Wrist and Hand Osteoarthritis

Introduction

Käden nivelrikko (OA) on yleinen krooninen sairaus, joka koskee yhtä tai useampaa peukalon ja sormien niveltä. Siihen liittyy kipua, heikentynyttä otteen voimaa, liikelaajuuden (ROM) menetystä ja nivelen jäykkyyttä, mikä johtaa käden toiminnan heikkenemiseen ja vaikeuksiin päivittäisissä toiminnoissa.

• Arviot oireilevan käden OA:n esiintyvyydestä vaihtelevat 13 %:sta 26 %:iin, ja ne ovat suurempia naisilla

Todisteet viittaavat seuraaviin seikkoihin:

• Yölaastarin pitkäaikaisesta käytöstä on merkittävää hyötyä OA:ta sairastavien potilaiden kivun, käden toimintakyvyn, voiman ja ROM:n paranemisessa
• Nivelten suojaus-, neuvonta-, neuvonta- ja kotiharjoitusohjelmat parantavat tehokkaasti otepainon voimakkuutta ja käden toimintaa.
• Matalan tason laserhoito parantaa tehokkaasti ROM:ia
• Kuntoutusinterventioiden ei havaittu parantavan jäykkyyttä.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Ranne ja käsi koostuvat 27 luusta: 8 ranteen luuta, 5 metakarpaaliluuta ja 14 falangin luuta.

Tässä degeneratiivisessa sairaudessa nivelrusto kuluu pois ja paljastaa luut. Rusto on elastista sidekudosta, jonka tehtävänä on mahdollistaa nivelten välinen sujuva, liukuva liike.

Epidemiologia

Käden nivelrikon, erityisesti oireisen käden nivelrikon, epidemiologiset tutkimukset ovat vähäisiä.

• Oireinen käden nivelrikko on yleinen sairaus tässä iäkkäässä valkoihoisessa väestössä, erityisesti naisilla. Maailmanlaajuisesti yleisin käsiin vaikuttava tuki- ja liikuntaelinten sairaus
• Yleisimmin sairastuneita niveliä olivat distaalinen ja proksimaalinen välilevynivel, jota seurasi peukalon tyvinivel.
• Oireilevaan käden nivelrikkoon liittyy heikko otepitovoima ja se rajoittaa useita päivittäisiä toiminnallisia toimintoja
• Ikä: Esiintyvyys lisääntyy 55 ikävuoden jälkeen naisilla; etenemisnopeus kasvaa iän myötä

• Sukupuoli: Tyypilliset rappeutumispaikat nivelrikkopotilailla ovat käden distaali- ja välilevynivelet
• Genetiikka: Yleisempiä ja vaikeampia naisilla; Havaitut sukupuolierot tulevat esiin vaihdevuosien jälkeen: Naiset; Kollageeni II:ta koodaavat geenimutaatiot voivat lisätä riskiä sairastua varhaiseen OA:han; Ihmisen leukosyyttiantigeenityyppien (HLA) rooli OA:n riskin suhteen on edelleen paljon keskustelua herättävä
• Kätisyys: HOA esiintyy useimmiten dominoivassa kädessä
• Jatkuva lisääntyminen väestömme enemmistön kasvaessa

Monet saattavat ajatella, että oireinen käden nivelrikko ei ole yleinen sairaus, koska käden nivelrikkoa sairastavat potilaat hakeutuvat harvoin hoitoon.

Vuonna 2002 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 13,2 prosentilla 70 vuotta täyttäneistä miehistä ja 26,2 prosentilla 70 vuotta täyttäneistä naisista oli ainakin yhdessä nivelessä oireinen nivelrikko.

Tutkimuksessa samassa ikäryhmässä olleiden koehenkilöiden keskuudessa raportoitiin myös, että oireisen käden nivelrikon esiintyvyys oli suurempi kuin oireisen polven nivelrikon, ja monet iäkkäiden henkilöiden oireista käden nivelrikkoa sairastavat koehenkilöt eivät hakeudu lääkärinhoitoon

Patologinen prosessi

Nivelrikko on koko nivelen nivelelimen häiriö, ja siihen liittyy muitakin rakenteita kuin nivelrusto. Kädessä ja ranteessa tapahtuvat kudosmuutokset ovat seurausta epätasapainosta katabolisen ja anabolisen korjaustoiminnan välillä. Nykyisten todisteiden mukaan subkondraalinen luu saattaa olla nivelrikon ensisijainen aiheuttaja, ja nivelrusto on vain prosessin lopullinen kohde. Periartikulaariset luumuutokset ilmenevät hyvin varhaisessa vaiheessa OA:n kehittyessä, ja nämä muutokset voidaan jakaa eri malleihin anatomisen sijainnin ja patogeneettisten mekanismien perusteella. Subkondraalilevyn paksuus kasvaa asteittain, subkondraalisen trabekulaarisen luun arkkitehtuuri muuttuu, uutta luuta muodostuu nivelen reunoille (osteofyytit) ja subkondraalisia luukystia kehittyy. Kun patologia saavuttaa nivelruston, rusto ohenee ja nivelväli kapenee. Tämä aiheuttaa subkondraalisen luun skleroosia sairastuneeseen niveleen kohdistuvan uuden mekaanisen kuormituksen vuoksi.

