Muistelu ja strukturoitu elämänkatsaus – ikääntyneiden masennuksen hoito
By Sandra E. Shilling, MSW
”Olen alkoholisti. Join pois ne vuodet, jotka olisin voinut viettää lasteni kanssa, ajoin pois ne, jotka rakastivat minua, ja olen ollut yleisesti ottaen epäonnistunut kaikin puolin. Jos minulta nyt kysytään, mitä olen mielestäni tehnyt elämälläni, sanoisin, etten yhtään mitään.”
Nämä sanat maustoivat ensimmäistä keskustelua, jonka kävin neiti V:n kanssa, ja ennakoivat sitä suurta kamppailua, joka hänellä tulisi olemaan kuolemanprosessissaan. Olin vasta-alkaja – uusi sosiaalityössä enkä tiennyt, miten reagoida – joten kuuntelin. Vaikka se oli tuskallinen prosessi, vietimme seuraavat kuukaudet hänen menneisyytensä tutkimiseen. Hänen henkensä kehitys oli käsin kosketeltavissa. Aikaisemmin katkeroituneesta naisen kuoresta tuli ylpeä maan asukas viimeisiksi päiviksi, jotka hän vietti maan päällä. Tunnistaessamme, kuka hän oli ollut, määrittelimme, kuka hän halusi olla ja mitä hän voisi tehdä saadakseen sen tapahtumaan.
V. V:n tunteet eivät ole harvinaisia. Monet iäkkäät aikuiset kamppailevat riittämättömyyden tunteiden kanssa, kun he pohtivat elämäänsä, ja neiti V:n tavoin he saattavat kokea masennusta, jos nämä tunteet jäävät ratkaisematta.
Iäkkäiden masennus
Masennus on iäkkäiden aikuisten yleinen psykiatrinen sairaus, joka usein diagnosoidaan väärin ja jota hoidetaan liian vähän. Elämän loppuvaiheen masennus voi johtua laajoista menetyksistä, kuten fyysisestä rappeutumisesta, surusta, eläkkeelle jäämisestä ja sosiaalisesta eristäytymisestä. Hoitamattoman elämän loppuvaiheen masennuksen seuraukset ovat tuhoisia, ja niihin voi kuulua itsemurha, elämänlaadun heikkeneminen, elinajanodotteen aleneminen ja fyysiset sairaudet.
V. V:n tapaus on esimerkki masennuksen seurauksista tässä väestössä. Hänen elämänsä oli sarja myrskypilviä, joissa ei ollut hopeareunuksia. Hänen lähestyvä kuolemansa vei häneltä tulevaisuuden, jossa hän voisi korjata menneet virheensä. Hän tunsi itsensä toivottomaksi, ja hänen kykynsä nähdä mitään myönteistä oli vääristynyt negatiivisen linssin vuoksi, jonka läpi hän katsoi itseään ja maailmaa. Hän oli jo kauan sitten vajonnut masennukseen, jota nyt vaikeutti elämän lopullisuuden tunnustaminen. Psykotrooppinen lääkitys tarjosi vain lievää ja tilapäistä helpotusta.
Rakenteellinen elämänkatselmus ja muisteluhoito tarjoavat vaihtoehtoisen intervention ikääntyneiden aikuisten masennuksen hoitoon. Useat tutkimukset osoittavat, että vanhusväestössä reminisenssihoito tuottaa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan ja masennuslääkkeisiin verrattavia tuloksia (Peng, Huang, Chen, & Lu, 2009; Adamek & Slater, 2008). Vaikka nämä tutkimukset osoittavat lupaavia tuloksia, nykyisissä tutkimuksissa on useita rajoituksia. Interventioita ei ole standardoitu tai selkeästi määritelty, ja niissä käytettiin erilaisia mittausvälineitä, mikä vaikeuttaa tutkimusten välistä vertailua. Monissa tutkimuksissa ei tehdä eroa strukturoidun elämänkatsauksen ja muisteluhoidon välillä, vaikka interventiot ja hoidon tavoitteet vaihtelevat. Lisäksi vain harvoissa tutkimuksissa tarkastellaan näiden interventioiden pitkäaikaisvaikutuksia.
Elämänkatsomisen teoreettinen perusta
Eriksonin psykososiaalisen kehityksen teoria yhdistettynä Butlerin määritelmään reminisenssistä muodosti suunnitelman strukturoidulle elämänkatsomukselle. Vuonna 1963 psykiatri ja ikääntymisen asiantuntija, lääketieteen tohtori Robert Butler selitti, että muistelu on yleismaailmallinen ja luonnollisesti esiintyvä psyykkinen prosessi, jossa menneisyyden kokemukset, erityisesti ratkaisemattomat ristiriidat, palautuvat tietoisuuteen ja voidaan integroida uudelleen elämään. Muistelun avulla iäkkäät aikuiset voivat tunnistaa menneisyyden saavutukset ja säilyttää tasapainoisen näkökulman, jossa yhdistyy elämänkokemuksen koko kirjo. Prosessi helpottaa Eriksonin viimeisen psykososiaalisen vaiheen onnistunutta loppuunsaattamista.
