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Traitement / Prise en charge

Il y a eu une variabilité concernant la prise en charge de la TVP aiguë avec phlegmasie ou gangrène associée. Les piliers du traitement sont la prévention de la propagation de la coagulation intraveineuse et de la stase supplémentaire, la réduction de l’hypertension veineuse, l’évitement du choc hypovolémique par la réanimation liquidienne, la prévention de la progression vers la gangrène fulminante et la préservation de la viabilité des tissus, ainsi que le traitement de l’affection sous-jacente.

Les mesures de soutien doivent être effectuées immédiatement et sont considérées comme étant de première intention. L’extrémité doit être élevée à un angle supérieur à 60 degrés au-dessus du niveau du cœur pour prévenir la stase veineuse et augmenter le retour veineux par les canaux restants perméables. L’absence d’élévation significative peut expliquer l’évolution vers la gangrène veineuse. L’élévation réduira également l’œdème et la compression sur le système artériel, prévenant ainsi le collapsus circulatoire et le choc hypovolémique. Historiquement, d’autres traitements de soutien, notamment les compresses chaudes, les sympatholytiques, les médicaments antivasospastiques et les stéroïdes, ont été préconisés. Cependant, ils se sont avérés peu ou pas bénéfiques et ne sont pas recommandés actuellement.

La prise en charge définitive implique une anticoagulation, une thrombolyse dirigée par cathéter, une thrombectomie ou une combinaison des trois selon la gravité de la présentation. La majorité des patients répondront au traitement par réanimation liquidienne, élévation agressive et anticoagulation. L’héparine intraveineuse non fractionnée doit être administrée immédiatement sous forme de bolus de 10 à 15 unités/kg, puis poursuivie en perfusion intraveineuse titrée jusqu’à l’obtention d’un temps de céphaline active (TCA) thérapeutique de 1,5 à 2 fois la valeur de contrôle du laboratoire. Les patients qui présentent une DPC avancée ou une gangrène veineuse ou ceux qui présentent une thrombose veineuse réfractaire sous anticoagulation peuvent être envisagés pour une thrombolyse dirigée par cathéter (CDT), une thrombectomie mécanique percutanée ou une thrombectomie chirurgicale ouverte. D’autres indications pour une intervention agressive dépendront de l’institution et des interventionnistes, mais comprennent les éléments suivants : charge thrombotique étendue, symptômes chez une personne jeune et fonctionnelle, thrombus dans la VCI, thrombus flottant, propagation de la TVP sous anticoagulation systémique ou anomalie structurelle.

Avant l’avènement de l’intervention endovasculaire, la thrombectomie chirurgicale ouverte était le traitement de choix concernant une intervention urgente. Elle est associée à des taux élevés de récidive et de complications liées aux vaisseaux, telles que la dénudation de l’endothélium, la rupture, l’hyperplasie intimale et une faible durabilité clinique. La CDT, en revanche, permet un traumatisme mécanique moindre du vaisseau et est devenue préférable à la thrombectomie chirurgicale ouverte chez les patients candidats à la lyse. En outre, elle permet une recanalisation potentielle et l’élimination du thrombus dans des veinules plus petites auxquelles la chirurgie ouverte ne peut accéder. Avec cette technique, des agents thrombolytiques sont directement perfusés dans le système veineux par un cathéter de perfusion à trous latéraux multiples, ce qui permet de dissoudre un thrombus dans les petits vaisseaux distaux et collatéraux qui ne sont pas accessibles à un cathéter d’embolectomie à ballonnet. L’héparine est perfusée simultanément à un débit sous-thérapeutique (300 à 500 UI/heure) pour prévenir la thrombose du cathéter, et un fibrinolytique est perfusé dans la zone cible pendant une période maximale de 48 heures. L’agent le plus couramment utilisé avec la CDT est l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA), et la dose habituelle est de 0,5 mg à 1 mg/heure. Le degré de gonflement, ainsi que les pouls, doivent être évalués systématiquement, et les facteurs de coagulation doivent être contrôlés par des prélèvements en série afin d’assurer une surveillance étroite compte tenu du risque accru de saignement. Une veinographie répétée est ensuite effectuée pour déterminer si la résolution du caillot est atteinte ou si un traitement d’appoint est justifié, comme une thrombectomie mécanique, ou une angioplastie par ballonnet, et la pose d’une endoprothèse dans le cas de complications structurelles (c’est-à-dire le syndrome de May-Thurnher), L’efficacité clinique de la TDC a été prouvée dans plusieurs études démontrant que les patients souffrant de TVP iliofémorale symptomatique présentaient une amélioration clinique significative avec une réduction rapide de la charge thrombotique, une restauration de la perméabilité luminale et une diminution du risque de dysfonctionnement valvulaire et de syndrome post-thrombotique. Comme tout traitement fibrinolytique, il comporte un risque de complications hémorragiques, la plus grave étant l’hémorragie intracrânienne. De plus, il est moins efficace chez les patients présentant des symptômes subaigus ou chroniques dont la durée est supérieure à 10 à 14 jours.

