Évaluation d’un nouveau test rapide d’antigène dans les selles pour le diagnostic de l’infection à Helicobacter pylori chez les patients adultes

Helicobacter pylori est bien reconnu comme une cause majeure de maladies gastro-intestinales (10, 11). Les patients ayant suivi avec succès un traitement d’éradication montrent des preuves de cette relation de cause à effet ; les gastrites et les ulcères sont souvent guéris, et le risque de récidive est fortement réduit (4). Par conséquent, une détection fiable de l’infection par H. pylori est d’une importance majeure. Ces dernières années, l’intérêt s’est porté sur des méthodes non invasives, notamment la détection de l’agent pathogène dans les selles. Le test de l’antigène fécal d’H. pylori constitue une alternative simple au test respiratoire à l’urée et convient au diagnostic et au suivi de l’infection (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). Si la valeur des tests immuno-enzymatiques (EIA) utilisant des anticorps polyclonaux ou monoclonaux est bien documentée, les données sporadiques existantes pour le premier test rapide développé et disponible dans le commerce (ImmunoCard STAT ! HpSA) ont montré d’énormes différences entre les études (1, 7, 8, 14, 17), et sa fiabilité est signalée comme étant quelque peu inférieure à celle de l’EIA monoclonal d’antigène fécal (2, 9).

Le test rapide Hp StAR (DakoCytomation Ltd, Royaume-Uni) est un test qualitatif immunochromatographique sur membrane nouvellement développé, utilisant des anticorps monoclonaux et une technologie d’amplification pour la détection directe des antigènes de H. pylori dans les selles humaines. Le test comporte deux lignes de capture, l’une recouverte d’un réactif de capture amplifié spécifique de H. pylori (ligne de test) et l’autre d’un réactif de capture témoin (ligne témoin). Une étude récente a rapporté une bonne performance avec des patients post-traitement (14). Aucune donnée n’est disponible sur sa fiabilité en tant que test de dépistage pour le diagnostic primaire. De plus, les résultats des tests d’antigènes dans les selles peuvent varier en fonction des lieux géographiques (3, 9, 12). L’objectif de cet essai était d’évaluer la performance de ce nouveau test auprès d’un groupe d’adultes dyspeptiques de notre région, en comparaison avec un statut H. pylori bien défini établi par des méthodes de diagnostic invasives. Pour déterminer les sources d’hétérogénéité pouvant avoir une influence sur l’applicabilité, le test a été évalué en fonction des manifestations cliniques et de l’âge et du sexe des patients.

(Les résultats de cette étude ont été présentés en partie au 17e Congrès européen de microbiologie clinique et des maladies infectieuses, Munich, Allemagne, 2007.)

Un total de 72 patients consécutifs (37 femmes et 35 hommes) (âge moyen, 58,4 ± 12 ans ; fourchette, 24 à 88 ans) qui ont été adressés au département de chirurgie de l’hôpital universitaire de Kiel et à un cabinet privé de gastroentérologie ont été inscrits à l’étude entre 2002 et 2003. Tous les patients qui présentaient des symptômes gastro-intestinaux, qui n’avaient pas été traités par des antibiotiques ou des antiacides dans le passé (avant 4 à 5 semaines) et qui avaient donné leur consentement éclairé pour un échantillon supplémentaire de selles pour le dosage de l’antigène H. pylori ont pu être inclus. Au cours de l’endoscopie, de multiples biopsies gastriques ont été réalisées sur chaque adulte. Deux biopsies de l’antre ou de l’antre et du corpus ont été placées directement dans une gélose au sang Columbia et envoyées au laboratoire pour une culture bactérienne, et deux biopsies ont été envoyées pour un test rapide à l’uréase (Astra GmbH, Allemagne) ou un examen histologique (hématoxyline-éosine et coloration de Giemsa modifiée). Un patient a été classé comme positif à H. pylori si au moins un des tests invasifs était positif.

