L’endocardite infectieuse (EI) est une inflammation de la paroi endothéliale du muscle cardiaque, des valves et des grands vaisseaux. Les valves ont une propension particulièrement élevée à l’infection en raison de l’absence d’apport sanguin et de l’accès limité aux cellules immunitaires. L’EI est relativement rare chez les enfants. Son incidence annuelle est estimée à 3 à 9 cas pour 100 000 personnes dans les pays industrialisés. Les taux les plus élevés sont observés chez les patients porteurs de prothèses valvulaires, de dispositifs intracardiaques, de cardiopathies congénitales cyanosées non réparées ou ayant des antécédents d’endocardite infectieuse. Environ 50 % des cas d’endocardite infectieuse se développent chez des patients sans antécédents connus de valvulopathie. Parmi les autres facteurs de risque figurent les cardiopathies rhumatismales chroniques (qui représentent aujourd’hui <10% des cas dans les pays industrialisés), les lésions valvulaires dégénératives liées à l’âge, l’hémodialyse et les affections coexistantes telles que le diabète, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et la consommation de drogues par voie intraveineuse.
Pathogenèse
La bactériémie et la présence de lésions endothéliales sont des facteurs importants dans la pathogenèse de l’EI. La cyanose et la polyglobulie, si elles sont présentes, augmentent la viscosité du sang et accroissent encore la probabilité de développer une EI. Les matériaux étrangers tels que les prothèses valvulaires ou les shunts augmentent également de manière significative le risque de développer une EI. Il n’est pas surprenant que la coronaropathie cyanotique avec un shunt artificiel ou des valves prothétiques constitue le risque le plus élevé d’EI.
L’endocardite néonatale se produit fréquemment du côté droit du cœur et est associée à la perturbation de l’endocarde ou du tissu endothélial valvulaire par un traumatisme induit par un cathéter chez les nourrissons hospitalisés. Les nouveau-nés prématurés connaissent souvent des épisodes transitoires de bactériémie à la suite d’un traumatisme de la peau et des muqueuses, d’une aspiration endotrachéale vigoureuse, d’une hyperalimentation parentérale ou de la pose de cathéters ombilicaux ou veineux périphériques. La combinaison de l’atteinte endothéliale et de la bactériémie est critique pour l’induction de l’EI.
Pathologie
Les végétations se développent au niveau du site de l’atteinte endothéliale, qui est généralement situé du côté de la pression inférieure de la lésion c’est-à-dire. dans le ventricule droit chez les patients atteints de VSD et sur la surface auriculaire de la valve mitrale en cas d’insuffisance mitrale.
Après l’adhésion des bactéries à l’endothélium endommagé, les plaquettes et la fibrine se déposent sur les organismes, entraînant la formation d’une végétation. Les organismes piégés dans la végétation sont protégés des cellules phagocytaires et des autres mécanismes de défense de l’hôte.
Microbiologie
Les streptocoques du groupe viridans, les entérocoques et S. aureus sont responsables de la plupart des cas d’EI. Streptococcus pneumoniae, le staphylocoque à coagulase négative, les bacilles gram négatifs et les champignons peuvent également être à l’origine d’EI. Le type d’agents pathogènes dépend des facteurs suivants : i) si la valve est une valve native ou prothétique, ii) l’âge du patient et iii) la source d’infection.
Les hémocultures peuvent être négatives chez les patients qui ont déjà reçu des antibiotiques ou chez les patients qui présentent une EI causée par des micro-organismes fastidieux tels que les espèces de petronella, les espèces de brucella, Coxiella burnetii, les bactéries du groupe HACEK (espèces d’haemophilus, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae) et Tropheryma whipplei. Dans ces cas, les tests sérologiques, le dosage de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) dans le sang et les techniques microbiologiques hautement spécialisées peuvent permettre d’identifier l’agent pathogène dans jusqu’à 60 % des cas.
Présentation clinique
Une fièvre légère persistante ou récurrente est le symptôme le plus courant de l’EI. Les autres symptômes ne sont pas spécifiques et comprennent des malaises, des myalgies, des arthralgies, une anorexie, des sueurs nocturnes et des maux de tête. Une splénomégalie peut être trouvée chez 15 à 50 % des patients atteints d’EI. Un souffle nouveau ou changeant indique une atteinte valvulaire.
Les manifestations périphériques classiques de l’EI sont rarement observées de nos jours. Il s’agit des pétéchies, des hémorragies en éclats (hémorragies dans le lit des ongles), des nodules d’Osler (petits nodules sensibles sur les coussinets des doigts et des orteils), des lésions de Janeway (hémorragies indolores sur les paumes et les plantes) et des taches de Roth (hémorragies dans la rétine avec un centre blanc).
