraajahalvauspotilaiden kohdalla intradiafragmaattinen freniaalinen stimulaatio on tehokasta, ja sitä on pidetty helpommin toteutettavana ja edullisempana kuin sen rintakehän sisäistä vastinetta. Potilailla, joilla pallean spontaani toiminta säilyy, tämä lähestymistapa on houkutteleva, koska siinä ei ole rintakehän sisäiseen reittiin liittyvää teoreettista riskiä toimenpiteen aiheuttamasta freniaalihermon vaurioitumisesta. Näistä syistä implantoimme intradiafragmaattisia frenikostimulaattoreita neljälle hypoventilaatiopotilaalle sen jälkeen, kun laite hyväksyttiin Ranskassa vuonna 2010. Ranskassa sekä intrathorakaalinen että intradiafragmaattinen palleatahdistin on sallittu ja sosiaaliturva korvaa sen neliraajahalvauksessa ja keskushypoventilaatiossa, ja sitä hoidetaan valtakunnallisesti yhdessä ainoassa moniammatillisessa keskuksessa.

Tämän raportin motiivina on se, että näissä neljässä tapauksessa palleatahdistimen tehokkuus vaarantui ja kliinistä hoitoa hankaloitti freniaaliseen stimulaatioon liittyvä kipu. Emme havainneet tätä vastaavilla intratorakaalisesti implantoitavilla potilailla.

Kuvaamme yhdeksän potilasta (taulukko 1), joilla kaikilla oli sentraalinen hypoventilaatio, dokumentoidut palleavasteet frenikostimulaatioon ja säilynyt herkkyys kliinisessä tutkimuksessa (nykyiset ja symmetriset nuppineulan pistely- ja kevytkosketustuntemukset rutiininomaisessa systemaattisessa neurologisessa tutkimuksessa). He raportoivat normaalista kiputuntemuksesta jokapäiväisessä elämässä. Frenikostimulaattori-implantit tehtiin 15 vuoden aikana. Potilaat 1-5 implantoitiin intratorakaalisesti (yksi kirurgi, ryhmä 1) ja potilaat 6-9 intradiafragmaattisesti (yksi kirurgi, ryhmä 2). Potilaat 1-3 implantoitiin ensin, sitten potilaat 6-9 ja sitten potilaat 4-5. Potilaat 1-3 implantoitiin ulkoisesti hyväksytyn tutkimuksen yhteydessä. Muut potilaat implantoitiin kliinisten indikaatioiden perusteella. Potilaat antoivat suostumuksensa kliinisten tietojensa anonyymiin käyttöön, jonka Société de Pneumologie de Langue Française -yhdistyksen (Société de Pneumologie de Langue Française) arviointilautakunta hyväksyi (päätös #2014-048). Hypoventilaatioon liittyvän keuhkoverenpainetaudin kumoaminen intradiafragmaattisella freniikkastimulaatiolla potilaalla 6 on kuvattu muualla .

Freniaksen stimulaatioon liittyvä kipu määriteltiin kivuksi: 1) joka ilmoitettiin spontaanisti tai vastauksena orientoivaan kyselyyn, 2) joka ilmaantui tahdistuksen alkaessa ja hävisi enemmän tai vähemmän nopeasti sen lopettamisen jälkeen, 3) joka koski patofysiologisesti loogista aluetta (ylävatsakvadrantit, alemmat rintakehän alueet, niska/hartiaseutu) ja 4) joka vaati sekä stimulaation voimakkuuden alentamista että kipulääkitystä tahdistuksen jatkamiseksi. Täydellinen ventilaatioautonomia (mekaanisesta ventilaatiosta vieroittaminen) määriteltiin potilaan mahdollisuudeksi pysyä palleatahdistuksessa 24 tuntia vuorokaudessa riippumatta laitteen todellisesta käytöstä ja valtimoveren hiilidioksidiosapaineesta (PaCO2). Jotkut potilaat saavuttivat ventilaatioautonomian muutama päivä implantoinnin jälkeen. Muiden potilaiden kohdalla noudatettiin samanlaista vieroitusprotokollaa kuin neliraajahalvauksessa (päivittäiset stimulaatiokertojen lisääminen hengitystilavuuden ylläpitämisen ja kliinisen sietokyvyn perusteella) 2-9 viikon ajan. Tässä raportissa hengitystoiminnan itsenäisyyttä arvioitiin 1 vuosi implantoinnin jälkeen. Pysyvä hypoventilaatio määriteltiin hyperkapniaksi (PaCO2 ≥45 mmHg) tahdistuksen aikana. Keuhkoverenpainetaudin täydellinen korjaantuminen määriteltiin kaikukardiografisesti mitatun systolisen valtimopaineen palautumisena <30 mmHg. Tuloksia verrattiin käyttämällä 2×2-kontingenssitaulukoita ja Fischerin tarkkaa testiä, ja p<0,05:tä pidettiin merkitsevänä.