Kliininen esitys

• Turvotus
• Jäykkyys, erityisesti aamuisin
• Kipu, turvotus ja jäykkyys kohdistuvat ensisijaisesti DIP-, PIP-, peukalon tyvi-, indeksi- ja keskimmäiseen MCP-niveleen.
• Lihasheikkous
• Vaikeus tarttua ja kiertää esineitä (ovenkahvat)
• Heberdenin solmujen (distaalisissa IP-nivelissä) tai Bouchardin solmujen (proksimaalisissa IP-nivelissä) tai luisten suurentumien esiintyminen.
  kliininen tunnusmerkki*

Diagnostiset menetelmät

Diagnoosin tekeminen vaikeaa nivelten lukumäärän, vaikeusasteen laajan kirjon ja mahdollisten kriteerien alaryhmien vuoksi. Laboratoriokokeiden lisäksi on myös muita tekijöitä, joita käytetään apuna käden OA:n diagnosoinnissa, kuten kuvantaminen, riskitekijät ja kliiniset kriteerit.

Laboratoriokokeet

Laboratoriomerkkiaineet, kuten reumatekijä (RF) ja erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR), voivat viitata nivelreumaan, mutta verikokeita ei vaadita käden OA:n diagnosoimiseksi, mutta niitä suositellaan mahdollisten samanaikaisten sairauksien poissulkemiseksi

Kuvantaminen

Röntgenkuvat (kultainen standardi). Huomaa nivelvälin kaventuminen; osteofyytit; subkondraalinen luu: skleroosi, kystat, eroosio. Kellgren-Lawrencen luokittelu sallii laajan tulkinnanvaran kullekin luokalle, mikä vähentää havaitsijoiden välistä luotettavuutta. Verbruggen ja kollegat ehdottavat helppoa ja toistettavaa pisteytysmenetelmää, jossa käytetään numeerisia pisteitä röntgenkuville

MRI:tä ja skintigrafiaa käytetään usein käden OA:n varhaisdiagnostiikassa, mutta niiden tehoa ei ole vielä osoitettu.

Riskitekijät

Käden OA:han liittyy monia riskitekijöitä, joiden esiintyminen (ks. alla oleva luettelo) tukee diagnoosia

• Naissukupuoli
• Lisääntyvä ikä yli 40 vuotta
• Vaihdevuosi-ikä
• Sukuhistoria
• Lihavuus
• Nivelten löysyys
• Aikaisempi käsivamma
• Työ- ja vapaa-ajan-related usage

Kliiniset diagnostiset kriteerit

Altman ym. kehittivät vuonna 1990 tekemässään tutkimuksessa kliiniset kriteerit käden OA:n diagnosoimiseksi monikeskustutkimuksista kerättyjen tietojen perusteella

• Käden kivun esiintyminen, särky, tai jäykkyyttä sekä
• Kovakudoslaajentumaa vähintään kahdessa kymmenestä valitusta nivelestä
• Sekä alle 3 turvonnutta metakarpaalista niveltä
• Sekä joko kovakudoslaajentumaa vähintään kahdessa distaalisessa käden nivelessä. interphalangeal
• nivelten tai vähintään 1 deformiteetti 10:stä valitusta nivelestä

Tulosmittarit

Tulosmittarit ovat hyödyllinen väline fysioterapiainterventioiden tehokkuuden määrittämisessä, erityisesti liikunnan ja potilaskoulutuksen hyötyjä.

• Score for Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH)
• Functional Index for Osteoarthritis of the Hand (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Konservatiivinen lääkehoito

A Systematic Review of Conservative Interventions for Osteoarthritis of the Hand

Summary of Key Evidence

Intervention	Results	Level of Evidence
Hand Exercises	Increased Grip Strength Parantunut toimintakyky Parantunut ROM Kivun väheneminen	Kohtalainen
Nivelten suojausharjoitukset ja mukautuvien välineiden tarjoaminen (nivelten suojaustekniikat sormien/käden OA:n yhteydessä)	Käden toimintakyvyn paraneminen Kivun väheneminen	Kohtalainen
Parafiini	Kivun vähentäminen Parannettu ROM Parannettu toimintakyky	Heikko
Alhainen-Jatkuva lämpökääre	Kivun väheneminen Lisääntynyt otteen voimakkuus	Kohtalainen
CMC-ortoosit (lastat)	Käsikivun väheneminen Parantunut käden toiminta Lisääntynyt otteen voima	Kohtalainen