On a demandé aux patients d’envoyer un échantillon de selles par courrier avant de commencer tout traitement. A leur arrivée au laboratoire, les échantillons ont été aliquotés et conservés à -20°C jusqu’à leur analyse. Le test rapide Hp StAR a été réalisé conformément aux instructions du fabricant. Un échantillon était considéré comme positif lorsqu’une ligne rose violacée (ligne de test) apparaissait en plus de la ligne de contrôle et était considéré comme négatif lorsque seule la ligne de contrôle apparaissait. Les résultats ont été lus une fois dans les 5 minutes qui ont suivi la période d’incubation de 15 minutes (conformément aux recommandations du fabricant) et plus tard après 30 et 60 minutes en raison des nombreux résultats non valides (absence des deux lignes ou apparition de la seule ligne de test) après 15 à 20 minutes. Deux opérateurs ont effectué des déterminations visuelles indépendantes de tous les tests, qui ont été réalisés sur des échantillons de selles cryptés.

Selon les tests basés sur la biopsie, 28 patients (38,9 %) étaient infectés par H. pylori et 44 (61,1 %) n’étaient pas infectés ; cela correspond aux taux de prévalence dans les pays industrialisés (<40 %) (10). Les patients âgés (≥65 ans) présentaient une fréquence plus élevée d’infection par H. pylori (46,7 %), similaire à celle des études précédentes (45,9 %) (6), suivis par les patients âgés de 45 à 64 ans (35,7 %) et ≤45 ans (31,3 %). Comme prévu, les patients infectés présentaient une fréquence significativement plus élevée de maladies gastro-intestinales que les patients non infectés (64,3 % contre 29,5 % ) (P = 0,008) (données non présentées). H. pylori a été détecté chez 24,4 % des patients dyspeptiques sans lésions muqueuses ; dans les pays développés, généralement 25 % des patients dyspeptiques sont infectés (12).

Nos résultats ont montré que la performance de ce nouveau test rapide dépendait du temps de lecture, avec des sensibilités (76,9 % et 78,6 %) et des valeurs prédictives négatives (VPN) (85,0 % et 85,4 %) plus élevées pour des temps de lecture de 30 et 60 min et les plus faibles (59,1 % et 75,0 %) à 20 min. Cependant, une lecture à 20 min présentait une spécificité plus élevée (93,1%) que les lectures ultérieures à 30 et 60 min (82,9% et 79,5%). Les tests basés sur la biopsie et le test rapide Hp StAR étaient concordants dans 78,4 %, 80,6 % et 79,2 % des cas après une lecture finale des résultats du test à 20, 30 et 60 min, respectivement. Une lecture à 20 min a conduit à une occurrence significativement plus élevée de résultats invalides parmi les échantillons de selles par rapport à une lecture à 30 min (29,2% contre 6,9% ; P = 0,001). Le test a correctement détecté les résultats non valides dans 3 cas sur 4 (75 %) et dans 8 cas sur 12 (66,7 %) pour les échantillons H. pylori-positifs et -négatifs, respectivement, avec une lecture à 30 minutes. Lorsque les 21 échantillons fécaux qui étaient indéterminés à 20 min ont été interprétés à 30 et 60 min, la sensibilité est passée à 62 et 64% mais la spécificité a diminué à 85 et 86%, respectivement. Une interprétation ultérieure (60 min) des résultats invalides à 30 min a amélioré la fiabilité du test, donnant des résultats corrects dans les cinq cas ; la sensibilité est passée de 76,9 % à 78,6 %, avec une spécificité et une valeur prédictive positive (VPP) de 84 % et 76 %, respectivement (données non présentées). Des études récentes sur 97 patients post-traitement, utilisant le même test mais excluant les échantillons avec des traces de test très faibles, ont rapporté une sensibilité (73%) et une VPP (73 à 80%) plus faibles mais une spécificité (96 à 98%) plus élevée (14) que pour nos résultats à une lecture finale de 20 min. Cependant, si l’on prend en compte les échantillons dont les lignes de trace sont très faibles, comme le recommande le fabricant et comme notre interprétation, la VPP d’un test positif pour prédire une infection persistante a diminué à 53 % dans l’étude de Quesada et al. (14). Néanmoins, en raison des différents groupes étudiés (c’est-à-dire les patients avant et après le traitement), une comparaison directe entre les deux études est impossible. Des résultats hétérogènes ont été rapportés concernant les performances du test rapide ImmunoCard STAT ! HpSA en prétraitement et en post-traitement (1, 7, 9). Cette différence pourrait également être due au pourcentage plus élevé d’hommes (70 %) que de femmes (30 %) dans notre enquête (49 % et 51 %, respectivement). Nous avons constaté que le nouveau test était plus efficace chez les hommes (tableau 1). Par ailleurs, le temps de lecture finale des résultats du test, qui est d’une grande importance comme l’ont montré nos résultats, n’est pas mentionné ou discuté dans l’étude de Quesada et al. (14). Une lecture finale de 15 ± 5 min est, en dehors de la spécificité élevée, déconseillée non seulement à cause d’une occurrence significativement plus élevée de résultats invalides mais aussi à cause de la sensibilité inacceptablement basse. Cela suggère que ce test doit être amélioré pour fournir des résultats suffisamment interprétables et précis dans un délai de 15 à 20 minutes. Par conséquent, nous suggérons la stratégie suivante pour ce nouveau test destiné aux patients dyspeptiques non traités : (i) une première interprétation des résultats du test après 15 à 20 min, (ii) un temps d’incubation plus long (30 min) lorsque des résultats négatifs apparaissent dans les 20 min, et (iii) une interprétation possible à une lecture finale de 60 min pour le très faible pourcentage de résultats indéterminés à 30 min. Avec cette procédure, le test atteint la sensibilité la plus élevée (∼80%) tout en conservant une bonne spécificité (84%). Pour la validation du test, un temps de lecture final de 30 min est pris en considération.