Ryhmässä 1 ei koskaan todettu freniikkastimulaation aiheuttamaa kipua, kun taas ryhmässä 2 sitä esiintyi aina (p=0,0079). Se koostui yksi- tai molemminpuolisesta niska- ja hartiakivusta (C3-C5-dermatomit). Kipua kuvattiin yleensä kipeäksi ja/tai polttavaksi tunteeksi, joka alkoi välittömästi tai lähes välittömästi stimulaattorin kytkemisen jälkeen ja saattoi kestää useita minuutteja sen sammuttamisen jälkeen. Siihen ei liittynyt allodyniaa tai hyperalgesiaa. Ennen toimenpidettä visuaalisen analogia-asteikon arviot vaihtelivat potilaista riippuen 20-70 prosenttiin täydestä asteikosta. Ventilaatioautonomia saavutettiin johdonmukaisesti ryhmässä 1 ja kahdella ryhmän 2 potilaalla (p=0,166). Jatkuvaa hypoventilaatiota ei havaittu ryhmässä 1, mutta sitä esiintyi kolmella ryhmän 2 potilaalla (p=0,047). Keuhkoverenpainetauti saatiin korjattua stimulaatiotekniikasta riippumatta (yksi tapaus kussakin ryhmässä). Yhdelle potilaalle (potilas 6), jolle oli määrätty pregabaliinia tahdistuksen sietokyvyn parantamiseksi, kehittyi sytolyyttinen hepatiitti, joka vaati hoidon muuttamista.

Vaikka havainnot kerättiin pitkän ajanjakson aikana, istutusta edeltävät toimenpiteet, kirurgiset toimenpiteet ja seurantatoimenpiteet olivat muuttumattomia. Kaikki potilaat testasivat samat tutkijat, stimulaattorit istutti yksi kirurgi kunkin tekniikan osalta, ja seuranta oli standardoitu yhdessä keskuksessa. Lisäksi intradiafragmaattinen sarja oli ”suluissa” intratorakaalisen sarjan kanssa. Siksi uskomme, että seuranta-ajan pituus (joka selittyy helposti kohortin ainutlaatuisuudella; tietojemme mukaan kirjallisuudessa ei ole kuvausta vastaavasta aikuisten hypoventilaatiopotilaiden tapaussarjasta) ei ole merkittävä harhan lähde.