Les contre-indications à la thérapie de lyse comprennent :

• Contre-indications absolues

  • Hémorragie active ou diathèse hémorragique (à l’exclusion des règles)
  • Traumatisme crânio-facial fermé ou accident vasculaire cérébral dans les 3 mois

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  • Chirurgie neurologique récente
  • Coagulopathie
  • Lésion vasculaire intracrânienne ou maligne ou chirurgie spinale récente
  • Hémorragie intracrânienne antérieure

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• Contre-indications relatives

  • Chirurgie dans les 10 jours précédents
  • Hypertension sévère non contrôlée à la présentation
  • Traumatisme récent ou hémorragie gastro-intestinale ou ulcère gastroduodénal actif
  • Maladie hépatique ou rénale grave
  • Réanimation traumatique ou prolongée
  • Utilisation actuelle d’un anticoagulant avec INR > 1.7 ou PT >15s
  • Grossesse

La thrombectomie mécanique percutanée (TMP) s’est également avérée être une alternative efficace ou un traitement d’appoint à la TCD en utilisant un cathéter de thrombectomie mécanique qui aspire ou macère le thrombus. Il existe de multiples techniques dirigées par cathéter pour la thrombectomie mécanique et l’extraction manuelle du thrombus, y compris les techniques rhéolytiques, rotationnelles, d’aspiration et d’angioplastie. En comparant la PMT à la CDT, P.H. Lin et al. ont rapporté que les avantages de la PMT étaient un temps de perfusion thrombolytique moindre par rapport à la CDT seule et un risque de saignement plus faible. En outre, ils ont constaté que les séjours en unité de soins intensifs étaient significativement plus courts, que la durée d’hospitalisation était plus courte et que moins de veinogrammes étaient nécessaires.

En plus des complications hémorragiques, les patients qui subissent une TCD ou une TMP courent également un risque d’embolie pulmonaire. La lyse peut entraîner la fragmentation du caillot, et la manipulation des fils dans les veines peut déloger le thrombus. Compte tenu de cette préoccupation, il convient d’envisager la mise en place d’un filtre IVC chez certains patients présentant une charge étendue qui s’étend dans l’IVC. Récemment, un essai contrôlé randomisé FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) a démontré que le nombre d’EP symptomatiques iatrogènes était huit fois plus élevé chez les patients qui n’avaient pas reçu de filtre avant l’intervention. Cependant, la mortalité n’était pas différente chez ceux qui n’avaient pas de filtre par rapport aux sujets chez qui un filtre avait été placé.

Comme mentionné précédemment, le traitement chirurgical ouvert est effectué relativement rarement. La thrombectomie veineuse sous la forme d’une exposition ouverte suivie du passage d’un cathéter à ballonnet de Fogarty proximal et distal était historiquement pratiquée. D’autres procédures plus complexes ont également été décrites, telles que la cavotomie et la thrombectomie transabdominales, mais elles étaient également plus souvent réalisées avant l’avènement de la thérapie endovasculaire et percutanée et n’ont plus de rôle dans le traitement de la DCP et de la gangrène veineuse. Dans l’ensemble, il a été démontré qu’elles diminuent le risque d’embolie pulmonaire fatale et non fatale ; cependant, la procédure elle-même est très morbide.

Bien qu’il ne soit pas souvent rencontré chez les patients qui présentent une phlegmasie et une gangrène veineuse, le syndrome de compartiment doit toujours être envisagé. Si l’on s’interroge après le rétablissement de l’afflux artériel et de l’écoulement veineux dans le membre, il faut pratiquer une fasciotomie à quatre compartiments pour prévenir la nécrose musculaire. Si l’amputation est finalement nécessaire parce que les premiers efforts avec la fasciotomie ont échoué, il est recommandé de la retarder si possible pour donner au membre le temps de se démarquer et à l’œdème de s’améliorer.