Bien que la période d’étude se soit terminée avant ‘Bethesda 2001’, il faut souligner que le terme AGUS a été éliminé pour éviter toute confusion avec ASC-US et changé en AGC-NOS pour atypical glandular cells not otherwise specified .
Selon le système « original » de Bethesda (1989) ou la classification de Munich II modifiée par Soost (1989), nous avons défini les cellules glandulaires atypiques de signification indéterminée comme des cellules non spécifiées par le site, et présentant des atypies nucléaires qui dépassaient les changements réactifs ou réparateurs évidents, mais qui n’avaient pas de caractéristiques non équivoques d’adénocarcinome invasif . Cela signifie qu’un adénocarcinome ne peut être exclu avec certitude. Nous omettons une qualification plus détaillée, car la faible reproductibilité de cette catégorie cytologique était généralement acceptée, surtout en vue d’une origine précise . Malheureusement, malgré cette attitude d’interprétation restrictive, nous avons dû accepter que 8 patientes n’aient eu qu’un examen histologique exocervical « non représentatif » (tableau 4). Aujourd’hui notre système de classification correspondrait à l’AGC-NOS (i.e. cellules glandulaires atypiques non spécifiées autrement) comme recommandé par le TBS 2001.
L’AGC-NOS est connu comme un diagnostic cytologique peu commun et devrait représenter moins de 1% de la charge de travail d’un laboratoire . Dans l’étude actuelle (Tableau 2), nous avons trouvé 261 ‘nouveaux’ cas d’AGC-NOS diagnostiqués par cytologie cervico-vaginale dans notre population, ce qui représente un taux d’AGC de 0,05% et augmente de 0,01% en 1990 à 0,09% en 1999. D’autres laboratoires ont rapporté des taux d’AGC allant de 0,09% à 2,5%. La raison pour laquelle la prévalence de l’AGC dans notre série est considérablement plus faible que celle rapportée dans d’autres études peut être due à l’exclusion de 25 cas avec des cellules « épithéliales » atypiques au début des années 1990. Lors de la révision, ces cas avaient un corrélat histopathologique glandulaire (c’est-à-dire neuf polypes endocervicaux, quatorze polypes endométriaux, une hyperplasie glandulaire kystique et un AC endométrial). Au cours de la période d’observation (1990-1999), on a constaté une augmentation continue significative (p < 0,001) des diagnostics cytologiques d’AGC-NOS. Ceci était probablement dû à une éducation et une formation plus intensive des cytologistes dans notre institution et à une pratique cytologique plus défensive en relation avec un manque de critères cytologiques fiables. Dans notre série, la catégorie AGC-NOS n’a pas été systématiquement utilisée à la place des diagnostics sans équivoque de cellules glandulaires malignes (n = 30 cas) qui ont été rapportés séparément. Malheureusement, nous avons constaté une réticence croissante des cytologistes à prédire sans équivoque une néoplasie glandulaire. Comme le nombre de diagnostics sans équivoque de cellules glandulaires malignes a diminué de 21 cas dans la période 1990-1994 à 9 cas dans la période 1995-1999, une diminution concomitante du nombre de rapports donnant une prédiction précise de néoplasie glandulaire doit être admise. Cela peut également gonfler le taux de suivi des cancers associés à l’AGC-NOS. Lors du redépistage pour les besoins de la présente étude, 13 cas (5%) des 261 frottis avec un diagnostic AGC ont dû être reclassés comme diagnostics cytologiques malins. D’un autre côté, l’augmentation des adénocarcinomes invasifs du col de l’utérus et surtout de l’endomètre associée à la prédiction cytologique AGC-NOS peut également être attribuée à des changements dans les pratiques cliniques et cytologiques. En 1992, un programme national organisé de dépistage du cancer du sein a commencé à cibler les femmes âgées de 50 à 64 ans et a atteint un taux de participation de plus de 50 %. Il semble que l’étroite collaboration multidisciplinaire (gynécologues, radiologues, cytopathologistes) initiée par ce programme ait eu un effet secondaire de sensibilisation sur les professionnels de santé concernés ainsi que sur les femmes invitées. Il semble donc que les femmes plus âgées aient été ciblées pour des frottis PAP plus fréquemment après 1992. Peut-être cela a-t-il affecté partiellement la prédominance des lésions endométriales après l’AGC. Le fait que tous nos cliniciens aient utilisé un coton-tige pour obtenir l’échantillon endocervical peut être troublant. Il a été démontré par certains auteurs qu’il s’agit d’une technique inférieure pour obtenir un échantillon du canal cervical et l’accent est mis sur la cytobrosse dans de nombreux pays. Le pourcentage élevé d’adénocarcinomes endométriaux de stade précoce sans symptômes et notre constat que le diagnostic primaire de malignité a été posé par la cytologie dans un nombre significatif de cas dans notre population ne soutiennent pas l’opinion que l’utilisation du coton-tige est une technique obsolète. L’examen des dossiers dans notre laboratoire suggère qu’il n’y a pas de probabilité significativement accrue que la cytologie ait été effectuée chez les femmes cliniquement suspectées de néoplasie endométriale. En effet, 33 % des patientes présentant un CA endocervical et 56 % des patientes présentant un CA endométrial étaient asymptomatiques (tableau 3). Ces observations sont en contraste avec les résultats de Hare et al. qui décrivent 28,3% de patientes asymptomatiques avec un CA endocervical invasif diagnostiqué avec la technique de la cytobrosse. Tous les 15 CA endométriaux étaient symptomatiques. Jackson et al. ont rapporté une série de 34 cas asymptomatiques donnant un résultat final de néoplasie glandulaire cervicale dans 45% des cas, y compris un seul cas de maladie invasive.