Chez tous les patients testés, ce nouveau test a atteint une sensibilité acceptable de 77%, et la spécificité et la précision étaient supérieures à 80% chez les patients ambulatoires dyspeptiques de notre région. Ces résultats suggèrent que ce test est fiable pour le dépistage du diagnostic de l’infection par H. pylori dans les soins primaires. Il est facile à réaliser et, avec un temps de lecture pouvant aller jusqu’à 20 min, voire 30 min au maximum, il répond toujours au critère de « rapidité ». Une stratégie de test et de traitement est l’option privilégiée pour les patients atteints de dyspepsie se présentant aux médecins de soins primaires (11, 12).

Le tableau 2 montre l’efficacité du test de l’antigène des selles, sous-classé en fonction du diagnostic endoscopique. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients souffrant d’ulcères duodénaux (DU), suivis par les patients souffrant de gastrite. Le test a détecté les cinq patients atteints d’ulcères duodénaux positifs pour H. pylori, mais seulement 70 % des patients atteints de gastrite ; cela pourrait être dû à la plus grande densité de H. pylori dans l’antre des patients atteints d’ulcères duodénaux (19), ce qui pourrait entraîner une plus grande densité d’excrétion de H. pylori dans les selles chez les patients atteints d’ulcères. Le test a donné des résultats négatifs chez deux patients âgés (82 et 84 ans) porteurs de H. pylori et présentant un ulcère gastrique. Chez les patients ne présentant aucune anomalie endoscopique, un pourcentage élevé (50 %) de résultats faussement positifs a été constaté.