Elämänkatsomisen terapeuttisia tuloksia ovat muun muassa masennuksen väheneminen, lisääntynyt elämäntyytyväisyys, itsensä hyväksyminen, sitoutuminen, katarsis ja yhteyden palauttaminen perheeseen ja ystäviin (Haight & Haight, 2007). Vaikka se oli vaikeaa, neiti V:n osallistuminen elämänkatselmusprosessiin mahdollisti sen, että hän pystyi keskustelemaan avoimesti menneisyytensä tapahtumista, jotka olivat häpeän ja hämmennyksen lähteitä, ilman pelkoa tuomitsemisesta tai tuomitsemisesta. Vahvistuksen, ehdottoman myönteisen suhtautumisen ja validoinnin avulla V. pääsi lopulta pisteeseen, jossa hän hyväksyi itsensä. Vaikka hän ei pystynyt sovittamaan vieraantuneita suhteita perheeseensä, hänen elämäntyytyväisyytensä lisääntyi sen jälkeen, kun hän oli muuttanut menneisyyden kielteisiä tapahtumia. Hän koki ilmestyksen, kun hän muisteli kyyneleet silmissä lapsena kokemaansa hyväksikäyttöä. Kaltoinkohtelu lähetti hänet loputtomalta tuntuvalle matkalle – etsimään rakkautta ja vastalääkettä tyhjyydelle ja nöyryytykselle, jotka kuluttivat häntä. Vaikka nämä kauheat tapahtumat eivät koskaan täysin oikeuttaneet hänen käytöstään, hän tunnisti, että ne olivat keskeisiä syitä hänen alkoholismiinsa ja peräkkäisiin epäterveisiin ihmissuhteisiin, joita hän kehitti aikuisiällä. Tämän prosessin kautta hän pystyi antamaan anteeksi itselleen ja tekijöilleen.
Yleiskatsaus arviointiprosessiin ja interventioihin
Muista muisteluterapiamuodoista poiketen strukturoitu elämänkatselmus suoritetaan yksilöllisesti, ja siihen osallistuvat vain katselmoija ja terapeuttinen kuuntelija. Terapeuttinen kuuntelija esittää tarkentavia kysymyksiä, joilla hän yrittää saada selville tarkastelijan kokemukset, syvimmät ajatukset ja salaisuudet. Osallistujat pohtivat sekä elämänsä myönteisiä että kielteisiä puolia, arvioivat tapahtumien merkitystä ja käsittelevät ratkaisemattomia ristiriitoja. Arviointiprosessin aikana kerätään tietoja arvioijasta ja valitaan sopiva ympäristö. Terapeuttinen kuuntelija arvioi havainnoimalla ja suorilla kysymyksillä arvostelijan fyysistä, psyykkistä ja kognitiivista toimintakykyä. Valitaan tapaamispaikka, joka takaa yksityisyyden; tärkeää on myös riittävä valaistus ja mahdollisimman vähäinen meluhäiriö, jotta voidaan ottaa huomioon näkö- ja kuulovammaiset henkilöt (Haight & Haight, 2007).
Kun strukturoitu elämänkatselmus aloitetaan, katselmoijalle annetaan luettelo mahdollisista kysymyksistä ja kerrotaan prosessista. Interventio koostuu tyypillisesti kuudesta kahdeksaan yhden tunnin mittaisesta istunnosta. Keskustelu alkaa yksilön varhaisimmista muistoista ja etenee nykyhetkeen. Yleensä kaksi ensimmäistä tuntia käsitellään lapsuutta, perhettä ja kotia. Toiset kaksi tuntia on omistettu aikuisuudelle. Viimeiset kaksi tuntia keskittyvät yhteenvetoon ja arviointiin tarkastelijan elämästä kokonaisuudessaan (Haight & Haight, 2007). Nämä kaksi tuntia tarjoavat terapeuttiselle kuuntelijalle ainutlaatuisen tilaisuuden saada käsitys siitä, mitä prosessi on merkinnyt arvioijalle. Vaikka intervention jäsentäminen on prosessin kannalta olennaista ja kaikista elämänkaaren osista olisi keskusteltava, arvioijat liikkuvat usein edestakaisin kehitysvaiheiden välillä.
