CORRECTION DE LA DÉFORMATION DE L’ARRIÈRE-PEDOIT ET DE LA CHEVILLE RHEUMATOÏDE
L’arthrodèse est l’opération prédominante utilisée pour la correction de la déformation de l’arrière-pied et de la cheville rhumatoïdes (figures 39-19 à 39-21). Le taux de complication chez les patients présentant une telle déformation est toutefois considérablement augmenté en raison des problèmes de cicatrisation de la plaie dus à la suppression immunitaire, à la dysvascularisation, à la fragilité de la peau et à l’instabilité osseuse liée à l’ostéopénie. Ces facteurs de complication potentiels doivent être pris en considération, et des efforts pour prévenir les complications de la plaie, l’infection et l’échec final, y compris l’amputation, doivent être entrepris à tout moment. C’est pourquoi, chaque fois que cela est possible, j’essaie d’utiliser une seule opération qui présente un taux de réussite élevé. C’est important, par exemple, pour les patients atteints d’arthrite talonaviculaire, car je n’utilise qu’occasionnellement une arthrodèse isolée de cette articulation pour corriger l’arthrite, même en l’absence de déformation. Même si l’arthrite est limitée à l’articulation talonaviculaire, la réalisation d’une arthrodèse articulaire isolée n’est pas avantageuse car le mouvement minimal restant dans les articulations cuboïdes sous-talienne et calcanéenne ne compense pas le potentiel d’échec consécutif à la non-union.
En ce moment, j’utilise une seule incision médiale extensible pour réaliser une double ou une triple arthrodèse, afin d’éviter une incision latérale dans un contexte de déformation grave. Certains patients présentent une déformation profonde avec une luxation talonaviculaire, une subluxation antérieure de l’astragale et une déformation en valgus rigide associée de l’arrière-pied. Chez ces patients, une incision latérale est plus susceptible d’entraîner une déhiscence de la plaie en raison de la traction exercée sur le pied latéral lors de sa correction en position neutre. Lorsque j’ai un doute sur les chances de succès d’une arthrodèse de l’arrière-pied dans le cadre d’une arthrite et d’une déformation associées de la cheville, je préfère commencer le traitement par une arthrodèse pan-talienne, comme le montre la figure 39-22. Dans le cas illustré, des vis entièrement filetées ont été utilisées car la qualité de l’os était particulièrement mauvaise, et la stabilité de la fixation était plus importante que la compression des articulations. Cette procédure est bien tolérée chez les patients présentant une déformation débilitante.
L’un des problèmes de la révision d’une arthrodèse antérieure de l’arrière-pied chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde est la déformation fixe du médio-pied et de l’avant-pied qui se produit simultanément. Si la cheville est érodée avec une déformation en valgus, alors lorsque la déformation de la cheville est corrigée, que ce soit par une arthrodèse ou une arthroplastie, l’avant-pied se met nettement en supination. Cette procédure doit donc commencer par l’arthrodèse de la cheville, et lorsque l’alignement correct est obtenu, la révision ou le réalignement de l’arrière-pied ou du médio-pied est effectué en conséquence. Dans l’exemple présenté sur la figure 39-19, une fois l’arthrodèse de la cheville réalisée, il en résulte une supination marquée de l’avant-pied qui nécessite une correction par l’articulation transversale du tarse avec une révision de l’arthrodèse précédente. En raison de l’ostéopénie associée à la polyarthrite rhumatoïde, il faut veiller à assurer une fixation adéquate de toute arthrodèse de l’arrière-pied ou de la cheville, pour laquelle l’utilisation de vis entièrement filetées peut être avantageuse. Dans la plupart des cas, l’alignement et la stabilité sont plus importants que la compression pour ces fusions, comme dans la figure 39-19. Parfois, afin d’augmenter la stabilité de la fixation, les vis doivent traverser une autre articulation, comme le montre la figure 39-20. Dans le cas illustré, une arthrodèse pan-talienne a été réalisée chez un patient présentant une ostéopénie profonde, de sorte que des vis ont été insérées dans le médio-pied pour augmenter la stabilité osseuse.
Ces principes s’appliquent également à la chirurgie de révision de l’arrière-pied chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Un point important est qu’une arthrodèse étendue de l’arrière-pied ne sera pas suffisante pour corriger la déformation fixe si un déséquilibre musculaire existe. Un bon exemple est présenté dans la figure 39-23. Dans le cas illustré, le patient avait déjà subi une arthrodèse pan-talienne sans succès. L’arrière-pied était en varus brut, avec une supination marquée du médio-pied et une élévation fixe du premier métatarsien. En raison de l’élévation fixe du premier métatarsien, l’hallux tombait en flexion, ce qui était associé à des contractures du tendon tibial antérieur, à une faiblesse du péroné long et à une contracture des courts fléchisseurs de l’hallux. Bien que l’alignement de l’arthrodèse n’était pas bon au départ, ce cas met en évidence le potentiel de récurrence de la déformation lorsque les muscles fonctionnent de manière distale par rapport au point de l’arthrodèse. Chez ce patient, une révision de l’arthrodèse pan-talienne a été effectuée en plus d’un transfert latéral du tendon tibial antérieur et d’une reconstruction de l’avant-pied (voir figure 39-23). Lorsque cela est possible, une arthrodèse tibiotalocalcanéenne est préférable à une arthrodèse pan-talienne. Le mouvement restant dans l’articulation transversale du tarse est toujours souhaitable. La correction de la déformation peut être obtenue par une arthrodèse tibiotalocalcanéenne, et il n’est pas toujours nécessaire de réaliser une arthrodèse pan-talienne (Figure 39-24). Dans certains cas, aucune arthrodèse, de quelque type que ce soit, ne peut être envisagée, si elle est contre-indiquée par la perte osseuse, la nature de la déformation, la mauvaise condition physique ou l’incapacité à respecter les restrictions postopératoires de mise en charge. Si l’attelle échoue ou n’est pas une option dans ces cas, l’insertion d’une entretoise en ciment avec des broches de Steinmann entièrement filetées peut être préférable pour gérer la déformation. Avec une fixation sûre ainsi obtenue, le patient peut immédiatement porter du poids sur le pied (Figure 39-25).
Bien que l’arthroplastie totale de la cheville ait été réalisée avec succès chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, la prudence est de mise quant à l’utilisation de cette procédure en raison d’une incidence accrue d’affaissement, de fracture et de mauvais alignement dans le cadre d’une ostéopénie (Figure 39-26). Pour les patients qui ont un bon alignement du membre et qui ont maintenu l’axe général du pied par rapport au tibia, une arthroplastie totale de la cheville est une procédure raisonnable. L’arthroplastie totale de la cheville ne doit cependant pas être réalisée en présence d’une déformation en valgus fixe de l’arrière-pied. Bien que j’aie l’habitude de réaliser la correction de l’arrière-pied et le remplacement de la cheville par étapes, je réalise maintenant la triple arthrodèse et le remplacement de la cheville simultanément. La décision d’échelonner la chirurgie chez le patient atteint de maladie rhumatoïde doit être prise judicieusement. L’arrêt répété des médicaments associé aux opérations fréquentes et échelonnées dont ont besoin les personnes atteintes de cette maladie entraîne une recrudescence de l’arthrite, une diminution de la mobilité et une augmentation de la débilité généralisée. L’ostéopénie s’aggrave également en raison des fréquentes périodes de restriction de port de poids.