Hermo phrenic on sekahermo. Se kuljettaa afferentteja subdiafragmaattisesta vatsakalvosta (maksa ja perna), sydänpussista, keuhkopussin alaosista ja palleasta . Kliinisesti phrenic-ärsytys ilmenee niska- ja hartiakipuna (C3-C5-tuntopiiri, Kehrin merkki) . Havaintomme ovat yhteensopivia tämän mekanismin kanssa. Frenicushermon afferentit käsittävät pallean C-säikeet . Näillä pienillä myelinisoimattomilla kuiduilla on korkea herätyskynnys; ne eivät todennäköisesti depolarisoidu rintakehänsisäisessä freniksen stimulaatiossa käytetyillä matalan intensiteetin virroilla (taulukossa 1 maksimissaan 2,2 mA), jotka ovat mahdollisia elektrodin ja hermon läheisen sijainnin vuoksi. Oletamme, että sitä vastoin intradiafragmaattisen freniaksen stimulaation edellyttämät korkeammat stimulaatiointensiteetit (taulukko 1), jotka johtuvat suuremmasta elektrodien ja hermojen välisestä etäisyydestä, riittivät depolarisoimaan C-säikeet elektrodien läheisyydessä ja aiheuttamaan kipua. Tämän mukaisesti kipulääkkeet, joiden tiedetään vaikuttavan tehokkaasti neuropaattiseen kipuun (pregabaliini, gabapentiini ja duloksetiini), osoittautuivat hyödyllisiksi potilaillemme. Myös stimulaatiointensiteetin vähentäminen osoittautui hyödylliseksi, mutta se vaaransi tahdistuksen tehokkuuden; vaikka ventilaatioautonomian esiintymistiheys ei eronnut tilastollisesti ryhmien välillä, jatkuva hypoventilaatio oli huomattavasti yleisempää ryhmässä 2. Palleatahdistukseen liittyvää kipua ei ole raportoitu rintakehänsisäisen freniaksen stimulaation yhteydessä, lukuun ottamatta tapauksia, joissa laite ei toimi kunnolla. Palleansisäiseen freniohermostimulaatioon liittyvää ”epämukavuutta” tai avointa kipua on kuvattu amyotrofisen lateraaliskleroosin yhteydessä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa, joissa on käytetty palleatahdistusta. Tässä yhteydessä freniaksen stimulaatiolla ei pyritä ventilaatioon vaan pallean kuntouttamiseen; sitä annetaan pienemmillä intensiteeteillä, joita voidaan edelleen vähentää kivun hallitsemiseksi. Kivun esiintyminen tässä tilanteessa vahvistaa kuitenkin asian todellisuuden. Havaitsimme kipua myös palleansisäisen frenisen stimulaation aikana kahdella neliraajahalvaantuneella potilaalla, joilla oli epätäydellinen selkäydinvaurio. Huomionarvoista on, että synnynnäisen sentraalisen hypoventilaatio-oireyhtymän (CCHS) lapsilla on kuvattu tylsistynyttä kivun havaitsemista, ja se on saattanut osaltaan vaikuttaa siihen, että ryhmän 1 kahdella CCHS-potilaalla ei raportoitu kipua. Muilla tämän ryhmän potilailla ei kuitenkaan ollut ongelmia kivun havaitsemisessa, ja ryhmässä 2 olleella CCHS-potilaalla esiintyi voimakasta kipua.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että havaintomme tulisi pitää mielessä valittaessa palleatykistystekniikkaa potilailla, joilla on toimivia aistiratoja. Intradiafragmaattisen freniaalisen tahdistuksen edut saattaisivat tosiaan tällöin korvautua sietokykyyn liittyvillä ongelmilla. Palleansisäisen freniaksen stimulaation tulevassa teknisessä kehityksessä olisi keskityttävä stimulaatioprotokolliin, joissa säilytetään motoristen kuitujen stimulaatio ja vältetään C-kuitujen stimulaatio. Raportoimattomat alustavat tiedot viittaavat siihen, että tämä voitaisiin saavuttaa muutetuilla pulssimodulaatiojärjestelmillä, mutta tätä on tutkittava erikseen. On tärkeää, että tulevaisuudessa myös muita mini-invasiivisia palleatahdistustekniikoita, kuten transvenoosista freniaksen stimulaatiota, tutkitaan niiden sietokyvyn kannalta myös neliraajahalvauksen ulkopuolella ja erityisesti, jos palleatahdistuksen käyttöaiheet laajenevat, esimerkiksi tehohoitoyksikköpotilaiden mekaanisen ventilaation lisänä .

.