Les résultats après correction pour le sexe et l’âge ont montré une forte performance en fonction du sexe et de l’âge de ce nouveau test d’antigène dans les selles, avec une efficacité plus élevée chez les hommes (P = 0,110) et les adultes plus jeunes (≤45 ans) (P = 0,274) (indépendamment du sexe) (tableau 1). Un test non invasif (test respiratoire à l’urée ou test antigénique dans les selles) visant à déterminer la colonisation par H. pylori est recommandé avant tout traitement chez les patients adultes de moins de 45 ans présentant une dyspepsie persistante (11). Une efficacité moindre du test, avec une sensibilité, une spécificité et une précision de 60 %, 80 % et 72 %, respectivement, a été constatée avec des échantillons provenant de patients âgés de plus de 64 ans (indépendamment du sexe). Les données correspondantes pour les groupes d’âge entre 46 et 64 ans et entre 24 et 64 ans étaient respectivement de 83,3 %, 80 % et 81,5 % et de 87,5 %, 84,6 % et 85,7 %. Cependant, la performance chez les patients masculins jusqu’à 64 ans était excellente, avec une sensibilité et une spécificité de 100 % (données non présentées). Il a été suggéré que l’excrétion de l’organisme diminue avec la chronicité croissante de l’infection (5), ce qui pourrait expliquer le faible taux de détection de H. pylori dans les selles des personnes âgées. Ces résultats suggèrent que ce test peut être indiqué sans réserve pour le diagnostic de H. pylori chez les jeunes adultes et également chez les personnes âgées (jusqu’à 64 ans) présentant des plaintes gastro-duodénales supérieures non spécifiques et sans symptômes alarmants, sans qu’une endoscopie primaire soit nécessaire. Les résultats sporadiquement rapportés concernant l’influence de l’âge sur la performance des tests de selles chez les enfants et les adolescents ne sont pas uniformes (1, 8, 13, 15). Une tendance à la diminution de la sensibilité avec l’augmentation de l’âge a été observée dans notre étude. Une étude récente utilisant l’EIA à base polyclonale a rapporté une sensibilité (76 %) et une spécificité (96 %) plus élevées chez les patients âgés (≥65 ans) hospitalisés (6). Ces divergences pourraient être dues à différents groupes de patients, à différents tests antigéniques, à différents tests utilisés pour la validation (test rapide à l’uréase et test respiratoire à l’urée) et à des différences régionales (prévalence plus élevée d’H. pylori) (3, 9, 12, 13). On ne sait pas très bien si H. pylori est sécrété en permanence et en densité constante. L’incapacité à le détecter peut être le résultat de facteurs tels que le prélèvement de l’échantillon à un moment inapproprié, lorsque l’antigène est trop faible ou inexistant. On ne sait pas si les échantillons de selles faussement positifs étaient de véritables résultats faussement positifs au test de détection de l’antigène dans les selles ; cela n’a pas pu être clarifié dans cette étude. Autrement, les EIA de selles transitoirement positifs pour H. pylori sont courants. Un pourcentage non négligeable de selles positives à l’antigène, cependant, peut représenter d’autres espèces d’Helicobacter, et celles-ci peuvent créer des tests antigéniques faussement positifs (5).

Notamment, la forte différence de performance du test chez les individus de sexe féminin (tableau 1). Alors que sa performance était très bonne chez les femmes plus jeunes (≤45 ans), comparable à celle des patients masculins, sa réalisation était médiocre chez les femmes âgées (tableau 1). Il est possible que les femmes soient colonisées par des charges bactériennes plus faibles que les hommes. Des différences significatives dans la fiabilité du test entre les hommes et les femmes ont été détectées à l’âge de 46 à 64 ans (P = 0,009) et de 24 à 64 ans (P = 0,015), mais pas chez les patients âgés de plus de 64 ans (P = 0,951) ; dans ce cas, le test a eu une mauvaise performance avec les deux sexes, avec des sensibilités très faibles de 50 % et 60 %, ce qui a limité son applicabilité pour ces groupes de patients. Ces résultats doivent être confirmés par l’étude d’un grand nombre de patients dyspeptiques présentant des caractéristiques particulières. À notre connaissance, il s’agit des premiers résultats rapportés sur la performance de ce nouveau test rapide en général et en fonction de l’âge et/ou du sexe chez les patients adultes en prétraitement.

Nous concluons que ce nouveau test rapide est efficace et peut être utilisé comme une méthode alternative non invasive pour détecter l’infection par H. pylori chez les adultes. Cependant, il est nécessaire de mener d’autres études avec un plus grand nombre de patients différents pour évaluer sa précision, en particulier chez les patients âgés (>64 ans).