Función de la radioterapia
Las técnicas de radioterapia incluyen la instilación intraperitoneal de fosfato de cromo radiactivo y la radiación de haz externo al abdomen y la pelvis. Las pacientes con carcinoma epitelial de ovario seleccionadas para recibir irradiación postoperatoria deben recibir tratamiento de todo el abdomen más radiación adicional a la pelvis. Este amplio plan de tratamiento se basa en un análisis de las recidivas postirradiación de la enfermedad en estadio I y estadio II, que demostró que la mayoría de las recidivas estaban fuera de la pelvis. La pelvis no está tapada y las células malignas se desprenden del tumor ovárico primario y circulan por toda la cavidad abdominal. También es posible la diseminación linfática.
Se han utilizado dos técnicas diferentes de tratamiento con radiación para la irradiación abdominal. Pueden emplearse grandes portales, y puede administrarse una dosis de 2500-3000 cGy durante 4-5 semanas a todo el abdomen. Los riñones y posiblemente el lóbulo derecho del hígado se protegen para limitar la dosis a 2000-2500 cGy. Las náuseas y los vómitos pueden estar asociados a este procedimiento, y la terapia se interrumpe con frecuencia. Históricamente, en algunos centros, la irradiación abdominal se realizaba mediante la llamada técnica de la tira móvil. Tanto la técnica de abdomen completo como la de tira móvil suelen terminar con un refuerzo pélvico de aproximadamente 2000-3000 cGy.
A medida que se han ido conociendo mejor los efectos de los agentes quimioterapéuticos en el cáncer de ovario, el papel de la radioterapia en esta enfermedad ha disminuido notablemente su importancia. El patrón de propagación del cáncer de ovario y el lecho tisular normal implicado en el tratamiento de esta neoplasia dificultan la eficacia de la radioterapia. En el cuadro 11-19 se enumeran algunos problemas especiales. Cuando la enfermedad residual después de la laparotomía es voluminosa, la radioterapia es particularmente ineficaz. Todo el abdomen debe ser considerado en riesgo, y por lo tanto el volumen que debe ser irradiado es grande, lo que resulta en múltiples limitaciones para el radioterapeuta. Las restricciones de dosis se enumeran en la Tabla 11-20.
El GOG probó la viabilidad de utilizar la radioterapia junto con la quimioterapia. Un estudio prospectivo aleatorio que utilizó cuatro brazos y evaluó la radioterapia sola, la radioterapia antes de la quimioterapia (melfalán), la quimioterapia sola y la quimioterapia antes de la radioterapia no observó diferencias significativas en ninguno de los cuatro brazos.
Dembo y asociados informaron de un ensayo prospectivo aleatorio estratificado en el que participaron 231 pacientes con carcinoma de ovario en estadio I, estadio II y estadio III asintomático que recibieron radioterapia con o sin clorambucil. Se administró clorambucil, 6 mg diarios, durante 2 años, y las pacientes que recibieron irradiación abdominal y pélvica recibieron 2250 cGy en 10 fracciones en el portal pélvico, seguidos inmediatamente por 2250 cGy de cobalto administrados en 10 fracciones en una tira pélvica abdominal descendente. Para los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II, se utilizó la irradiación pélvica sola con una dosis de 4500 cGy. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que, en el caso de las pacientes con enfermedad en estadio Ib, estadio II o estadio III asintomático, una operación pélvica inicial incompleta se correlacionaba con una mala supervivencia. Para los pacientes en los que se completó la operación, la irradiación abdominal y pélvica fue superior a la irradiación pélvica sola o a la irradiación pélvica seguida de clorambucil, con respecto a la supervivencia a largo plazo y al control de la enfermedad abdominal. La eficacia de la irradiación abdominal y pélvica fue independiente del estadio o de las características histológicas. El valor de la irradiación abdominal y pélvica se observó de forma más llamativa en los pacientes sin tumor residual visible. Estos investigadores también concluyeron que la irradiación pélvica por sí sola constituía un tratamiento postoperatorio inadecuado e inapropiado para las pacientes con enfermedad en estadio Ib o estadio II. La irradiación abdominal y pélvica, que abarcaba ambas cúpulas del diafragma sin blindaje hepático, redujo significativamente el fracaso del tumor fuera de la pelvis y mejoró la supervivencia. Sin embargo, la quimioterapia adyuvante con clorambucil diario tras la irradiación pélvica fue ineficaz en el tratamiento de estos pacientes. Los autores también concluyeron que, a la hora de seleccionar el tratamiento postoperatorio, la presencia de pequeñas cantidades de enfermedad en la parte superior del abdomen no debería dar lugar a la selección de la quimioterapia en lugar de la radioterapia. Parecían convencidos de que la radioterapia es eficaz, incluso cuando existen pequeñas cantidades de enfermedad en la parte superior del abdomen. Estos estudios de Dembo y asociados informaron de buenas tasas de supervivencia a 5 años, como el 58% para los pacientes en estadio II y el 43% para los pacientes en estadio III. Además, Martínez y colaboradores informaron de una tasa de supervivencia a 5 años del 54% en 42 pacientes con enfermedad en estadio II y estadio III. Se necesitan más estudios para corroborar estos hallazgos antes de que se justifique un renovado entusiasmo por la radioterapia en los cánceres epiteliales de ovario en estadio III y IV.