Il est généralement admis que la distinction cytologique entre les proliférations squameuses et/ou glandulaires réactives, inflammatoires, irritatives et dysplasiques ou néoplasiques altérées est complexe et peut être controversée pour les cytopathologistes et les pathologistes chirurgicaux. Une étude de Raab SS et de ses collaborateurs fait état d’une variabilité inter-observateur des diagnostics par frottis de Papanicolaou de cellules glandulaires atypiques de signification indéterminée avec une sensibilité de seulement 63% et une spécificité de 58%. Nos résultats de suivi prouvés par les tissus sont résumés dans le tableau 4, et regroupent le spectre des pièges potentiels, qui avaient également été rapportés par d’autres groupes. Ainsi 31 de nos cas d’AGC étaient associés à des lésions malpighiennes endocervicales prouvées par les tissus, 28 correspondant à des lésions malpighiennes intra-épithéliales et 3 à des carcinomes malpighiens invasifs et à des lésions bénignes telles que des polypes endocervicaux et endométriaux irrités ou une hyperplasie glandulaire. 3 cas correspondaient à des modifications de la réaction d’Arias-Stella. En raison de l’absence de critères cytologiques suffisamment précis des cellules glandulaires atypiques, une variabilité inter-observateur considérable est associée à la reconnaissance des AGC. Cela peut également expliquer le pourcentage persistant de lésions dysplasiques d’origine spinocellulaire dans notre série ainsi que dans d’autres études (tableau 5). L’ancien AGUS est associé à une lésion cliniquement significative dans des proportions variables, allant de 17% à 80% des patients. Nous avons trouvé des lésions cliniquement significatives dans 56% de nos cas d’AGC-NOS (tableau 4), ce qui suggère que tous les patients avec un diagnostic d’AGC-NOS nécessitent des examens plus approfondis.
La répartition par âge des patients représentés dans la Fig. 1 a confirmé que les diagnostics AGC-NOS concernaient plus fréquemment des femmes de 36 ans et plus, ce qui indique que ce diagnostic cytologique doit être posé avec précaution chez les patientes de moins de 30 ans pour éviter un surdiagnostic et un surtraitement.
Si l’on se réfère au résumé du groupe de travail de l’IAC de 1998, il n’y a pas eu de consensus clair concernant la prise en charge des patientes jusqu’en 2001 . Par analogie avec les lignes directrices pour la prise en charge des femmes atteintes d’AGC publiées en 2001 par l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), nous recommandons aujourd’hui une évaluation complète et minutieuse . Selon Soofer et al. et Hare et al. et afin d’éviter une prise en charge inappropriée des patientes en raison d’une qualification trompeuse (origine endocervicale versus endométriale ; type de cellules squameuses ou glandulaires ; atypies cellulaires favorisant une étiologie réactive ou néoplasique), nous soutenons une approche étape par étape de chaque diagnostic AGC-NOS, comprenant un examen colposcopique, suivi d’un curetage du col et du corpus pour obtenir un diagnostic histologique sans équivoque.
La cytologie exfoliative s’est avérée être une technique efficace pour la détection des lésions squameuses précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. Ceci n’est pas vrai pour les lésions endocervicales et surtout endométriales d’origine glandulaire . Comme une sous-classification plus détaillée de la catégorie AGC peut être un facteur supplémentaire dans les divergences cytologico-histologiques, nous préférons ne pas qualifier les diagnostics AGC. Bien que le taux d’AGC rapporté ici soit l’un des plus bas décrits, notre série présente les taux les plus élevés, principalement de stade précoce, de malignité avec des lésions endométriales prédominantes, malgré l’utilisation de coton-tiges. Cependant, contrairement à certaines autres études, la plupart des lésions étaient en fait glandulaires et non squameuses.