Farmakologinen hoito

Ei ole olemassa farmakologista interventiota OA:ta parantavaa hoitoa vaan sen sijaan, tämä toimenpide on tarkoitettu parantamaan toimintakykyä lievittämällä oireita tilapäisesti

• Nivelensisäiset steroidipistokset
• Analgeetit
• Tulehduskipulääkkeet

Kirurgia

Kirurgian tärkein indikaatio on kivunlievitys, mutta se on hyvin harvoin ensisijainen hoitovaihtoehto, koska se voi johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen. Kun leikkaus on aiheellinen, yleisimmät leikkaustyypit ovat:

• Sormien ja ranteen nivelrikkoleikkaus, joka voi olla joko osittainen tai täydellinen
• Rystysten tai ranteen tekonivelleikkaus

Differentiaalinen diagnoosi

Käden OA:ta muistuttavia sairauksia on monia, ja lopullinen diagnoosi perustuu löydösten yhdistelmään, kuten kliinisiin oireisiin, riskitekijöihin, röntgenologisiin muutoksiin ja laboratoriokokeisiin. Muita sairauksia, joilla on samankaltaisia oireita, ovat mm:

• Nivelpsoriaasi (kohteena yksi säde tai vain DIP-nivelet)
• Nivelreuma (kohteena MCP, PIP, rannenivelet)
• kihti (kohonnut seerumin uraattipitoisuus)
• hemokromatoosi (kohdistuu MCP- ja ranneniveliin)
• Reiterin niveltulehdus

Key Evidence

• Käden nivelrikon diagnosointi:
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: Report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• Käden nivelrikon konservatiivinen hoito:
  Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351. Walker MJ. Manuaalinen fysioterapiatutkimus ja -interventio potilaalle, jolla on radiaalinen ranteen kipu: tapausselostus. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.
• Sormen/käden OA:n nivelten suojaustekniikat

Lähteet

• Arthritis Foundation
• Niveltulehdus – Centers for Disease Control and Prevention
• Niveltulehdus – The American Academy of Orthopaedic Surgeons

Tapaustutkimukset

Walker et al. (2004) käyttivät vajaatoimintaan perustuvaa manuaalista fysioterapiaa, jossa interventio sisälsi manuaalista fysioterapiaa klinikalla ja itsemobilisaatiota osana kotiharjoitteluohjelmaa. Vammaisuuteen perustuva lähestymistapa näyttää olevan hyödyllinen CMC-nivelen toimintahäiriöiden hoidossa ja johtavan kivun nopeaan lievittymiseen ja paluuseen täyteen toimintakykyyn. Tulokset osoittavat kliinisesti merkittäviä eroja PSFS- ja NPRS-mittareissa, ja ne näkyvät alla olevassa kaaviossa.

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effects of rehabilitative interventions on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis research & therapy. 2011 Feb;13(1):R28. Saatavissa:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (viimeisin haku 18.3.2020)
2. 2.0 2.1 2.2 Kaufmann RA, Logters TT, Verbruggen G, Windolf J, Goitz RJ. Distal Interphalangeal -nivelen nivelrikko. Journal of Hand Surgery. 2010; 35A: 2117-2125.
3. 3.0 3.1 3.2 Goodman CC, Fuller KS. Patologia: vaikutukset fysioterapeutille. Kolmas painos. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.
4. Kalichman L, Hernández-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 39:465-476. Annals of Rheumatic Diseases. 2009; 68:8-17.
5. 6.0 6.1 Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drape JL. Kuvantamisen rooli selkärangan, käden ja ranteen nivelrikossa. 2009; 605-649.
6. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Oireisen käden nivelrikon esiintyvyys ja sen vaikutus toimintakykyyn ikääntyneillä: The Framingham Study. American journal of epidemiology. 2002 Dec 1;156(11):1021-7. Saatavissa:https://academic.oup.com/aje/article/156/11/1021/80530 (viimeisin haku 18.3.2020)
7. Goldring SR. Luun rooli nivelrikon patogeneesissä. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2008; 34: 561-571.
8. Altman, RD. Taudin luokittelu: nivelrikko. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1991; 20(6): 40-47.
9. 10.0 10.1 Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351.
10. Talwalkar SC, Hayton MJ, Stanley JK. Ranteen nivelrikko. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97: 305-309.
11. Walker MJ. Manual Physical Therapy Examination and Intervention of a Patient with Radial Wrist Pain: A Case Report. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.