L’endométriose est une cause rare de gêne fonctionnelle du ou des membres inférieurs. L’endométriose infiltrant le nerf sciatique provoque souvent une sciatique cyclique. Depuis que Schlicke a rapporté le premier cas de sciatique induite par l’endométriose en 1946, plus de 70 cas ont été rapportés. La plupart de ces cas présentaient des preuves histopathologiques d’une infiltration du nerf sciatique. Cependant, le cas rapporté ici ne concernait qu’un kyste endométriosique comprimant le nerf sciatique depuis la fosse obturatrice gauche jusqu’à l’extérieur du bassin en passant par le grand foramen sciatique gauche. A notre connaissance, aucun cas similaire n’a été rapporté dans la littérature.
Les femmes présentant des symptômes de sciatique typique et/ou de dysfonctionnement unilatéral des membres inférieurs consultent généralement en premier lieu la clinique orthopédique. Cependant, lorsque les femmes se plaignent simultanément de dysménorrhée, en particulier lorsque la sciatique est également cyclique et se produit pendant les périodes menstruelles, les chirurgiens orthopédistes doivent envisager une endométriose impliquant le nerf sciatique. Dans notre cas, la douleur ressentie par la patiente était occasionnelle au tout début de la formation du kyste endométriosique. Lorsque des saignements cycliques du tissu endométrial à l’intérieur du kyste se sont produits et que le liquide s’est progressivement accumulé, le kyste est devenu de plus en plus grand, comprimant progressivement le nerf sciatique. En conséquence, la douleur est devenue de plus en plus intense, avec un intervalle sans douleur qui s’est progressivement raccourci jusqu’à devenir persistant après quelques mois. Heureusement, elle a été présentée rapidement à notre service lorsque les examens d’imagerie ont révélé un kyste passant par le grand foramen sciatique. Plus important encore, un traitement approprié a été effectué, évitant des dommages permanents au nerf sciatique gauche.
La physiopathologie de l’endométriose est encore mal comprise mais semble être multifactorielle. La théorie du « signe de poche » a été proposée et a été acceptée par certains spécialistes sur la base de la théorie rétrograde de Sampson . On pense qu’il existe un diverticule péritonéal permettant au tissu endométrial ectopique de migrer vers le nerf sciatique. Comme le côlon rectosigmoïde est situé dans le pelvis gauche, il forme une barrière naturelle qui protège les organes et les tissus pelviens gauches de l’infiltration par les cellules endométriales. Par conséquent, l’atteinte du côté droit du nerf sciatique est plus fréquemment rapportée. Cependant, dans ce cas, le kyste endométriosique était situé du côté gauche, ce qui suggère que d’autres mécanismes pathogéniques potentiels peuvent être plus importants. Un hématomètre dans l’utérus gauche a été trouvé avant la chirurgie, suggérant que des menstruations rétrogrades à travers la trompe de Fallope gauche ont pu se produire. Aucune autre lésion endométriosique n’a été trouvée dans le reste du pelvis. Par conséquent, nous pouvons exclure une propagation de la maladie par l’intermédiaire d’un approfondissement à partir de la poche de Douglas ou du péritoine pelvien. Ce cas pourrait confirmer la théorie de Halban sur les « métastases lymphatiques et vasculaires », ou la « théorie neurale » de Possover, selon laquelle l’endométriose pourrait survenir dans le rétropéritoine à partir de la dissémination lymphatique, neurale et hématogène des cellules endométriales .
Une lésion vasculaire (comme une blessure mineure ou une chirurgie) pourrait entraîner une migration hématologique de l’endométriose, en particulier chez les patientes sans autres sites d’endométriose. Le reflux du sang menstruel est l’incitation à l’endométriose. Les débris endométriaux rétrogrades pénètrent chaque mois dans les tissus et organes voisins, où ils déclenchent une réaction inflammatoire et immunologique locale. Les patientes atteintes d’endométriose du nerf sciatique souffrent généralement d’une sciatique périodique, qui commence parfois 1 à 2 jours avant ou après le premier jour des règles. La douleur est intense et présente un intervalle indolore au début. Mais, au fil du temps, elle peut être progressive et devenir finalement permanente.
Il est clair que l’endométriose affecte les femmes de manière différente en termes de type et de gravité des symptômes, d’atteinte du bassin et d’effet sur la santé et la qualité de vie. Par conséquent, le traitement doit être choisi individuellement pour chaque femme, en tenant compte d’autres facteurs tels que l’âge, la réponse aux traitements précédents, le taux de complications chirurgicales et le désir de grossesse. Dans ce cas, l’ablation complète du kyste endométriosique et le soulagement de la compression du nerf sciatique gauche étaient d’égale importance. Les gynécologues et les chirurgiens orthopédistes pensaient tous deux que l’ablation chirurgicale du kyste était nécessaire, mais le choix de l’approche chirurgicale semblait être un défi difficile à relever. La résection laparoscopique de la partie intrapelvienne du kyste et la neurolyse du nerf sciatique pouvaient être réalisées par des gynécologues bien formés et familiers avec la (neuro)anatomie pelvienne. L’approche traditionnelle pour exposer le nerf sciatique est la chirurgie ouverte transglutéale ; cependant, l’incision est longue et l’incidence des complications périopératoires est relativement élevée. Grâce à nos connaissances et à nos compétences en matière de lymphadénectomie ilio-inguinale laparoscopique extrapéritonéale, nous avons proposé une tentative audacieuse et créative basée sur la laparoscopie transglutéale pour réséquer la partie extrapelvienne du kyste le long de l’espace entre le nerf sciatique et les tissus environnants. Bien que cela ait été difficile et risqué, nous avons réussi. Aucune complication peropératoire ou postopératoire n’est survenue dans ce cas. La technique combinée de laparoscopie transabdominale et transglutéale s’est avérée réalisable. Les observations de suivi à court et à long terme de la patiente ont montré une récupération rapide de la chirurgie, une faible incidence de complications périopératoires et, surtout, un bon effet du traitement (soulagement persistant de la douleur et récupération fonctionnelle du membre inférieur).
Lorsqu’une femme se plaint d’une sciatique unilatérale inexpliquée, en particulier une femme souffrant également de dysménorrhée, l’endométriose du nerf sciatique doit être considérée comme une étiologie potentielle. Les patients sont souvent mal diagnostiqués car ils sont souvent envoyés chez un chirurgien orthopédique, un neurologue ou un neurochirurgien. Le scanner, l’IRM et l’échographie transvaginale/transrectale sont importants pour le diagnostic. L’excision complète de la lésion endométriosique et une neurolyse (ou décompression) adéquate du nerf sciatique sont extrêmement importantes. La coopération multidisciplinaire de gynécologues expérimentés possédant une formation adéquate en (neuro)chirurgie pelvienne laparoscopique et de (neuro)chirurgiens orthopédiques devrait susciter l’intérêt du milieu médical, car cette affection touche plus de patients que nous ne le pensons.