Terapeuttisen kuuntelijan käytettävissä on useita välineitä ja tekniikoita, joiden avulla hän voi helpottaa keskustelua. Elämänkatsaus- ja kokemuslomaketta (Life Review and Experiencing Form) käytetään strukturoidun elämänkatsauksen ohjenuorana, ja siinä esitetään koettelevia kysymyksiä, jotka on järjestetty istuntokohtaisesti (Haight, 2007). Jos nämä kysymykset eivät tehokkaasti herätä muistoja, terapeuttinen kuuntelija voi pyytää tarkastelijaa muistelemaan, mitä hän teki merkittävän historiallisen tapahtuman päivänä. Kysymysten rajaaminen tällä tavoin voi osoittautua vähemmän uhkaavaksi, koska käsitys oikeista tai vääristä vastauksista lievenee. Arvostelijoita voidaan rohkaista täyttämään genogrammi tai aikajana ja ottamaan perheenjäsenet mukaan prosessiin. Lisäksi musiikkia, tuoksuja, kuvia ja antiikkiesineitä voidaan käyttää apuvälineinä elämänkatselmuksessa.
Standardoitujen interventioiden puute vaikeuttaa elämänkatselmuksen terapeuttisen hyödyn arviointia ja tekee toistamisen vaikeaksi. Paras yritys arvioida interventiota on käyttää pretest/posttest-suunnitelmaa. Emotionaalisen hyvinvoinnin ja fyysisen toimintakyvyn lähtötaso olisi määritettävä ennen interventiota ja arvioitava uudelleen sen jälkeen. Tulosten avulla voidaan todeta korrelaatio elämänkatsomuksen ja masennuksen vähenemisen välillä. Tulosten mittaaminen tällä tavoin on usein vaikeaa päivittäisen sosiaalityön käytännön yhteydessä
Relevanssi erilaisille väestöryhmille
Elämänkatsomuksen hyöty erilaisille väestöryhmille on laaja. Tarkasteltavat voivat olla terveitä, hauraita, kroonisesti sairaita tai kuolemansairaita. Kirjallisuus osoittaa hyötyjä nunnille, HIV:tä/aidsia sairastaville henkilöille, päihteiden väärinkäyttäjille, yhteisössä tai pitkäaikaishoidon piirissä asuville iäkkäille aikuisille, leikkausta edeltäville leikkauspotilaille, seksuaalisesta hyväksikäytöstä selviytyneille ja erilaisille etnisille ryhmille (Haight, 2007). Elämänkatsomustietoa voidaan käyttää jopa dementiapotilaiden kanssa, koska etämuisti ei yleensä vaikuta sairauden alkuvaiheessa. Kysymyksiä voidaan muokata ja mukauttaa tarkastelijan kognitiivisten ja älyllisten kykyjen ja kulttuuritaustan mukaan. Vaikka strukturoitu elämänkatselmus on osoittanut myönteisiä tuloksia monien ryhmien kanssa, sitä ei suositella kaikille. Henkilöt, jotka kieltäytyvät muistelemasta menneisyyttä tai joilla on psykoottinen diagnoosi, saattavat tarvita sairauteensa sopivia mielenterveyspalveluja.
Neiti V:lle suurin este hyväksymiselle oli se, että hän uskoi lähtevänsä maailmasta vaikuttamatta myönteisesti. Tämä teema nousi toistuvasti esiin, kun hän kertoi lukemattomista epäonnistumisista ja typeryyksistä, joiden hän uskoi leimaavan hänen elämäänsä. Elämänkatselmusprosessi toi esiin salaisen halun sovittaa nämä epäonnistumiset pyyteettömällä palvelulla ihmiskunnalle. Vaikka se ei sopinutkaan joillekin, V:n harvinainen syöpätyyppi ja taloudelliset vaikeudet tekivät hänestä ihanteellisen ehdokkaan ruumiinluovutukseen. Kun otin aiheen puheeksi, nainen, joka oli tuntenut itsensä niin tehottomaksi elämässään, syttyi innostuksesta, kun hän pohdiskeli ajatusta siitä, että ehkä hänen elämänsä ei ollutkaan hukkaan heitettyä.
Seuraavat keskustelumme olivat miellyttäviä. Tunsin erilaista läsnäoloa huoneessa. Vaikka neiti V. ei kyennyt muuttamaan sitä, kuka tai mikä hän oli menneisyydessään, hän kykeni hyväksymään sen. Näin hän pystyi elämään myönteisesti nykyhetkessä ja kuoli rauhallisesti tietäen tehneensä vaikutuksen.
– Sandra E. Shilling, MSW, on lääketieteellinen sosiaalityöntekijä saattohoitotoimistossa.
Adamek, M. E., & Slater, G. Y. (2008). Näyttöön perustuvat interventiot kognitiivisiin ja mielenterveysongelmiin. Journal of Gerontological Social Work, 50(3), 151-189.
Haight, B. K. (2007). Transformatiivinen muistelu: Elämäntarinatyö. New York, NY: Springer Publishing Co.
Haight, B. K., & Haight, B. S. (2007). Strukturoidun elämänkatsomustiedon käsikirja. Baltimore, MD: Health Professions Press.
Peng, X., Huang, C., Chen, L., & Lu, Z. (2009). Kognitiivinen käyttäytymisterapia ja muistelutekniikat ikääntyneiden masennuksen hoidossa: Systemaattinen katsaus. The Journal of International Medical Research, 37(4), 975-982.