Faire le diagnostic
- Les signes et symptômes ci-dessus chez un patient avec une coronaropathie sous-jacente après une bactériémie transitoire doivent faire suspecter une EI.
- En l’absence de traitement antimicrobien préalable, des hémocultures positives sont trouvées chez >90% des patients.
- Les autres éléments de laboratoire justificatifs comprennent l’anémie, la leucocytose avec un décalage vers la gauche, le facteur rhumatoïde positif, l’hématurie et l’élévation de l’ESR/CRP.
- La découverte de végétations à l’échocardiographie est une confirmation. Cependant, l’IE étant un diagnostic clinique, une échocardiographie négative n’exclut pas l’IE et le traitement ne doit pas être retardé en cas de forte suspicion clinique d’IE. Les critères de Duke aident à poser le diagnostic d’EI.
Les critères de Duke pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse : Nécessite 2 critères majeurs + 1 mineur OU 1 majeur + 3 mineurs OU 5 mineurs pour le diagnostic
| Critères majeurs |
Critères mineurs |
|---|---|
|
Cx sanguin positif pour l’EI |
Prédispositions cardiaques ou utilisation de drogues par voie intraveineuse |
|
Micro-organisme typique pour l’EI sur 2 prises de sang distinctes.organisme pour IE à partir de 2 Cx sanguins distincts 1 |
Fièvre > 38° C |
|
Mise en évidence d’une atteinte endocardique2 |
Phénomènes vasculaires (emboles artériels, infarctus pulmonaires septiques, hémorragie conjonctivale, hémorragie intracrânienne et lésions de Janeway) |
|
Phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite, ganglions d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde) |
|
|
Cx sanguin positif mais ne répondant pas aux critères majeurs |
|
|
Les résultats échocardiographiques sont compatibles avec une EI mais ne répondent pas aux critères majeurs |
* : Streptocoques viridans, Streptococcus bovis et groupe HACEK OU Staph aureus/enterocoques en l’absence de foyer primaire et Cx sanguine positive persistante définie par 2 Cx sanguines prélevées à 12 heures d’intervalle
# : Echocardiogramme positif pour les végétations OU nouvelle régurgitation valvulaire
Management
Le management de l’EI comprend 4 à 6 semaines d’antibiotiques IV à forte dose. Le choix des antibiotiques dépend de l’organisme isolé et des résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques. Le traitement empirique initial peut être basé sur le tableau ci-dessous. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire si les végétations provoquent une obstruction, ou en cas de dysfonctionnement important d’une valve prothétique.
|
Antibiotique |
Dosage |
|---|---|
|
Valves natives ou valvules prothétiques 1 an après la chirurgie |
|
|
Ampicilline + Oxacilline + Gentamicine |
12 g/jour IV en 4-6 doses 12 g/jour IV en 4-temps6 doses 3 mg/kg/jour IV en 1 dose |
|
Voies prothétiques dans l’année qui suit l’intervention chirurgicale |
|
|
Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine |
30 mg/kg/jour par voie IV en 2 doses 3 mg/kg/jour par voie IV en 1 dose 900-1200 mg IV/PO en 2 ou 3 doses divisées |
Prophylaxie antimicrobienne : (Lignes directrices de l’AHA 2007)
La prophylaxie antimicrobienne est indiquée chez les patients subissant des interventions dentaires qui ont :
- Une valve cardiaque prothétique
- Des antécédents d’EI
- Une transplantation cardiaque avec une fonction anormale de la valve cardiaque
- Une maladie coronarienne uniquement dans les conditions suivantes :
a) Coronaropathie cyanogène non réparée, y compris celles avec shunts et conduits palliatifs,
b) Coronaropathie complètement réparée avec un matériau ou un dispositif prothétique pendant les 6 premiers mois après l’intervention
c) Coronaropathie réparée avec un défaut résiduel
Les antibiotiques ne sont PAS recommandés pour les patients qui ont des interventions impliquant les voies reproductives, urinaires ou gastro-intestinales.
Prévention de l’endocardite infectieuse. Lignes directrices 2007 de l’American Heart Association. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Caractéristiques uniques de l’endocardite infectieuse chez l’enfant. Circulation. 2002;105:2115. Déclaration scientifique de l’American Heart Association
Hoen B , Duval X . Pratique clinique. L’endocardite infectieuse. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33
.