Perianaalinen okasolusyöpä in situ (SCCIS) on ihon sisäinen epidermaalinen kasvain, jonka etiologiaan on liitetty ihmisen papilloomavirus.1 Se voi esiintyä koholla olevana, hilseilevänä, eryteemaattisena, halkeilevana, haavaantuneena tai pigmentoituneena leesiona; perianaalinen SCCIS on kuitenkin usein subkliininen, ja siksi se vaatii suurta epäilyä henkilöillä, joilla on riskitekijöitä (esim. aiemmin todettu genitaalinen tai perianaalinen humaanin papilloomaviruksen aiheuttama infektio, muita sukupuoliteitse tarttuvia tauteja tai kohdunkaulan dysplasia).2 Vaikka perianaalinen SCCIS on suhteellisen harvinainen, sen uskotaan yleistyvän, ja sillä on mahdollisuus kehittyä invasiiviseksi levyepiteelikarsinoomaksi.1,3,3 Tämän kasvaimen harvinaisuus ja sen epävarma luonnollinen taudinkuva ovat tehneet lopullisen, näyttöön perustuvan hoitostrategian kehittämisen vaikeaksi ja kiistanalaiseksi.1,4,5 Esittelemme tapauksen 61-vuotiaasta naisesta, jolla oli perianaalinen SCCIS ja jota hoidettiin uudenlaisella yhdistelmällä, joka koostui 5-amino-olevuliinihappoon perustuvasta fotodynaamisesta hoidosta (ALA-PDT) ja 5-prosenttisesta paikallisesti käytettäväksi tarkoitetusta 5-prosenttisesta imikimodivoiteesta kahden epäonnistuneen kirurgisen poistoleikkauksen jälkeen. Käyttämällä tätä hoito-ohjelmaa kasvain hävisi kokonaan ilman merkkejä uusiutumisesta kahden vuoden seurannassa.
Tapausraportti
61-vuotias nainen ohjattiin ihotautipoliklinikallemme perianaalialueen pysyvän SCCIS:n hoitoon. Kolorektaalikirurgi teki kaksi epäonnistunutta kasvaimen poistoa 6 kuukautta ja 1 kuukausi ennen esittelyä. Toisen poistoleikkauksen biopsiatulokset osoittivat persistoivaa perianaalista SCCIS:ää, jonka marginaalit olivat positiiviset (kuva 1). Potilas ohjattiin klinikkaamme keskustelemaan Mohsin mikrografiakirurgiasta ja ei-kirurgisista hoitovaihtoehdoista. Potilaan sairaushistoriassa oli huomionarvoista poikkeava Papanicolaou-koe 10 vuotta aiemmin, joka johti kohdunkaulan kylmähoitoon.
Kuva 1. Potilaan sairaushistoria. Suurentuneet ja epätyypilliset keratinosyytit, joissa on koilosytoosia, jotka ulottuvat akantoottisen epiteelin koko paksuuteen (H&E, alkuperäinen suurennos ×100). Valokuvan on suonut Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Kuvio 2. Aivokudos. 2 × 1 cm:n kokoinen erytemaattinen hilseilevä laikku oikeassa peräaukon reunassa (A). Eryteeman ja hilseilyn kliininen paraneminen saavutettiin imikimodi- ja 5-aminolevuliinihappopohjaisella fotodynaamisella hoidolla (B).
Fyysisessä tutkimuksessa paljastui 2 × 1 cm:n kokoinen vaaleanpunainen arpi, jossa oli perifeeristä hilseilyä oikeassa peräaukon reunassa (kuva 2A). Potilaan kanssa keskusteltuihin mahdollisiin hoitomuotoihin kuuluivat Mohs-leikkaus, ablatiivinen laserhoito ja ei-kirurginen hoito ALA-PDT:llä yhdessä paikallisen 5-prosenttisen imikimodivoiteen kanssa. Välttääksemme invasiivisia lisähoitoja päätimme antaa 3 viikon kuurin 5-prosenttista paikallista imikimodivoidetta, jota levitettiin 3 kertaa viikossa koko kyseiselle alueelle, ja sen jälkeen 1 viikkoa myöhemmin ALA-PDT-hoitoa. Inkubaatioaika oli 6 tuntia. Kun tätä hoitokuuria oli käytetty 4 kertaa, eryteema ja hilseily hävisivät (kuva 2B). Potilas ei havainnut imikimodiin liittyviä merkittäviä sivuvaikutuksia, mutta raportoi kivun lievittyneen asteittain kutakin ALA-PDT-hoitoa seuraavalla viikolla, ja pahinta kipua esiintyi ensimmäisten 48 tunnin aikana hoidon jälkeen. Kolmessa hoidon jälkeisessä tähystysbiopsiassa ei havaittu merkkejä perianaalisen SCCIS:n jäännöksestä. Kaksi vuotta negatiivisten biopsioiden jälkeen jatkuvat fyysiset tutkimukset eivät osoittaneet merkkejä kliinisen taudin uusiutumisesta. Dermatologian ja gynekologian osastojen lääkärit seuraavat häntä tiiviisti.
Kommentti
Laajamittaista kirurgista poistoa suositellaan tällä hetkellä perianaalisen SCCIS:n ensilinjan hoidoksi.1,3,4 Valitettavasti kirurgiseen poistoon on liittynyt vaikeuksia taudista vapaiden marginaalien saavuttamisessa, jopa 31 %:n uusiutumislukuja ja huomattavaa sairastuvuutta.1,4 Tämän kasvaimen hoidossa on tutkittu muitakin ei-kirurgisia hoitomuotoja, kuten sädehoitoa, imikimodia, laserablaatiota ja ALA-PDT:tä, joilla voidaan samanaikaisesti vähentää uusiutumisprosenttia ja minimoida hoitoalueen rakenteelliset ja toiminnalliset vauriot.1,3,4,5
Erityisesti imikimodi ja ALA-PDT ovat osoittautuneet lupaaviksi monoterapioina perianaalisen SCCIS:n hoidossa, ja useissa tapausraporteissa on kuvattu täydellistä paranemista, pientä uusiutumisprosenttia ja ympäröivän kudoksen rakenteen ja toiminnan säilymistä hoidon jälkeen.1,3,4 Kuitenkin perianaalisen SCCIS:n uusiutumista tiedetään edelleen esiintyvän joko ALA-PDT:llä tai imikimodilla toteutetun monoterapian jälkeen.5,6
Toisin kuin ei-invasiivisista monoterapioista, kirjallisuudessa ei ole juurikaan raportteja perianaalisen SCCIS:n hoitoon käytetyistä ei-invasiivisista yhdistelmähoidoista. Meidän tapauksemme edustaa imikimodin ja ALA-PDT:n yhdistelmän onnistunutta käyttöä perianaalisen SCCIS:n pysyvän hoidon yhteydessä.
Johtopäätös
Vaikka lisätutkimukset ovat tarpeen, tapauksessamme esitetty hoitomenestys viittaa siihen, että imikimodia ja ALA-PDT:tä sisältävä ei-invasiivinen yhdistelmähoito voi edustaa varteenotettavaa vaihtoehtoa perianaalisen SCCIS:n hoidossa sekä kirurgiselle poistoleikkaukselle että ei-invasiivisille monoterapioille.
Kiitokset – Kirjoittajat haluavat kiittää Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, tämän tapauksen patologisten diojen tarkistamisesta.