El papel de la radioterapia en la enfermedad localizada también necesita discusión. Un estudio prospectivo aleatorio sobre el cáncer epitelial de ovario en estadio I realizado por el GOG tuvo los siguientes resultados. Las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente entre tres brazos: ningún tratamiento adicional, melfalán (Alkeran) e irradiación pélvica. Las pacientes que recibieron melfalán obtuvieron los mejores resultados, y no se observó ningún beneficio apreciable del uso de la irradiación pélvica. Por otra parte, el papel de la irradiación pélvica en el cáncer de ovario en estadio II aún está por definir. Históricamente, algunas instituciones utilizaban la irradiación pélvica junto con la quimioterapia sistémica como tratamiento habitual de la enfermedad en estadio II. Los estudios retrospectivos sugieren que la irradiación pélvica mejora la supervivencia por encima del uso de la cirugía sola (Tabla 11-21). La eficacia de la irradiación pélvica, comparada con la quimioterapia, en la enfermedad en estadio II aún no se ha probado en un estudio prospectivo aleatorio. El estudio del GOG, publicado por Young y sus colaboradores, comparó la quimioterapia con el 32P coloidal intraperitoneal. En nuestra opinión, la designación de cáncer de ovario epitelial en estadio II obliga a considerar todo el abdomen como zona de riesgo. Por lo tanto, si se prescribe la radioterapia postoperatoria, parece apropiado que se utilice una técnica en la que se trate de forma óptima todo el abdomen y la pelvis. No existen datos de fase III que comparen la quimioterapia con platino con la radioterapia en pacientes de riesgo bajo e intermedio con cáncer de ovario epitelial. Las limitaciones de la comparación de los resultados de la radioterapia y la quimioterapia a partir de estudios retrospectivos son muchas. En muchos casos, los estudios de radioterapia son más antiguos y los procedimientos de estadificación no se hicieron con la misma precisión. Los estudios prospectivos han fracasado debido a la escasa participación. Los dos métodos de tratamiento son tan diferentes que el sesgo del investigador suele impedir una participación razonable de los pacientes. Las técnicas de radioterapia han avanzado, reduciendo la toxicidad. Esto, combinado con mejores datos para la selección de pacientes, constituye un argumento a favor de otro intento de ensayo de fase III de esta modalidad en el carcinoma de ovario.
La radioterapia como tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de ovario persistente o recurrente por quimioterapia tiene sus defensores. Como se ha señalado anteriormente, la radioterapia como parte de la terapia inicial se ha abandonado en favor de la quimioterapia. El impulso para renovar el interés en la radioterapia de segunda línea es que la quimioterapia de segunda línea en general no ha tenido éxito. Cmelak y Kapp informaron de su experiencia con 41 pacientes que no respondieron a la quimioterapia. Todos fueron tratados con irradiación de todo el abdomen, normalmente con un refuerzo pélvico. La supervivencia actuarial específica de la enfermedad a los 5 años fue del 40% y del 50% en las pacientes refractarias al platino. Si el tumor residual era <1,5 cm, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años era del 53%, pero era del 0% en las pacientes con enfermedad residual >1,5 cm. Casi un tercio de los pacientes no completaron el ciclo planificado de irradiación de todo el abdomen debido a la toxicidad. Tres pacientes requirieron cirugía para corregir problemas del tracto gastrointestinal. Sedlacek y sus colegas describieron a 27 pacientes tratados con irradiación de todo el abdomen, todos ellos tras una quimioterapia basada en platino. Todos los pacientes completaron el tratamiento previsto. La tasa de supervivencia a los 5 años fue del 15%. Los pacientes con enfermedad microscópica sobrevivieron una media de 63 meses, pero si la enfermedad era >2 cm, la supervivencia media fue de 9 meses. Cuatro pacientes requirieron cirugía para corregir problemas gastrointestinales.
Es posible que la irradiación de todo el abdomen tenga un papel en los pacientes después de la quimioterapia si el tumor residual es pequeño. Sedlacek, en una revisión de la literatura, observó que había 47 de 130 (36%) supervivientes a largo plazo si sólo había enfermedad microscópica en el momento de la irradiación de todo el abdomen, pero sólo 15 de 218 (6,8%) si había enfermedad macroscópica.